作者：龚胜兰 曹义 李晓欧 王刚
单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 龚胜兰, 曹义, 李晓欧, 等. 难治性慢性咳嗽的非药物治疗 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(4) : 430-436. DOI: 10.3760/cma.j。cn112147-20220707-00576.
经全国继续医学教育委员会批准，本刊开设继教专栏，每年从第1期至第10期共刊发12篇继教文章，文后附5道单选题，读者阅读后可扫描标签二维码答题，每篇可免费获得Ⅱ类继教学分0.5分，全年最多可获5分。
摘要
难治性慢性咳嗽患者往往需要接受繁多的检查和经验性治疗，且治疗后患者症状仍易反复，常出现社会、心理问题。近年来，难治性慢性咳嗽的诊治受到了学者的广泛关注。神经调节剂可用于治疗难治性慢性咳嗽，但受到药物不良反应和有效性的限制，新型靶向药物又尚处于研发阶段。因此，非药物治疗方法逐渐受到关注，其疗效也在一些研究中得到证实。本文总结了难治性慢性咳嗽非药物治疗的相关术语描述、作用机制、组成内容、实施方法、效果评价以及未来研究方向，以期为难治性慢性咳嗽的综合诊治提供新的临床思路。慢性咳嗽是呼吸科患者就诊的常见症状之一，患病率为10%~12%，其中8.4%~26.0%为难治性慢性咳嗽（chronic refractory cough，CRC）［1, 2, 3, 4, 5］。CRC患者常年受慢性咳嗽的困扰，往往辗转于多家医院，接受多项检查，依赖各种止咳或抗炎药物，承受巨大的经济负担，日常生活受到严重影响。在治疗上，CRC的药物治疗存在超说明书使用及不良反应多，可能产生耐药性和成瘾性，缺乏标准治疗方案以及易复发等缺点，临床应用受到限制［6］。近年来，越来越多的研究开始探索CRC的非药物治疗。本文就CRC的非药物治疗手段进行整理及探讨，希望能为CRC的临床治疗提供一定的参考。
一、难治性慢性咳嗽的定义
目前，国际上使用了多种术语来描述CRC，如“难治性慢性咳嗽”“不明原因的慢性咳嗽”和“特发性咳嗽”等，这些术语有时可以互相替换，有时又存在一定的差异，这常常增加了临床诊治的难度，所以现在迫切需要统一的标准来定义这类咳嗽。美国胸科医师协会2016年的指南指出对于患有慢性咳嗽的成年患者，建议将持续时间超过8周，并且根据最佳实践指南评估后进行试验性治疗仍无法明确的咳嗽定义为不明原因的慢性咳嗽［7］。可分为3种情况：（1）无病因诊断的慢性咳嗽；（2）有诊断但难治性慢性咳嗽；（3）病因不明且难治性慢性咳嗽。而我国2021年的《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》定义CRC具有以下特征：（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽［6］。这类定义往往更多关注咳嗽的病因，而也有研究认为疾病只是咳嗽的触发因素而不是直接原因，咳嗽反射有其自身的神经调节通路，可以从咳嗽神经生理的角度来阐述慢性咳嗽［8］。2014年欧洲呼吸学会工作组提出“咳嗽高敏综合征（cough hypersensitivity syndrome，CHS）”是一种由因低水平的热刺激、机械或化学暴露而引发顽固性咳嗽的综合征，认为慢性咳嗽是由各种内部或外部刺激导致气道感觉神经元高敏引起的，而CRC是CHS的一种表型［9］。总之，针对这类慢性咳嗽，目前国际上并没有统一的术语，CRC已经越来越的被更多的文献和指南所采用，而咳嗽高敏综合征概念的提出又给CRC的诊治提供了新的思路。二、CRC的治疗
