临床病例探案：此肺炎非彼肺炎

作者丨李勇苏州市立医院呼吸科

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病史简介

39岁，女性，既往体健，因咳嗽胸闷2月入院。
患者2月余前出现咳嗽，较轻，无痰，伴胸闷，进行性加重，无发热、胸痛、咯血。
半月前曾在外院住院，入院查血常规：WBC 9.2×109/L，N 61.1%，CRP 6.7mg/L。诊断为社区获得性肺炎，予头孢呋新输液治疗2周后胸闷咳嗽略好转，复查CT前后对比发现无明显吸收（图1），遂收入我院进一步诊治。

临床病例探案：此肺炎非彼肺炎

图1 外院治疗前（A~D）与治疗后（E~H）的CT对比

能否诊断CAP？

社区获得性肺炎（CAP）的临床诊断标准可参见表1^[1]。
表1 CAP的临床诊断标准

临床病例探案：此肺炎非彼肺炎

本患者是社区起病+临床表现（咳嗽）+影像学有浸润影，主要的3条已经符合，貌似可以临床诊断为CAP，但仍需除外肺结核、肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿等，才可建立临床诊断。
本患者病情比较特殊，CAP的临床表现不太典型，是缓慢起病，以胸闷为主，咳嗽较轻，没有发热，外周血炎症指标正常，似乎更像非感染性疾病。
在初始经验性抗感染治疗失败的情况下，更应该注重鉴别诊断，完善相关检查。

初始治疗失败原因分析

CAP初始经验性抗感染治疗失败，需要考虑^[2]：（1) 诊断问题，会不会是类似于肺炎的疾病，如肺动脉栓塞等；（2) 打错病原菌，如结核、真菌等；（3) 病原菌推测正确，但用药错了，如MRSA用的是甲氧西林；（4) 有没有机械性的原因，如肿瘤引起的肺不张或肺隔离；（5) 转移性脓肿没有引流，如脓胸、脑脓肿、心内膜炎、脾脓肿、骨髓炎；（6) 药物热？

进一步诊治方案？

入院后讨论进一步诊治方案：
方案1：加强抗感染，可予头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦联合莫西沙星联合抗感染，覆盖典型与不典型病原，治疗后复查胸部CT考核疗效；
方案2：先加强抗感染，治疗方案同上，气管镜检查，力求CAP的病原学诊断，可考虑肺泡灌洗液（BALF）的mNGS检测；
方案3：遵循先无创检查后有创检查的原则，仔细分析病情、完善相关检查并仔细阅片，查找蛛丝马迹，气管镜检查暂缓，抗生素暂不急于升级。
经与患者沟通，同意选择第3个方案，先完善各项检查，查找基础病因。
查肝肾功能正常，血常规正常，CRP 8.5mg/L，尿常规正常，HIV（-），BNP正常，UCG正常。

影像学分析

影像学也比较特殊。
CT表现为双侧、外周、基底、胸膜下分布为主，表现为磨玻璃影（GGO）与网状影，伴牵拉性支扩，近胸膜出渗出有所消散（图2）。

临床病例探案：此肺炎非彼肺炎

图2 GGO伴网状影以两肺下叶基底分布为主，胸膜下有消散（蓝箭头），伴牵拉性支扩（红箭头）。
以上影像学特征要重点考虑间质性肺炎（IP），其中以特发性肺纤维化（IPF）最为常见，其对应的影像与组织病理学类型为普通型间质性肺炎（UIP）。
UIP特征性的HRCT表现为网格影（reticulation）和蜂窝影（honeycombing），伴或不伴牵拉性支扩（traction bronchiectasis），其中蜂窝影是确定UIP型的重要依据^[3]，而本患者蜂窝影不明显，所以UIP不符合。
非特异性间质性肺炎（NSIP）是间质性肺炎的第二大原因，其主要特征如下^[4]：
NSIP的典型HRCT表现：

胸膜下，基底为主
GGO，不规则网状影，牵拉性支扩
无或极少蜂窝肺
胸膜下消散（20%~50%）

NSIP的主要伴随疾病：
（1) 结缔组织病（CTD）（2) 药物毒性（3) 过敏性肺炎（HP）
本患者影像学比较符合NISP，而患者既往体健，无用药史，追问患者平时也不服用保健品，药物毒性无依据。
查阅2021年CHEST的HP诊断评估指南^[5]：
第10条：怀疑HP的患者，建议通过HRCT表现以支持诊断，但单独CT表现不能用于确诊HP。
标志：HP的HRCT表现包括：GGO伴弥漫性小叶中央性结节，吸气相马赛克灌注与空气陷闭，与三密度征（three-density sign)。
所以目前HP的影像学依据不足。
那么重点排查CTD，于是安排免疫系列检查、ANCA等检查。结果很让人失望，免疫系列除了抗核抗体（ANA） 1：100，其它（-）（表2），而ANCA（-）。
表2 免疫系列检查结果

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ANA 1:100，滴度比较低，临床也不少见，可能意义不大，此时诊断进入了死胡同，看来需要气管镜检查了。

山穷水尽疑无路，柳暗花明又一村

正在一筹莫展之时，查房偶然发现手指有异常（图3），患者指腹皮肤脱屑伴裂纹，感觉是农民或建筑工人的手。询问患者职业，诉是长年居家办公，非常轻松，问是否家务过于操劳？答基本不做家务。

