作者：龚胜兰 曹义 李晓欧 王刚
单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 龚胜兰, 曹义, 李晓欧, 等. 难治性慢性咳嗽的非药物治疗 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(4) : 430-436. DOI: 10.3760/cma.j。cn112147-20220707-00576.
经全国继续医学教育委员会批准，本刊开设继教专栏，每年从第1期至第10期共刊发12篇继教文章，文后附5道单选题，读者阅读后可扫描标签二维码答题，每篇可免费获得Ⅱ类继教学分0.5分，全年最多可获5分。
摘要
难治性慢性咳嗽患者往往需要接受繁多的检查和经验性治疗，且治疗后患者症状仍易反复，常出现社会、心理问题。近年来，难治性慢性咳嗽的诊治受到了学者的广泛关注。神经调节剂可用于治疗难治性慢性咳嗽，但受到药物不良反应和有效性的限制，新型靶向药物又尚处于研发阶段。因此，非药物治疗方法逐渐受到关注，其疗效也在一些研究中得到证实。本文总结了难治性慢性咳嗽非药物治疗的相关术语描述、作用机制、组成内容、实施方法、效果评价以及未来研究方向，以期为难治性慢性咳嗽的综合诊治提供新的临床思路。慢性咳嗽是呼吸科患者就诊的常见症状之一，患病率为10%~12%，其中8.4%~26.0%为难治性慢性咳嗽（chronic refractory cough，CRC）［1, 2, 3, 4, 5］。CRC患者常年受慢性咳嗽的困扰，往往辗转于多家医院，接受多项检查，依赖各种止咳或抗炎药物，承受巨大的经济负担，日常生活受到严重影响。在治疗上，CRC的药物治疗存在超说明书使用及不良反应多，可能产生耐药性和成瘾性，缺乏标准治疗方案以及易复发等缺点，临床应用受到限制［6］。近年来，越来越多的研究开始探索CRC的非药物治疗。本文就CRC的非药物治疗手段进行整理及探讨，希望能为CRC的临床治疗提供一定的参考。
一、难治性慢性咳嗽的定义
目前，国际上使用了多种术语来描述CRC，如“难治性慢性咳嗽”“不明原因的慢性咳嗽”和“特发性咳嗽”等，这些术语有时可以互相替换，有时又存在一定的差异，这常常增加了临床诊治的难度，所以现在迫切需要统一的标准来定义这类咳嗽。美国胸科医师协会2016年的指南指出对于患有慢性咳嗽的成年患者，建议将持续时间超过8周，并且根据最佳实践指南评估后进行试验性治疗仍无法明确的咳嗽定义为不明原因的慢性咳嗽［7］。可分为3种情况：（1）无病因诊断的慢性咳嗽；（2）有诊断但难治性慢性咳嗽；（3）病因不明且难治性慢性咳嗽。而我国2021年的《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》定义CRC具有以下特征：（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽［6］。这类定义往往更多关注咳嗽的病因，而也有研究认为疾病只是咳嗽的触发因素而不是直接原因，咳嗽反射有其自身的神经调节通路，可以从咳嗽神经生理的角度来阐述慢性咳嗽［8］。2014年欧洲呼吸学会工作组提出“咳嗽高敏综合征（cough hypersensitivity syndrome，CHS）”是一种由因低水平的热刺激、机械或化学暴露而引发顽固性咳嗽的综合征，认为慢性咳嗽是由各种内部或外部刺激导致气道感觉神经元高敏引起的，而CRC是CHS的一种表型［9］。总之，针对这类慢性咳嗽，目前国际上并没有统一的术语，CRC已经越来越的被更多的文献和指南所采用，而咳嗽高敏综合征概念的提出又给CRC的诊治提供了新的思路。二、CRC的治疗
