作者：龚胜兰 曹义 李晓欧 王刚
单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 龚胜兰, 曹义, 李晓欧, 等. 难治性慢性咳嗽的非药物治疗 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(4) : 430-436. DOI: 10.3760/cma.j。cn112147-20220707-00576.
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摘要
难治性慢性咳嗽患者往往需要接受繁多的检查和经验性治疗，且治疗后患者症状仍易反复，常出现社会、心理问题。近年来，难治性慢性咳嗽的诊治受到了学者的广泛关注。神经调节剂可用于治疗难治性慢性咳嗽，但受到药物不良反应和有效性的限制，新型靶向药物又尚处于研发阶段。因此，非药物治疗方法逐渐受到关注，其疗效也在一些研究中得到证实。本文总结了难治性慢性咳嗽非药物治疗的相关术语描述、作用机制、组成内容、实施方法、效果评价以及未来研究方向，以期为难治性慢性咳嗽的综合诊治提供新的临床思路。慢性咳嗽是呼吸科患者就诊的常见症状之一，患病率为10%~12%，其中8.4%~26.0%为难治性慢性咳嗽（chronic refractory cough，CRC）［1, 2, 3, 4, 5］。CRC患者常年受慢性咳嗽的困扰，往往辗转于多家医院，接受多项检查，依赖各种止咳或抗炎药物，承受巨大的经济负担，日常生活受到严重影响。在治疗上，CRC的药物治疗存在超说明书使用及不良反应多，可能产生耐药性和成瘾性，缺乏标准治疗方案以及易复发等缺点，临床应用受到限制［6］。近年来，越来越多的研究开始探索CRC的非药物治疗。本文就CRC的非药物治疗手段进行整理及探讨，希望能为CRC的临床治疗提供一定的参考。
一、难治性慢性咳嗽的定义
目前，国际上使用了多种术语来描述CRC，如“难治性慢性咳嗽”“不明原因的慢性咳嗽”和“特发性咳嗽”等，这些术语有时可以互相替换，有时又存在一定的差异，这常常增加了临床诊治的难度，所以现在迫切需要统一的标准来定义这类咳嗽。美国胸科医师协会2016年的指南指出对于患有慢性咳嗽的成年患者，建议将持续时间超过8周，并且根据最佳实践指南评估后进行试验性治疗仍无法明确的咳嗽定义为不明原因的慢性咳嗽［7］。可分为3种情况：（1）无病因诊断的慢性咳嗽；（2）有诊断但难治性慢性咳嗽；（3）病因不明且难治性慢性咳嗽。而我国2021年的《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》定义CRC具有以下特征：（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽［6］。这类定义往往更多关注咳嗽的病因，而也有研究认为疾病只是咳嗽的触发因素而不是直接原因，咳嗽反射有其自身的神经调节通路，可以从咳嗽神经生理的角度来阐述慢性咳嗽［8］。2014年欧洲呼吸学会工作组提出“咳嗽高敏综合征（cough hypersensitivity syndrome，CHS）”是一种由因低水平的热刺激、机械或化学暴露而引发顽固性咳嗽的综合征，认为慢性咳嗽是由各种内部或外部刺激导致气道感觉神经元高敏引起的，而CRC是CHS的一种表型［9］。总之，针对这类慢性咳嗽，目前国际上并没有统一的术语，CRC已经越来越的被更多的文献和指南所采用，而咳嗽高敏综合征概念的提出又给CRC的诊治提供了新的思路。二、CRC的治疗
