作者：龚胜兰 曹义 李晓欧 王刚
单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 龚胜兰, 曹义, 李晓欧, 等. 难治性慢性咳嗽的非药物治疗 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(4) : 430-436. DOI: 10.3760/cma.j。cn112147-20220707-00576.
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摘要
难治性慢性咳嗽患者往往需要接受繁多的检查和经验性治疗，且治疗后患者症状仍易反复，常出现社会、心理问题。近年来，难治性慢性咳嗽的诊治受到了学者的广泛关注。神经调节剂可用于治疗难治性慢性咳嗽，但受到药物不良反应和有效性的限制，新型靶向药物又尚处于研发阶段。因此，非药物治疗方法逐渐受到关注，其疗效也在一些研究中得到证实。本文总结了难治性慢性咳嗽非药物治疗的相关术语描述、作用机制、组成内容、实施方法、效果评价以及未来研究方向，以期为难治性慢性咳嗽的综合诊治提供新的临床思路。慢性咳嗽是呼吸科患者就诊的常见症状之一，患病率为10%~12%，其中8.4%~26.0%为难治性慢性咳嗽（chronic refractory cough，CRC）［1, 2, 3, 4, 5］。CRC患者常年受慢性咳嗽的困扰，往往辗转于多家医院，接受多项检查，依赖各种止咳或抗炎药物，承受巨大的经济负担，日常生活受到严重影响。在治疗上，CRC的药物治疗存在超说明书使用及不良反应多，可能产生耐药性和成瘾性，缺乏标准治疗方案以及易复发等缺点，临床应用受到限制［6］。近年来，越来越多的研究开始探索CRC的非药物治疗。本文就CRC的非药物治疗手段进行整理及探讨，希望能为CRC的临床治疗提供一定的参考。
一、难治性慢性咳嗽的定义
目前，国际上使用了多种术语来描述CRC，如“难治性慢性咳嗽”“不明原因的慢性咳嗽”和“特发性咳嗽”等，这些术语有时可以互相替换，有时又存在一定的差异，这常常增加了临床诊治的难度，所以现在迫切需要统一的标准来定义这类咳嗽。美国胸科医师协会2016年的指南指出对于患有慢性咳嗽的成年患者，建议将持续时间超过8周，并且根据最佳实践指南评估后进行试验性治疗仍无法明确的咳嗽定义为不明原因的慢性咳嗽［7］。可分为3种情况：（1）无病因诊断的慢性咳嗽；（2）有诊断但难治性慢性咳嗽；（3）病因不明且难治性慢性咳嗽。而我国2021年的《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》定义CRC具有以下特征：（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽［6］。这类定义往往更多关注咳嗽的病因，而也有研究认为疾病只是咳嗽的触发因素而不是直接原因，咳嗽反射有其自身的神经调节通路，可以从咳嗽神经生理的角度来阐述慢性咳嗽［8］。2014年欧洲呼吸学会工作组提出“咳嗽高敏综合征（cough hypersensitivity syndrome，CHS）”是一种由因低水平的热刺激、机械或化学暴露而引发顽固性咳嗽的综合征，认为慢性咳嗽是由各种内部或外部刺激导致气道感觉神经元高敏引起的，而CRC是CHS的一种表型［9］。总之，针对这类慢性咳嗽，目前国际上并没有统一的术语，CRC已经越来越的被更多的文献和指南所采用，而咳嗽高敏综合征概念的提出又给CRC的诊治提供了新的思路。二、CRC的治疗