CRC的治疗方式分为药物治疗和非药物治疗。神经调节剂，如加巴喷丁或普瑞巴林，可改善CRC患者咳嗽症状，但这类药物用于治疗CRC属于超说明书使用，可导致乏力、嗜睡、头晕等神经系统的不良反应［6, 7］。此外，部分神经调节剂尚未确定标准治疗疗程，疗效也不明确，且停药后容易复发，部分还会导致患者出现耐药情况［6，10, 11］，这使其在临床应用中受到限制。止咳药物（如**、可待因）也可用于治疗CRC，但这类药物具有成瘾性，仅在其他药物治疗无效时短暂使用［6，10］。近年来，对咳嗽机制的深入研究扩大了潜在治疗靶点的范围，目前最有应用前景的是刚在日本获得批准上市的P2X3受体拮抗剂［12］。其他新型靶向药物研发不足，仍需要大量的临床试验进行验证。近年来，有研究表明非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足［13, 14, 15］。非药物干预措施正逐渐成为CRC治疗中的重要环节。（一）CRC非药物治疗的作用机制CRC的发病机制与咳嗽反射高敏性和声带矛盾运动（paradoxical vocal fold movement，PVFM）有关［16］。已有学者在CRC患者中观察到中脑活动的增强与慢性疼痛患者发生的活动相似，此外，还发现与抑制咳嗽有关的脑区激活水平降低，这说明CRC与咳嗽感觉输入的中枢放大和抑制咳嗽能力降低相关［8］。CRC患者外周和（或）中枢敏感性增高，对咳嗽诱因（辣椒素和烟雾）和非咳嗽诱因（冷空气、说话或大笑等）敏感性增加而容易引发咳嗽。CRC患者非药物治疗后咳嗽改善的机制尚不十分明确，可能与咳嗽反射敏感性降低、对咳嗽的自主控制增加、对咳嗽受体的刺激减少以及PVFM改善有关［17］。Ryan等［18］研究发现非药物治疗干预后患者的咳嗽敏感性降低，咳嗽的次数减少。这可能是因为通过喉保健减少了对咽喉部感觉神经的刺激，从而减少咳嗽冲动。咳嗽抑制技术可主动减少咳嗽的次数，从而减少咳嗽相关的气道损伤，最终降低咳嗽阈值和咳嗽敏感性。大脑皮层亦可有意识地发起咳嗽或抑制咳嗽［19, 20］。研究表明，有意识地抑制咳嗽可减少对咳嗽受体的刺激，降低刺激的强度，改变咳嗽受体的敏感性并使咳嗽反射脱敏，从而提高咳嗽阈值［14］。CRC非药物治疗通过教育和心理辅导，加强患者对自己病情的了解，增强对干预目的、反复咳嗽的不良危害以及主动抑制咳嗽必要性的认知，减少对咳嗽的关注，主动抑制咳嗽冲动，从而减少咳嗽，提高咳嗽阈值。研究发现约40%的CRC患者存在PVFM［21, 22］。PVFM又称为诱导性喉梗阻，指在吸气时声带不自主和周期性地内收，导致气流限制，出现吸气相呼吸困难和喉咙紧张的症状［23］。言语治疗已成为PVFM主要治疗手段，其中喉部放松呼吸可以放松喉部、颈部和肩部肌肉，增加腹部运动并减少上胸部运动，可改善PVFM患者呼气期间声带内收肌活动［23］。Ryan等［24］的研究中PVFM患者接受言语治疗后胸外气道高反应性和声带反常运动都得到了改善，且咳嗽反射敏感性改善程度与胸外气道高反应性具有相关性。因此，非药物治疗后PVFM改善可能是其治疗有效的潜在机制之一。（二）CRC非药物治疗的术语及内容组成CRC非药物治疗相关专业术语的描述在国外研究中尚未统一，这与不同的国家及研究中非药物治疗由不同的医务人员实施有关。在一些研究中CRC的非药物治疗是由物理治疗师实施，一些研究中是由言语治疗师实施，部分内容还需要心理学家和呼吸科医生的参与［15，25］。不同领域医务人员的着重点不同，言语治疗师更注重声音相关评估和喉保健，而呼吸科医生更注重呼吸训练。非药物治疗术语的不统一也与其发展以及研究人员对其认知不断加强有关，目前国际上常用的术语及内容见表1。不同研究的方案采用了不同的术语，具体内容和实施也存在一定差异。这限制了实施者临床工作的开展，并增加了各方案实施结果的不确定性。虽然目前CRC非药物治疗的内容大致一致，但尚无法确定最佳的方案以及治疗疗程，还需要进一步研究。CRC非药物治疗标准化的术语、方案和疗程的制定，已成为众多学者关注的焦点。