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图3 患者手指脱屑伴有裂纹技工手（mechanic hands）是指在手指的掌两和侧面皮肤过多角化、裂纹及粗糙，类似于长期从事手工作业的技术工人手，故名“技工手”^[6]。
再追问患者，近2年洗澡洗东西后手指有发紫现象，这是雷诺现象（Raynaud phenomenon）！
难道是皮肌炎？但为什么免疫系列与肌酶谱，包括肌酸激酶（CK）、谷丙转氨酶（ALT）及乳酸脱氢酶（LDH）等又是正常的呢？
遂予肌炎自身抗体26项检查，结果其中有两项异常：抗PL-12抗体与抗Ro-52阳性。同时查双大腿MRI基本正常。
难道是抗合成酶综合征？

PM/DM与抗合成酶综合征

多发性肌炎（polymyositis，PM）和皮肌炎（dermatomyositis，DM）是一类免疫介导的炎症性肌病，为特发性炎症性肌病(idiopathic inflammatory myopathy，IIM)的主要分型。
临床主要表现为近端肌无力，DM还会有特征性皮疹，因系统性病变常累积肺部，20％～80％的PM/DM病例出现间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD），某些PM/DM亚型出现ILD的概率更高，甚至是先于肌炎的发生。
肌炎特异性抗体（myositis specific autoantibody，MSA)是IIM特异性的自身抗体，根据MSA将PM/DM划分亚型。
抗合成酶抗体是最常见的MSA，也是抗合成酶综合征（antisynthetase syndrome，ASS）的标记抗体，其中最常见的是抗Jo-1抗体 (PM/DM发生率为15％～30％)，其次是抗PL-7抗体、抗PL-12抗体、抗EJ抗体和抗OJ抗体。
ASS是一类以ILD、技工手、雷诺现象、多关节炎和发热为表现的综合征。若患者存在2种及以上的上述表现且抗合成酶抗体阳性即可诊断为ASS^[7]。
本患者有ILD、技工手与雷诺现象3种临床表现，并且抗PL-12抗体（+），所以可诊断为ASS。
查阅2020年日本CTD-ILD指南[8]：ASS发病女性多于男性，可儿童或成人发病，对激素治疗效果较好。
ASS相关间质性肺疾病（ASS-ILD）典型表现为慢性ILD，部分患者可为急性/亚急性表现。ASS-ILD预后总体好于IPF与其它PM/DM相关ILD。
应结合患者年龄、临床症状体征、ILD类型、呼吸症状与严重性决定ASS-ILD的治疗方案。起始可予激素+免疫抑制剂（如环磷酰胺等）治疗。

此肺炎非彼肺炎

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia）是社区获得的、由感染引起的肺部炎症；而间质性肺炎，包括非特异性间质性肺炎是自身免疫性疾病、药物毒性或其它不明的原因导致的肺部炎症，两者的病理生理、治疗与预后完全不同，前者需要抗生素治疗，而后果为非感染性，抗生素治疗无效，所以临床诊断CAP时仍需进一步排查包括间质性肺炎在内的非感染性疾病。

后续

诊断明确后停用抗生素，予甲强龙80mg/天治疗3天并减量到60mg/天，患者要求到外院风湿免疫科进一步诊治，遂予出院。
出院诊断：抗合成酶综合征、非特异性间质性肺炎（ASS-NSIP）。

总结

影像学肺渗出、肺浸润未必是感染性疾病，CAP诊断标准需要排除其它非感染性的肺渗出，包括肺水肿、间质性肺炎与肿瘤等；
结缔组织病是一种全身性疾病，可导致包括肺在内的多脏器功能受损，结缔组织病累及肺临床不少见，应予重视；
病史、查体是重要的诊断线索，不可轻视临床基本功；
要学会问题导向的学习方式，发现疑点，查找资料解决问题，不断积累经验。

参考文献

1. 中华医学会呼吸病学分会; 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版). 中华结核和呼吸杂志 2016;39:253–79. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.04.005.

2. Southwick FS. Infectious diseases: a clinical short course., Third edition. New York: McGraw-Hill Education/Medical; 2014.

3. 中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组. 特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识. 中华结核和呼吸杂志 2016;39:427–32.

4. Elicker BM, Webb WR. Fundamentals of high-resolution lung CT: common findings, common patterns, common diseases, and differential diagnosis. Philadelphia: Wolters Kluwer Health, Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

5. Fernández Pérez ER, Travis WD, Lynch DA, Brown KK, Johannson KA, Selman M, et al. Diagnosis and Evaluation of Hypersensitivity Pneumonitis: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2021;160:e97–156. doi: 10.1016/j.chest.2021.03.066.

6. 中华医学会风湿病学分会. 多发性肌炎和皮肌炎诊断及治疗指南. 中华风湿病学杂志 2010;14:828–31.

7. 刘晓阳, 戴丽, 程洋. 多发性肌炎和皮肌炎相关间质性肺疾病的临床特征分析. 北京医学 2022;44:108-113,118.

8. Kondoh Y, Makino S, Ogura T, Suda T, Tomioka H, Amano H, et al. 2020 guide for the diagnosis and treatment of interstitial lung disease associated with connective tissue disease. Respir Investig 2021;59:709–40. doi: 10.1016/j.resinv.2021.04.011.

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