CRC的治疗方式分为药物治疗和非药物治疗。神经调节剂，如加巴喷丁或普瑞巴林，可改善CRC患者咳嗽症状，但这类药物用于治疗CRC属于超说明书使用，可导致乏力、嗜睡、头晕等神经系统的不良反应［6, 7］。此外，部分神经调节剂尚未确定标准治疗疗程，疗效也不明确，且停药后容易复发，部分还会导致患者出现耐药情况［6，10, 11］，这使其在临床应用中受到限制。止咳药物（如**、可待因）也可用于治疗CRC，但这类药物具有成瘾性，仅在其他药物治疗无效时短暂使用［6，10］。近年来，对咳嗽机制的深入研究扩大了潜在治疗靶点的范围，目前最有应用前景的是刚在日本获得批准上市的P2X3受体拮抗剂［12］。其他新型靶向药物研发不足，仍需要大量的临床试验进行验证。近年来，有研究表明非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足［13, 14, 15］。非药物干预措施正逐渐成为CRC治疗中的重要环节。（一）CRC非药物治疗的作用机制CRC的发病机制与咳嗽反射高敏性和声带矛盾运动（paradoxical vocal fold movement，PVFM）有关［16］。已有学者在CRC患者中观察到中脑活动的增强与慢性疼痛患者发生的活动相似，此外，还发现与抑制咳嗽有关的脑区激活水平降低，这说明CRC与咳嗽感觉输入的中枢放大和抑制咳嗽能力降低相关［8］。CRC患者外周和（或）中枢敏感性增高，对咳嗽诱因（辣椒素和烟雾）和非咳嗽诱因（冷空气、说话或大笑等）敏感性增加而容易引发咳嗽。CRC患者非药物治疗后咳嗽改善的机制尚不十分明确，可能与咳嗽反射敏感性降低、对咳嗽的自主控制增加、对咳嗽受体的刺激减少以及PVFM改善有关［17］。Ryan等［18］研究发现非药物治疗干预后患者的咳嗽敏感性降低，咳嗽的次数减少。这可能是因为通过喉保健减少了对咽喉部感觉神经的刺激，从而减少咳嗽冲动。咳嗽抑制技术可主动减少咳嗽的次数，从而减少咳嗽相关的气道损伤，最终降低咳嗽阈值和咳嗽敏感性。大脑皮层亦可有意识地发起咳嗽或抑制咳嗽［19, 20］。研究表明，有意识地抑制咳嗽可减少对咳嗽受体的刺激，降低刺激的强度，改变咳嗽受体的敏感性并使咳嗽反射脱敏，从而提高咳嗽阈值［14］。CRC非药物治疗通过教育和心理辅导，加强患者对自己病情的了解，增强对干预目的、反复咳嗽的不良危害以及主动抑制咳嗽必要性的认知，减少对咳嗽的关注，主动抑制咳嗽冲动，从而减少咳嗽，提高咳嗽阈值。研究发现约40%的CRC患者存在PVFM［21, 22］。PVFM又称为诱导性喉梗阻，指在吸气时声带不自主和周期性地内收，导致气流限制，出现吸气相呼吸困难和喉咙紧张的症状［23］。言语治疗已成为PVFM主要治疗手段，其中喉部放松呼吸可以放松喉部、颈部和肩部肌肉，增加腹部运动并减少上胸部运动，可改善PVFM患者呼气期间声带内收肌活动［23］。Ryan等［24］的研究中PVFM患者接受言语治疗后胸外气道高反应性和声带反常运动都得到了改善，且咳嗽反射敏感性改善程度与胸外气道高反应性具有相关性。因此，非药物治疗后PVFM改善可能是其治疗有效的潜在机制之一。（二）CRC非药物治疗的术语及内容组成CRC非药物治疗相关专业术语的描述在国外研究中尚未统一，这与不同的国家及研究中非药物治疗由不同的医务人员实施有关。在一些研究中CRC的非药物治疗是由物理治疗师实施，一些研究中是由言语治疗师实施，部分内容还需要心理学家和呼吸科医生的参与［15，25］。不同领域医务人员的着重点不同，言语治疗师更注重声音相关评估和喉保健，而呼吸科医生更注重呼吸训练。非药物治疗术语的不统一也与其发展以及研究人员对其认知不断加强有关，目前国际上常用的术语及内容见表1。不同研究的方案采用了不同的术语，具体内容和实施也存在一定差异。这限制了实施者临床工作的开展，并增加了各方案实施结果的不确定性。虽然目前CRC非药物治疗的内容大致一致，但尚无法确定最佳的方案以及治疗疗程，还需要进一步研究。CRC非药物治疗标准化的术语、方案和疗程的制定，已成为众多学者关注的焦点。
参考文献（略）
问答题（单选题）
1.下列哪项可用于客观评价咳嗽频率（）
A.莱斯特咳嗽问卷
B.咳嗽视觉模拟量表
C.莱斯特咳嗽监测仪
D.辣椒素咳嗽反射敏感性试验
2.下列关于CRC的非药物治疗说法不正确的是（）
A.我们应该告知患者通过非药物治疗，我们可以完全去除咳嗽
B.喉部保健可以减少对咽喉部的刺激从而缓解咳嗽
C.患者应学会识别咳嗽的诱因并主动避免