CRC的治疗方式分为药物治疗和非药物治疗。神经调节剂，如加巴喷丁或普瑞巴林，可改善CRC患者咳嗽症状，但这类药物用于治疗CRC属于超说明书使用，可导致乏力、嗜睡、头晕等神经系统的不良反应［6, 7］。此外，部分神经调节剂尚未确定标准治疗疗程，疗效也不明确，且停药后容易复发，部分还会导致患者出现耐药情况［6，10, 11］，这使其在临床应用中受到限制。止咳药物（如**、可待因）也可用于治疗CRC，但这类药物具有成瘾性，仅在其他药物治疗无效时短暂使用［6，10］。近年来，对咳嗽机制的深入研究扩大了潜在治疗靶点的范围，目前最有应用前景的是刚在日本获得批准上市的P2X3受体拮抗剂［12］。其他新型靶向药物研发不足，仍需要大量的临床试验进行验证。近年来，有研究表明非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足［13, 14, 15］。非药物干预措施正逐渐成为CRC治疗中的重要环节。（一）CRC非药物治疗的作用机制CRC的发病机制与咳嗽反射高敏性和声带矛盾运动（paradoxical vocal fold movement，PVFM）有关［16］。已有学者在CRC患者中观察到中脑活动的增强与慢性疼痛患者发生的活动相似，此外，还发现与抑制咳嗽有关的脑区激活水平降低，这说明CRC与咳嗽感觉输入的中枢放大和抑制咳嗽能力降低相关［8］。CRC患者外周和（或）中枢敏感性增高，对咳嗽诱因（辣椒素和烟雾）和非咳嗽诱因（冷空气、说话或大笑等）敏感性增加而容易引发咳嗽。CRC患者非药物治疗后咳嗽改善的机制尚不十分明确，可能与咳嗽反射敏感性降低、对咳嗽的自主控制增加、对咳嗽受体的刺激减少以及PVFM改善有关［17］。Ryan等［18］研究发现非药物治疗干预后患者的咳嗽敏感性降低，咳嗽的次数减少。这可能是因为通过喉保健减少了对咽喉部感觉神经的刺激，从而减少咳嗽冲动。咳嗽抑制技术可主动减少咳嗽的次数，从而减少咳嗽相关的气道损伤，最终降低咳嗽阈值和咳嗽敏感性。大脑皮层亦可有意识地发起咳嗽或抑制咳嗽［19, 20］。研究表明，有意识地抑制咳嗽可减少对咳嗽受体的刺激，降低刺激的强度，改变咳嗽受体的敏感性并使咳嗽反射脱敏，从而提高咳嗽阈值［14］。CRC非药物治疗通过教育和心理辅导，加强患者对自己病情的了解，增强对干预目的、反复咳嗽的不良危害以及主动抑制咳嗽必要性的认知，减少对咳嗽的关注，主动抑制咳嗽冲动，从而减少咳嗽，提高咳嗽阈值。研究发现约40%的CRC患者存在PVFM［21, 22］。PVFM又称为诱导性喉梗阻，指在吸气时声带不自主和周期性地内收，导致气流限制，出现吸气相呼吸困难和喉咙紧张的症状［23］。言语治疗已成为PVFM主要治疗手段，其中喉部放松呼吸可以放松喉部、颈部和肩部肌肉，增加腹部运动并减少上胸部运动，可改善PVFM患者呼气期间声带内收肌活动［23］。Ryan等［24］的研究中PVFM患者接受言语治疗后胸外气道高反应性和声带反常运动都得到了改善，且咳嗽反射敏感性改善程度与胸外气道高反应性具有相关性。因此，非药物治疗后PVFM改善可能是其治疗有效的潜在机制之一。（二）CRC非药物治疗的术语及内容组成CRC非药物治疗相关专业术语的描述在国外研究中尚未统一，这与不同的国家及研究中非药物治疗由不同的医务人员实施有关。在一些研究中CRC的非药物治疗是由物理治疗师实施，一些研究中是由言语治疗师实施，部分内容还需要心理学家和呼吸科医生的参与［15，25］。不同领域医务人员的着重点不同，言语治疗师更注重声音相关评估和喉保健，而呼吸科医生更注重呼吸训练。非药物治疗术语的不统一也与其发展以及研究人员对其认知不断加强有关，目前国际上常用的术语及内容见表1。不同研究的方案采用了不同的术语，具体内容和实施也存在一定差异。这限制了实施者临床工作的开展，并增加了各方案实施结果的不确定性。虽然目前CRC非药物治疗的内容大致一致，但尚无法确定最佳的方案以及治疗疗程，还需要进一步研究。CRC非药物治疗标准化的术语、方案和疗程的制定，已成为众多学者关注的焦点。