参考文献（略）
问答题（单选题）
1.下列哪项可用于客观评价咳嗽频率（）
A.莱斯特咳嗽问卷
B.咳嗽视觉模拟量表
C.莱斯特咳嗽监测仪
D.辣椒素咳嗽反射敏感性试验
2.下列关于CRC的非药物治疗说法不正确的是（）
A.我们应该告知患者通过非药物治疗，我们可以完全去除咳嗽
B.喉部保健可以减少对咽喉部的刺激从而缓解咳嗽
C.患者应学会识别咳嗽的诱因并主动避免
D.应对患者提供心理辅导，帮助患者树立信心
3.难治性慢性咳嗽也常用其他术语描述除了（）
A.不明原因的慢性咳嗽
B.亚急性咳嗽
C.特发性咳嗽
D.咳嗽高敏综合征
4.非药物治疗后CRC患者咳嗽好转不与（）有关
A.咳嗽反射敏感性降低
B.对咳嗽的自主控制增加
C.对咳嗽受体的刺激增加
D.PVFM改善
5.下列关于CRC非药物治疗说法错误的是（）
A.干预应至少进行3~4次
B.在不同的研究中，方案的具体内容可能不同，无法制定统一的非药物治疗方案
C.非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足
D.非药物治疗后不再复发
继续医学教育难治性慢性咳嗽的非药物治疗的相关内容
忘记抑郁，选择正确药物
抗抑郁药物的副作用有哪些？
忘记抑郁的方法：选择正确的药物抑郁症是一种常见的精神疾病，生活中许多人都有过抑郁的经历，有时候甚至会影响到日常的工作和生活。选择正确的药物可以帮助我们恢复正常的心情，忘记抑郁。
如何选择正确的药物？关于选择正确的药物，我们需要了解几个方面：
抗抑郁药物抗抑郁药物是治疗抑郁症的主要药物。常用的抗抑郁药物有三环类抗抑郁药、SSRI类抗抑郁药、SNRI类抗抑郁药等。但是，不同的药物对每个人的效果不同，因此在选择用药时必须咨询医生的专业意见。
副作用每种药物都有一定的副作用，如口干、便秘、头晕等。我们在选择药物时，要根据自己的情况选择副作用比较小的药物，或者咨询医生如何控制副作用。
用药时间抗抑郁药物需要一段时间才能发挥效果，一般需要服用4-6周，有时甚至需要更长的时间。在治疗过程中，我们要耐心等待，不要因为没有及时效果而放弃用药。
排除便秘烦恼，畅快生活，选用通便药物！
便秘，通便药物
现代人的工作生活压力大，饮食结构、生活习惯不良也让越来越多的人面临着便秘的困扰。便秘不仅会引起肠道不舒适，更会影响到身体健康。为了解决这个问题，越来越多的人开始选择使用通便药物。
一、通便药物的作用及分类
通便药物指的是用于治疗便秘的药物，其作用是增加肠道蠕动，加速排便。通便药物可分为以下几类：
1.滋润肠道道药物：主要成分是植物性黏液、果胶类物质，能够增加肠道内润滑液的分泌，改善便秘症状。
2.促进肠道蠕动药物：作用于肠道平滑肌，促进肠道蠕动，增加粪便体积，加速排便。此类药物一般分为刺激性泻药和盐类泻药两类。
3.软化粪便药物：通过水合作用使粪便软化，易于排出，常用成分有甘油、液体石蜡等。
二、通便药物的使用注意事项
1.使用时间不宜过长：长期大量使用通便药物可能会造成肠道功能的障碍，使得依赖性便秘更加明显。
快速止咳：推荐有效药物
止咳药物，有效药物
快速止咳：推荐有效药物
咳嗽是常见的症状，可以通过使用药物来缓解。以下是快速止咳的一些有效药物。这些药物可以在药店或网上购买，但请务必在使用之前咨询医生的建议。