CRC的治疗方式分为药物治疗和非药物治疗。神经调节剂，如加巴喷丁或普瑞巴林，可改善CRC患者咳嗽症状，但这类药物用于治疗CRC属于超说明书使用，可导致乏力、嗜睡、头晕等神经系统的不良反应［6, 7］。此外，部分神经调节剂尚未确定标准治疗疗程，疗效也不明确，且停药后容易复发，部分还会导致患者出现耐药情况［6，10, 11］，这使其在临床应用中受到限制。止咳药物（如**、可待因）也可用于治疗CRC，但这类药物具有成瘾性，仅在其他药物治疗无效时短暂使用［6，10］。近年来，对咳嗽机制的深入研究扩大了潜在治疗靶点的范围，目前最有应用前景的是刚在日本获得批准上市的P2X3受体拮抗剂［12］。其他新型靶向药物研发不足，仍需要大量的临床试验进行验证。近年来，有研究表明非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足［13, 14, 15］。非药物干预措施正逐渐成为CRC治疗中的重要环节。（一）CRC非药物治疗的作用机制CRC的发病机制与咳嗽反射高敏性和声带矛盾运动（paradoxical vocal fold movement，PVFM）有关［16］。已有学者在CRC患者中观察到中脑活动的增强与慢性疼痛患者发生的活动相似，此外，还发现与抑制咳嗽有关的脑区激活水平降低，这说明CRC与咳嗽感觉输入的中枢放大和抑制咳嗽能力降低相关［8］。CRC患者外周和（或）中枢敏感性增高，对咳嗽诱因（辣椒素和烟雾）和非咳嗽诱因（冷空气、说话或大笑等）敏感性增加而容易引发咳嗽。CRC患者非药物治疗后咳嗽改善的机制尚不十分明确，可能与咳嗽反射敏感性降低、对咳嗽的自主控制增加、对咳嗽受体的刺激减少以及PVFM改善有关［17］。Ryan等［18］研究发现非药物治疗干预后患者的咳嗽敏感性降低，咳嗽的次数减少。这可能是因为通过喉保健减少了对咽喉部感觉神经的刺激，从而减少咳嗽冲动。咳嗽抑制技术可主动减少咳嗽的次数，从而减少咳嗽相关的气道损伤，最终降低咳嗽阈值和咳嗽敏感性。大脑皮层亦可有意识地发起咳嗽或抑制咳嗽［19, 20］。研究表明，有意识地抑制咳嗽可减少对咳嗽受体的刺激，降低刺激的强度，改变咳嗽受体的敏感性并使咳嗽反射脱敏，从而提高咳嗽阈值［14］。CRC非药物治疗通过教育和心理辅导，加强患者对自己病情的了解，增强对干预目的、反复咳嗽的不良危害以及主动抑制咳嗽必要性的认知，减少对咳嗽的关注，主动抑制咳嗽冲动，从而减少咳嗽，提高咳嗽阈值。研究发现约40%的CRC患者存在PVFM［21, 22］。PVFM又称为诱导性喉梗阻，指在吸气时声带不自主和周期性地内收，导致气流限制，出现吸气相呼吸困难和喉咙紧张的症状［23］。言语治疗已成为PVFM主要治疗手段，其中喉部放松呼吸可以放松喉部、颈部和肩部肌肉，增加腹部运动并减少上胸部运动，可改善PVFM患者呼气期间声带内收肌活动［23］。Ryan等［24］的研究中PVFM患者接受言语治疗后胸外气道高反应性和声带反常运动都得到了改善，且咳嗽反射敏感性改善程度与胸外气道高反应性具有相关性。因此，非药物治疗后PVFM改善可能是其治疗有效的潜在机制之一。（二）CRC非药物治疗的术语及内容组成CRC非药物治疗相关专业术语的描述在国外研究中尚未统一，这与不同的国家及研究中非药物治疗由不同的医务人员实施有关。