参考文献（略）
问答题（单选题）
1.下列哪项可用于客观评价咳嗽频率（）
A.莱斯特咳嗽问卷
B.咳嗽视觉模拟量表
C.莱斯特咳嗽监测仪
D.辣椒素咳嗽反射敏感性试验
2.下列关于CRC的非药物治疗说法不正确的是（）
A.我们应该告知患者通过非药物治疗，我们可以完全去除咳嗽
B.喉部保健可以减少对咽喉部的刺激从而缓解咳嗽
C.患者应学会识别咳嗽的诱因并主动避免
D.应对患者提供心理辅导，帮助患者树立信心
3.难治性慢性咳嗽也常用其他术语描述除了（）
A.不明原因的慢性咳嗽
B.亚急性咳嗽
C.特发性咳嗽
D.咳嗽高敏综合征
4.非药物治疗后CRC患者咳嗽好转不与（）有关
A.咳嗽反射敏感性降低
B.对咳嗽的自主控制增加
C.对咳嗽受体的刺激增加
D.PVFM改善
5.下列关于CRC非药物治疗说法错误的是（）
A.干预应至少进行3~4次
B.在不同的研究中，方案的具体内容可能不同，无法制定统一的非药物治疗方案
C.非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足
D.非药物治疗后不再复发
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快速舒缓小孩中耳炎：药物推荐
中耳炎，药物推荐
快速舒缓小孩中耳炎：药物推荐中耳炎是一种非常常见的疾病，特别是在儿童中更为普遍。它通常是由细菌或病毒引起的，是因为中耳后部的通道炎症和积液而引起的。这种疾病通常会引起疼痛、发烧和其他不适，因此需要采取措施来缓解症状。
以下是一些药物推荐：
1. 对疼痛和炎症的止痛药如果中耳炎引起了疼痛，那么非处方药物酒石酸布洛芬或对乙酰氨基酚（泰诺）可以帮助缓解疼痛。这些药物还可以减轻炎症症状，如发热和头痛。请注意，孩子只能服用医生或药剂师指导下的适当剂量。
2. 抗生素如果中耳炎是由细菌感染引起的，那么医生可能会给孩子开处方的抗生素。这些药物可以杀死细菌，缩短病程并防止并发症。在服用抗生素期间，孩子的中耳炎症状应该会逐渐改善。
安心止耳鸣，选对药物重要！
安心止耳鸣，药物选择
安心止耳鸣，选对药物重要！
什么是耳鸣？耳鸣是指在没有外界声音刺激的情况下，人感觉到耳朵里传出一些声响。这种声响可能是嗡嗡、丝丝、哒哒、尖锐、声音逐渐变大或者变小等不同的声音，症状也有长短不一以及频率不同。
耳鸣也是一种常见的神经耳病，严重影响患者的生活质量。它会导致患者失眠、焦虑、抑郁等情绪问题，甚至影响到工作和社交生活。
药物治疗耳鸣的重要性对于耳鸣患者来说，重要的是找到能够有效缓解症状的治疗方法。在治疗耳鸣时，药物治疗是常见的方法之一。因此，选择合适的药物也非常重要。
目前，市面上有一些可以缓解耳鸣症状的药物，例如维生素B、镁、钙等营养素以及一些具有低毒性的药物，比如安心止耳鸣等。但是，不同的病因导致的耳鸣症状也不同，所以选择合适的药物是非常重要的一步。
如何选择合适的药物？在选择治疗耳鸣的药物时，首先需要咨询医生或者药师。因为他们能够根据患者的病情提供一些针对性的建议。
快速解决慢性荨麻疹的最佳药物选择
慢性荨麻疹，药物选择
慢性荨麻疹是一种长期反复出现的皮肤疾病，患者经常会出现瘙痒、红肿、不适等不良反应。药物治疗是慢性荨麻疹的主要治疗方式之一，下面将介绍快速解决慢性荨麻疹的最佳药物选择。
首先，抗组胺药是慢性荨麻疹的常用药物之一，其作用主要是抑制组胺的释放，从而改善过敏反应。市场上常见的抗组胺药包括二代抗组胺药和一代抗组胺药。二代抗组胺药相对于一代抗组胺药来说，其不良反应较少，疗效更好。常见的二代抗组胺药有：非诺洛、太妃糖、苯海拉明等。
除了抗组胺药外，糖皮质激素也是慢性荨麻疹治疗的重要药物之一。糖皮质激素能够起到抗炎、抗过敏的作用，有助于改善慢性荨麻疹患者的症状。但是，长期使用糖皮质激素会导致一系列副作用，如皮肤萎缩，色素沉着等。因此，糖皮质激素的使用需要在医生的指导下进行。常见的糖皮质激素包括：氢化可的松、倍他米松、氟替卡松等。