1. 盐酸右美沙芬口服液
盐酸右美沙芬口服液是一种止咳药物，可以缓解干咳和咳嗽引起的疼痛。它具有良好的镇痛和止咳作用，而且很容易服用。但是，如果使用过量或长时间使用，可能会导致依赖。
2. 丁丙诺啡口服液
丁丙诺啡口服液也是一种常见的止咳药物，可以缓解干咳和咳嗽引起的疼痛。它的镇痛和镇咳效果非常好，但是使用过量或长期使用会导致依赖并有可能产生副作用。
3. 氨溴索口服液
氨溴索口服液是一种非处方药，常用于缓解感冒和流感引起的咳嗽。它可以缓解喉咙痛、刺激和干咳，并且不会引起依赖性。但是，患有哮喘、支气管炎或慢性阻塞性肺病的患者不宜使用。
以上是一些常见的止咳药物，使用时请按照建议剂量使用。如果咳嗽症状持续或恶化，请及时就医。
问答话题：
快速缓解睾丸炎！试试这些药物！
快速缓解睾丸炎！试试这些药物！睾丸炎是男性朋友经常遇到的问题之一，常表现为阴囊肿胀、疼痛等症状，影响生活质量。那么，该如何缓解睾丸炎的症状呢？下面为大家介绍一些药物。
1. 头孢曲松钠头孢曲松钠是治疗细菌感染的常用药物之一，可以用于治疗睾丸炎。其作用原理是杀灭感染睾丸的细菌，从而缓解炎症症状。
2. 西地那非西地那非是治疗男性勃起功能障碍的药物，但也有一定的抗炎作用。因此，它可以作为一种辅助治疗睾丸炎的药物，缓解炎症引起的疼痛等症状。
告别精索静脉曲张，药物排热门！
精索静脉曲张，药物排热门
精索静脉曲张是男性生殖系统疾病中常见的一种，其主要表现为阴囊部位肿胀、疼痛和不适等症状。目前，精索静脉曲张的治疗方法较多，其中药物治疗是比较热门的一种方法。
药物治疗主要包括两种类型的药物，一种是口服药物，另一种是局部用药。口服药物主要通过血管收缩、减轻血管负担和加速血液循环等方式治疗。常用的口服药物包括托拉唑嗪、丙硫氧嘧啶、植物黄酮等。局部用药主要是通过通过皮肤吸收，直接作用于病变部位，常用的局部用药包括丹参酮、盐酸醋酸***等。
尽管药物治疗对于精索静脉曲张的治疗效果在一定程度上是显著的，但也存在一定的局限性。药物治疗效果主要取决于病情的轻重程度和治疗的时机，对于病情比较严重的患者，药物治疗可能效果不明显，此时需要采取手术治疗等其他方式综合治疗。
总之，药物治疗是治疗精索静脉曲张的一种有效方式，但对于不同情况的患者，需要综合考虑不同的治疗方案，避免单一治疗方式的局限性。
问答话题：
1. 什么是精索静脉曲张？
从根源解决药物过敏问题
药物过敏，根源解决
药物过敏是一种非常常见的现象，它往往会影响到人们的生活和健康。虽然很多人会去使用一些抗过敏药物来缓解过敏症状，但这些药物往往只是暂时缓解了症状，并没有从根源上去解决问题。
那么，要如何从根源上去解决药物过敏问题呢？
首先，我们需要了解药物过敏的根源。其实，药物过敏是人体免疫系统对药物产生过度反应的结果。因此，我们需要从调节身体免疫系统入手，才能从根源上去解决药物过敏问题。
为了调节身体免疫系统，我们可以使用一些天然的药物来帮助我们达到这个目的。例如，可以使用一些天然的草药，如薄荷、金银花、板蓝根等来帮助我们调节免疫系统，减轻过敏症状。此外，我们还可以通过改变生活方式来提高免疫系统的功能，如保持充足的睡眠、饮食健康等。
此外，为了避免药物过敏的发生，我们还需要遵守一些预防措施。比如在用药前，要充分了解药物的成分和副作用，尤其是那些易引起过敏的药物。只要我们做好足够的预防措施，并且帮助身体调节好免疫系统，就可以从根源上去解决药物过敏问题了。
告别糜烂型脚气！专业药物为您解决！
糜烂型脚气， 专业药物
告别糜烂型脚气！专业药物为您解决！
糜烂型脚气是一种常见的足部疾病，由于糜烂型脚气的症状和其他足部问题的症状很相似，许多人未必能够准确的判断自己是否患上了糜烂型脚气。