在一些研究中CRC的非药物治疗是由物理治疗师实施，一些研究中是由言语治疗师实施，部分内容还需要心理学家和呼吸科医生的参与［15，25］。不同领域医务人员的着重点不同，言语治疗师更注重声音相关评估和喉保健，而呼吸科医生更注重呼吸训练。非药物治疗术语的不统一也与其发展以及研究人员对其认知不断加强有关，目前国际上常用的术语及内容见表1。不同研究的方案采用了不同的术语，具体内容和实施也存在一定差异。这限制了实施者临床工作的开展，并增加了各方案实施结果的不确定性。虽然目前CRC非药物治疗的内容大致一致，但尚无法确定最佳的方案以及治疗疗程，还需要进一步研究。CRC非药物治疗标准化的术语、方案和疗程的制定，已成为众多学者关注的焦点。
参考文献（略）
问答题（单选题）
1.下列哪项可用于客观评价咳嗽频率（）
A.莱斯特咳嗽问卷
B.咳嗽视觉模拟量表
C.莱斯特咳嗽监测仪
D.辣椒素咳嗽反射敏感性试验
2.下列关于CRC的非药物治疗说法不正确的是（）
A.我们应该告知患者通过非药物治疗，我们可以完全去除咳嗽
B.喉部保健可以减少对咽喉部的刺激从而缓解咳嗽
C.患者应学会识别咳嗽的诱因并主动避免
D.应对患者提供心理辅导，帮助患者树立信心
3.难治性慢性咳嗽也常用其他术语描述除了（）
A.不明原因的慢性咳嗽
B.亚急性咳嗽
C.特发性咳嗽
D.咳嗽高敏综合征
4.非药物治疗后CRC患者咳嗽好转不与（）有关
A.咳嗽反射敏感性降低
B.对咳嗽的自主控制增加
C.对咳嗽受体的刺激增加
D.PVFM改善
5.下列关于CRC非药物治疗说法错误的是（）
A.干预应至少进行3~4次
B.在不同的研究中，方案的具体内容可能不同，无法制定统一的非药物治疗方案
C.非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足
D.非药物治疗后不再复发
继续医学教育难治性慢性咳嗽的非药物治疗的相关内容
「陪伴胜过药物」，孤独症儿童的关键之道
孤独症，陪伴，社交技能，日常生活技能，家长，社会支持陪伴胜过药物：孤独症儿童的关键之道孤独症是一种影响社交互动和沟通能力的神经发育障碍，通常在儿童期被诊断出来。目前，虽然已经有很多药物和治疗方法可供选择，但是，陪伴却是孤独症儿童最重要的治疗方式之一。
陪伴可以帮助孤独症儿童发展社交技能孤独症儿童通常很难与其他人建立联系，他们可能会感到焦虑和不安。陪伴可以帮助他们建立安全感，从而缓解焦虑，从而更容易和别人建立联系。通过陪伴，孤独症儿童可以学习如何与人交往、如何表达自己的想法和情感。
陪伴可以帮助孤独症儿童建立日常生活技能孤独症儿童在日常生活中可能会面临许多困难。通过陪伴，他们可以学会如何自理、如何处理情绪、如何解决问题等日常生活技能。这些都是他们必须掌握的技能，有了这些技能，他们可以更好地适应社会。
药疹的症状 药物过敏是什么症状？
药物过敏是什么症状？
药物过敏患者出现皮肤的感觉异常、瘙痒，出现红色的斑疹、丘疹以及风团样疹等各种皮疹。此外，随着药物过敏反应的程度不同，患者可以继发出现呼吸困难、胸闷、心悸、面色苍白、脉搏细速、血压下降等情况。
吃药过敏了怎么处理？什么是药物性皮炎？
药物性皮炎又称药疹，是由于用药（口服或静滴、肌注等）引起人体发生变态过敏反应而产生的一种急性发疹性反应，每个人都会有引起过敏的物质，包括药物。
药物性皮炎的表现？
药物性皮炎可能引起的皮疹表现多样，与多种常见的发疹性皮肤病十分类似，但临床上看到药疹的特征是皮疹分布很广泛、数量也多，且色泽鲜红，常对称分布。