除了抗组胺药和糖皮质激素外，还有一些中药药物也能够有效缓解慢性荨麻疹患者的不适症状。中药药物的优点在于作用温和、副作用较小。其中，较为常用的中药药物有：川芎茉莉颗粒、板蓝根等。
总之，在治疗慢性荨麻疹过程中，药物治疗是重要的治疗手段之一。但是，不同的药物适用于不同类型的慢性荨麻疹，因此需要在医生的指导下进行选择使用。
抗结核药物造成肝损害的表现是什么 吃结核药有什么不良反应？
吃结核药有什么不良反应？
口服抗结核药物，异烟肼、利福平可能会引起肝功能的损害和血小板减少，有的人会出现皮疹。乙胺丁醇可能会出现视神经的损伤，所以在治疗期间要定期检测视力。吡嗪酰胺可能会导致尿酸增高，引起关节疼痛。阿米卡星和链霉素可能造成肾功能的损害。
吃肺结核的药有什么副作用，介绍抗结核药物？在服用肺结核药物后是会有可能损伤肝肾功能，出现小便发红的，也是会出现胃肠道反应，建议在饭后半小时服用，在用药期间需要采取保肝药物治疗的，注意休息，预防感冒，平时的饮食要以清淡、营养为主，不可以吃辛辣刺激性食物，以免不利于恢复的，具体的，建议遵当地的医嘱。
结核药伤肝停药标准？如果患者的胆红素大于正常值上限的两倍以上或者转氨酶大于正常值上限的五倍以上，就需要停药。另一方面，即使患者的肝功能损害没有达到上述的标准，但是患者有明显的消化道症状，伴有明显的纳差、乏力、腹胀、恶心、呕吐等表现，也需要及时停药。
告别贫血！这些药物让你重获健康
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告别贫血，重获健康！这些药物可以帮你贫血是一种常见疾病，指的是体内红细胞数量不足或功能障碍所导致的体质虚弱。常见贫血症状包括乏力、疲劳、头痛、心慌、呼吸急促等，严重时甚至会影响生命安全。发生贫血后，不仅需要调整饮食，补充铁质等营养物质，还需要用药物辅助治疗。下面介绍几种常用的治疗贫血的药物。
1.铁剂铁剂是最常见的治疗贫血药物之一。它的作用是促进铁的吸收，增加体内铁储备，从而改善贫血症状。铁剂的种类比较多，口服的有硫酸亚铁、富马酸亚铁等，注射的有葡萄糖酸铁、琥珀酸铁等。不同类型的铁剂具有不同的适应症和使用方法，需要在医生的指导下使用。
快速止痛，无需药物！牙痛偏方来袭！
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快速止痛，无需药物！牙痛偏方来袭！牙痛，这是一种令人痛苦的感觉，但是你不必总是依赖药物。在这里，我们为你介绍一些简单易行且有效的止痛偏方，帮助你快速缓解牙痛。首先，你可以用盐水漱口，将半茶匙盐加入温水中，搅拌均匀后漱口，如果你的牙痛只是因为细菌感染导致的轻微疼痛，这种方法通常可以缓解你的牙痛。
如果你需要更强的止痛效果，可以用姜黄粉缓解牙痛。将一茶匙姜黄粉加入少量水中，制成糊状物，然后患处直接涂抹，姜黄有较强的消炎和止痛效果，可以有效缓解牙痛。
此外，你也可以直接将小葱切碎，用纱布裹住放在患处，然后轻轻咬住，以刺激牙龈。小葱中含有硫磺化合物，可以缓解牙痛。
除了上面的方法，你还可以用花椒来缓解牙痛。将几粒花椒研磨成粉末，用棉签蘸取后涂抹在患处，花椒中的成分可以缓解牙痛。
总结以上这些止痛偏方本身不具有根治牙痛的效果，只是为了缓解牙痛。如果你的牙痛症状较为严重，建议及时就医。
快速解决阴囊潮湿，选择正确药物！
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阴囊潮湿是男性常见的问题之一，会给人带来不适和烦恼。许多男性在遭受阴囊潮湿时会选择一些常见的药物来解决这一问题。但是如何选择合适的药物呢？本篇文章将为大家介绍如何快速解决阴囊潮湿并选择正确的药物。