一般来说，糜烂型脚气的症状包括：足底出现红色斑块、皮肤糜烂、脚趾间出现瘙痒、脱皮、皮肤干燥和疼痛等等。如果您发现自己有这样的症状，那么您需要尽快寻求专业治疗。
为了解决糜烂型脚气这一问题，我们推荐一款专业的药物——丹松酮软膏。丹松酮是一种外用药物，能够有效治疗糜烂型脚气，缓解瘙痒、疼痛等症状，并且丹松酮软膏的使用也非常简单方便。
为了保证丹松酮的疗效，使用前需要先清洗双脚，然后将丹松酮软膏均匀涂抹于双脚上，每天使用2-3次，一般情况下，糜烂型脚气的症状会在一周内得到明显的改善。需要注意的是，丹松酮虽然是一种外用药物，但是使用过程中仍然需要注意清洁双脚，保持足部的清洁和干燥。
无论您是否已经患上了糜烂型脚气，保持足部清洁和干燥是非常重要的。如果您还没有患上糜烂型脚气，您可以通过以下措施来预防糜烂型脚气的发生：
1. 每天为双脚清洗一次，用清水冲洗双脚，然后擦干。
快速缓解胰腺炎，选择合适药物！
胰腺炎，药物
胰腺炎是由于胰腺组织发生炎症导致的疾病。该病通常可以通过适当的药物快速缓解。下面是一些可以选择的药物：
1. 胰酶替代剂
胰酶替代剂是治疗胰腺炎的一种常见药物。它可以增加体内胰酶的含量，帮助身体消化食物，同时减少腹胀、腹泻等症状。但是，这种药物有一定的副作用，例如皮疹、腹泻等，尤其是在高剂量下，还会增加出血和血栓风险。
2. 抗生素
抗生素是治疗胰腺炎的另一种药物。它可以帮助身体消除病原体，缓解炎症，同时减少发热、腹痛等症状。但是，抗生素过度使用会导致抗生素耐药性，因此在使用抗生素时应该遵循医生的建议。
3. 镇痛剂
胰腺炎会引起腹痛，因此选择一种适当的镇痛剂也是很重要的。常见的镇痛剂包括扑热息痛、**等。但是，这些药物也有一定的副作用，例如呕吐、晕眩、恶心等。
总的来说，选择合适的药物是快速缓解胰腺炎的一个重要步骤，但是这还需要严格遵循医生的建议。
快速消除麦粒肿，选择合适药物
麦粒肿，药物，消除
麦粒肿是一种常见的眼部疾病，它会让人感到不适和难受。在治疗麦粒肿时，选择合适的药物是必不可少的一步。这篇文章将介绍一些快速消除麦粒肿的药物，以及这些药物的使用方法和注意事项。
消除麦粒肿的药物目前，市场上有很多治疗麦粒肿的药物，其中最常见的包括以下三种：
抗生素眼药水抗生素眼药水是一种常用的治疗麦粒肿的药物。这种药物可以有效消除病菌并预防感染。使用时，可以将一滴眼药水滴入患眼中，每天使用3-4次，持续7-10天。使用抗生素眼药水时，需要注意药物的品牌和质量，选择正规的药品。
热敷热敷是一种简单而有效的治疗麦粒肿的方法。通过热敷可以增加眼部血液循环和淋巴排泄，加速炎症消退，并促进麦粒肿破裂。使用时，可以将一块干净的毛巾在热水中浸泡，然后轻轻挤干，贴在患眼上，每次15-20分钟，每天2-3次。
告别更年期不适，选择适宜的药物！
更年期不适，药物选择
告别更年期不适，选择适宜的药物！
更年期是女性生命中的一个重要阶段，也是迈向老年的必经之路。在这个阶段，女性会出现各种各样的身体和心理变化，如潮热、头疼、焦虑、抑郁等症状，对女性的身心健康造成了很大的影响。因此，如何缓解更年期不适，选择适宜的药物变得尤为关键。
一、更年期不适症状
更年期是女性生殖功能逐渐减弱的过程，大约在45岁到50岁之间出现。在这个过程中，女性荷尔蒙水平会发生很大的变化，从而引起各种不适症状，主要包括以下几个方面：
1.生理症状：如潮热、多汗、头疼、关节疼痛等。
2.心理症状：如失眠、焦虑、抑郁等。
3.生殖系统症状：如月经不调、经血量少、**瘙痒、干燥等。
4.性功能障碍：如**下降、**疼痛等。
5.骨质疏松：随着女性荷尔蒙水平下降，骨质也会逐渐流失，从而增加骨折的风险。
二、药物治疗更年期不适