药物性皮炎的病情有轻有重，部分患者可能就是局部出现瘙痒红斑，停药后过几天就好了，有些患者除了泛发的皮疹外，还容易出现全身症状如发热不适等，甚至出现大疱或者表皮剥脱等严重表现。
药物性皮炎怎么处理？
皮肤药物过敏怎么办 吃药过敏了怎么处理？
吃药过敏了怎么处理？
什么是药物性皮炎？
药物性皮炎又称药疹，是由于用药（口服或静滴、肌注等）引起人体发生变态过敏反应而产生的一种急性发疹性反应，每个人都会有引起过敏的物质，包括药物。
药物性皮炎的表现？
药物性皮炎可能引起的皮疹表现多样，与多种常见的发疹性皮肤病十分类似，但临床上看到药疹的特征是皮疹分布很广泛、数量也多，且色泽鲜红，常对称分布。
药物性皮炎的病情有轻有重，部分患者可能就是局部出现瘙痒红斑，停药后过几天就好了，有些患者除了泛发的皮疹外，还容易出现全身症状如发热不适等，甚至出现大疱或者表皮剥脱等严重表现。
药物性皮炎怎么处理？
对于药物性皮炎，首先要停用引起过敏的药物，这个是必须的，并且应该适当的加大喝水或者补液，促进过敏物质的排泄。对于轻症患者，可以外用药物为主，例如炉甘石洗剂、糖皮质激素药膏等。对于症状较为严重的患者，除了上述处理以外，还应该在专科医生的指导下，使用抗过敏药物甚至激素类药物处理。
揭秘抗癌药物神秘内幕，深入了解作用机制！
揭秘抗癌药物神秘内幕，深入了解作用机制！
抗癌药物是指能够防止或缓解癌症疾病的药物。随着人们对癌症发病机制的研究日益深入，抗癌药物的种类也逐渐增多，但其作用机制也变得更加复杂。
一般来说，抗癌药物主要有以下几个作用机制：
1. 针对癌细胞起不同程度的杀伤作用抗癌药物的作用机制之一是针对癌细胞起不同程度的杀伤作用。可以促进癌细胞凋亡，阻止癌细胞的生成和扩散，但在杀死肿瘤细胞的同时也会损伤正常细胞，这也是抗癌药物使用时需注意的问题之一。经过研究，相信科学家们很快就能找到更好的抗癌药物，帮助癌症患者恢复健康。
2. 针对癌细胞信号转导途径进行干涉抗癌药物的作用机制之二是针对癌细胞信号转导途径进行干涉。通过某些分子靶向药物或者免疫治疗药物的作用，干扰癌细胞内的信号传递系统，从而抑制癌细胞的生长和**。
揭秘A型药物不良反应真相
揭秘A型药物不良反应真相
随着人们对健康意识的提高，越来越多的人开始重视药物的不良反应问题。A型药物是常见的非处方药物，但其不良反应一直备受争议。下面，我们将揭秘A型药物不良反应的真相。
什么是A型药物？A型药物是指常见的非处方药物，如解热镇痛药、抗生素、抗过敏药等。这类药物通常能够快速缓解症状，并且易于购买和使用。
为什么A型药物会产生不良反应？虽然A型药物能够缓解症状，但它们也会产生不良反应。这是因为A型药物通常能够快速起效，但也会快速被身体代谢和清除。因此，需要在短时间内释放大量药物，这可能会对身体造成负担。
此外，部分A型药物也会与其他药物或饮食产生相互作用，从而引起不良反应。
「美丽伴侣，春意盎然」——雌性激素药物助您重获青春！
雌性激素药物，青春，美丽伴侣
什么是雌性激素药物？雌性激素药物是一种药物，可以补充女性体内雌激素水平。这种药物可以帮助女性缓解更年期症状，恢复青春活力，保持身体健康。雌性激素药物可以通过口服、贴片或注射等方式使用。
雌性激素药物的作用雌性激素药物可以缓解更年期症状，如热潮红、**干燥等。此外，雌性激素药物还可以预防骨质疏松、心血管疾病等女性相关疾病，维护身体健康。除此之外，雌性激素药物还可以帮助女性恢复青春活力，使皮肤更加细腻光滑、头发更加浓密、**增强等。