阴囊潮湿的原因许多原因都会导致阴囊潮湿，其中最常见的原因是汗水和湿气。其他原因包括过度运动、热量过高的饮食、紧身裤、湿度过高的环境和缺乏干净卫生等。这些因素都会导致阴囊潮湿，从而引发不适和健康问题。
如何快速解决阴囊潮湿为了快速解决阴囊潮湿，需要注意以下几个方面：
1.保持清洁和干燥。洗澡后要确保干燥，穿干爽的**和衣服，尽量避免穿紧身裤和合成纤维的衣服。
2.调节饮食。过度摄取热量或吃辣的食物会使身体产生过多的汗水，增加潮湿的可能性。可以食用一些带有清热作用的食物，如黄瓜、西瓜、苦瓜等。
3.保持适当的运动量。适当的运动可以促进血液循环，排汗，并改善身体的代谢水平。但不应过度运动。
4.使用药物。当以上措施无法解决阴囊潮湿时，可以考虑使用药物。但选择药物时，必须根据自身症状和药物的作用进行选择。
选择合适的药物以下是几种治疗阴囊潮湿的常见药物：
失眠魔难缠？快试试这款神奇药物！
失眠魔难缠？快试试这款神奇药物！失眠是很常见的问题，它可能是因为焦虑、压力、抑郁、药物副作用等原因导致。你是否对失眠感到困扰？你是否可以整夜清醒，无法入睡？别担心，现在有一种神奇的药物可以解决你的失眠问题！
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这款药物是通过多年的研究开发而成，它已经通过了多项药物安全检测和临床试验。它不仅安全可靠，而且效果显著，适用于各种程度的失眠症状。
如何使用这款药物？使用这款药物非常简单。每晚睡前，将10毫升的药物口服即可。如果需要调整剂量，可以咨询相关专业人士。
需要注意的是，使用这款药物的过程中应该遵循医生的建议，并且遵守药物使用说明书上的使用方法。
这款药物有什么优势？相比其他失眠药物，这款药物具有以下优势：
景天祛斑片有效果吗 药物祛斑效果怎么样？
药物祛斑效果怎么样？
药物祛斑效果不是很好，皮秒激光实际上是目前最新技术的一种光祛斑的方法，这种激光在原来的激光的基础上进行了改进，由于它作用时间非常短，时间达到了十万亿分之一秒的时间，很难出现一些大面积的炎症性的反应。在这方面它的作用副作用，都比原来的传统激光要优越一点。
况天佑美白祛斑霜效果好不好？还行 只不过呢几乎所有的美白祛斑产品都含有激素和增白剂的成分，刚开始使用可能会觉得皮肤变的白了，可是越往后皮肤会变得越差。
想要淡化色斑，需要合理的饮食，规律的作息。健康生活才能预防色斑。
如果真的要预防色斑的话，光是涂这个霜的话，可能是没有什么用的，因为那大部分啊，都是对身体有害的建议呢，就是用植物纯粹提取的这种可以使用，但是也不是要经常使用
夸大其词，我买了，用了一段时间，没有啥效果。
红景天淡斑焕白大魔盒怎么样？红景天焕白大魔盒很好用。
强化免疫力，从药物开始
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随着疫情的不断蔓延，强化免疫力已然成为了大众关注的焦点。除了平时注意锻炼、饮食调理等传统方法外，药物也是强化免疫力的一种重要方式。
常见的强化免疫力药物目前市面上有很多强化免疫力的药物，其中比较常见的有：
1. 维生素C：维生素C可以促进身体内白细胞的功能，提高身体的免疫力，还可以加速伤口愈合。
2. 人参：人参被称为补气养血之王，它可以调节和平衡身体的免疫系统，增强免疫力。
3. 鲨鱼肝油：鲨鱼肝油富含的维生素A和D可以增强人体对于感染的抵抗力，还可以帮助人体对于肺炎球菌等细菌的抵御。
需要注意的是，这些药物只有在适当的情况下使用，才能起到有效的强化免疫力的作用，如果滥用可能会带来不良后果。
中医强化免疫力除了西药，中医也是强化免疫力的重要方式。中医强调身体的整体性，通过调理身体内部各个器官的功能，来达到强化免疫力的作用。
常见的中医强化免疫力方法包括：