【不再受烦恼】阳痿治疗药物，轻松恢复性能力！
阳痿治疗药物，性能力恢复
【不再受烦恼】阳痿治疗药物，轻松恢复性能力！阳痿是指男性在性行为中无法达到或维持勃起的状态，这是很多男性都遇到过的问题。在现代医学中，治疗阳痿的药物种类繁多，而且许多治疗药物都能帮助男性恢复性能力。
目前治疗阳痿的药物主要包括口服药和外用药两种。口服药包括伟哥、达芬、万艾可等药物，这些药物的作用机制是通过扩张血管，增加血流量，从而使**勃起。外用药包括磷酸二酯酶抑制剂、前列腺素E1等，这些药物可以直接在**局部使用，通过刺激**海绵体间质的平滑肌紧张，从而促进血管扩张和**勃起。
但是需要注意的是，这些治疗药物都有一定的副作用和禁忌症，必须在医生指导下使用。并且必须注意药品的来源，避免虚假药品和假冒伪劣药品对健康造成伤害。
除了药物治疗，男性还可以通过改善生活方式来预防和治疗阳痿。例如保持良好的心态、合理的饮食、适当的运动、减少吸烟和饮酒等等。
揭开EGFR药物机制的神秘面纱，助您实现健康之路！
揭开EGFR药物机制的神秘面纱，助您实现健康之路！
EGFR（表皮生长因子受体）是一种细胞膜受体，它与许多癌症的发展密切相关。因此，EGFR被广泛应用于肿瘤治疗。在这篇文章中，我们将揭开EGFR药物机制的神秘面纱，帮助您更好地理解EGFR药物治疗的工作原理。
EGFR的介绍EGFR，也称为HER1（人类表皮生长因子受体1），是一种细胞膜受体。它属于酪氨酸激酶受体家族，与其他三种受体：HER2、HER3和HER4有很高的相似性。
EGFR的信号传导是通过激活其内部的酪氨酸激酶，从而启动许多下游信号通路，包括RAS/RAF/MAPK和PI3K/Akt。这些通路调节了癌细胞的增殖、存活、转移和侵袭。
【强力提升免疫力】高效药物尽在这里！
免疫力，药物
提高免疫力对于我们身体的健康至关重要，因为它可以帮助我们抵御各种疾病和病毒。除了遵循健康的生活方式外，一些高效药物也可以帮助我们提高免疫力。
一种常见的药物是维生素C，在医学界广泛应用于提高免疫力，因为它可以增加白细胞数量，使免疫系统更加强大。此外，维生素C还可以减缓感染的速度，帮助我们更快地恢复。
另一种药物是锌，它是一种微量元素，对增强免疫系统也非常有效。锌可以帮助我们的免疫细胞更快地分裂并增加数量，从而对抗病毒和细菌。
此外，蛋白质和益生菌也可以帮助我们提高免疫力。蛋白质是组成身体细胞的重要成分，可以帮助我们的身体修复和生长。益生菌则可以调节我们的肠道菌群，使其更加健康，从而提高我们的免疫力。
综上所述，提高免疫力需要综合改变生活方式和药物治疗。如果您对提高免疫力有疑问或需要更多帮助，请咨询我们的客服。
不再受过敏性鼻炎折磨，试试这些药物！
过敏性鼻炎，药物
不再受过敏性鼻炎折磨，试试这些药物！
过敏性鼻炎是一种常见的疾病，多由花粉、尘螨等过敏原引起，主要症状包括打喷嚏、鼻塞、流涕、鼻痒等。如果不及时治疗，会对生活和工作造成很大影响，甚至影响生活质量。但是，好在有很多药物可以缓解这些症状。
1.口服抗组胺药物
口服抗组胺药物是目前治疗过敏性鼻炎的主要药物之一，该类药物可以阻止组胺的释放，从而减轻鼻塞、流涕、鼻痒等症状。常见的口服抗组胺药物包括扑尔敏、氯雷他定、非那雄胺等，但使用时需要注意副作用，如口干、头晕等。
2.鼻腔喷雾剂
鼻腔喷雾剂是一种直接用于鼻腔的药物，作用是收缩鼻黏膜血管，从而减轻鼻塞、流涕等症状。常用的鼻腔喷雾剂包括氨溴索鼻喷雾剂、鼻炎康喷雾剂等。使用时需要按照说明书上的用法和剂量进行使用，不宜超量使用。