D.应对患者提供心理辅导，帮助患者树立信心
3.难治性慢性咳嗽也常用其他术语描述除了（）
A.不明原因的慢性咳嗽
B.亚急性咳嗽
C.特发性咳嗽
D.咳嗽高敏综合征
4.非药物治疗后CRC患者咳嗽好转不与（）有关
A.咳嗽反射敏感性降低
B.对咳嗽的自主控制增加
C.对咳嗽受体的刺激增加
D.PVFM改善
5.下列关于CRC非药物治疗说法错误的是（）
A.干预应至少进行3~4次
B.在不同的研究中，方案的具体内容可能不同，无法制定统一的非药物治疗方案
C.非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足
D.非药物治疗后不再复发
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快速止痒，祛除痔疮——药物推荐测评
如果您正在为痔疮的疼痛和不适而苦恼，那么您一定知道痔疮是一种十分常见的肛肠疾病，可以给患者带来巨大的痛苦和尴尬。虽然存在一些非药物治疗方式，例如手术、激光疗法等等，但这些治疗方式常常需要花费大量的时间和经济成本。与此同时，市场上还存在大量的痔疮药物，这些药物可以在一定程度上缓解痔疮的症状和不适。接下来，我们将为您推荐几种快速止痒、祛除痔疮的药物，并对这些药物进行详细测评，帮助您选择最适合自己的药物。
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告别焦虑，安心疗治——推荐焦虑症药物
焦虑症药物，安心疗治
对于焦虑症患者来说，药物治疗是一种重要手段。在医生的指导下，使用合适的焦虑症药物可以有效缓解症状，让患者恢复生活品质。以下是两个最常见的有关焦虑症药物的问题。
1. 焦虑症药物有哪些种类？
焦虑症药物种类有很多，常用的有抗抑郁药、抗焦虑药、β-受体阻滞剂、抗癫痫药等。其中，抗抑郁药和抗焦虑药是治疗焦虑症最常用的药物。这类药物可以增加大脑内的血清素、多巴胺、去甲肾上腺素等神经递质的水平，从而缓解焦虑症状。
2. 焦虑症药物有哪些副作用？
焦虑症药物有一些副作用需要注意。抗抑郁药和抗焦虑药可能会引起头晕、眩晕、口干、恶心、便秘、失眠等不适症状。严重的副作用包括心律失常、低血压、过敏反应等。另外，β-受体阻滞剂可能导致体力下降、心率过慢等问题，抗癫痫药可能会出现皮疹、疲倦、失眠等症状。在使用这些药物时，患者要严格遵照医生的指示，避免自行调整用药方式和剂量。
什么是肺结节好治疗吗 肺结节，怎么治疗，吃什么药物，能治好？
肺结节，怎么治疗，吃什么药物，能治好？
肺结节是指影像学上肺内直径≤3cm的局灶性、类圆形的、密度增高的实质性或亚实质性的肺部阴影。
换句话说，只要是肺里面3cm以下的病灶都可以叫“肺结节”。
所以，肺结节可能只是炎症，也可能是结核或者肿瘤的表现。
可以略为放心的是，大部分结节都是良性的，只有少数需要警惕癌变。
肺部小结节的病因有几十种，常见的有以下多种情况：
1、良性病变：炎症增生、肺部纤维化、结核、霉菌感染、出血、淋巴结、胸膜改变、血管畸形及寄生虫等。
2、癌前病变：上皮细胞非典型增生。
3、恶性病变：原发性肺癌或既往其他部位或脏器的癌症导致的肺内转移癌。
检查发现肺部小结节或小阴影后千万不要掉以轻心，应接受进一步检查和及时治疗！
提高免疫力，拥抱健康生活，尝试TNF药物！
提高免疫力的方法
免疫力是指人体抵抗疾病的能力，它与我们的生活习惯密切相关。以下是一些有助于提高免疫力的方法：
1. 合理饮食饮食对免疫力有重要影响，我们需要通过摄入维生素、矿物质和蛋白质等营养物质来增强免疫力。应该尽量避免摄入过多糖分和脂肪，同时多吃绿色蔬菜、水果和全谷类食品。
2. 运动适量的运动可以增强免疫力，例如散步、跑步、游泳等。我们需要坚持每周进行适度的运动，同时要注意安全，避免运动过度导致免疫力降低。
3. 睡眠睡眠是重要的免疫力保持方式。如果睡眠不足或者睡眠质量差，会导致身体的免疫系统出现问题。因此，我们需要每天保证足够的睡眠时间和质量。
4. 停止吸烟和酗酒吸烟和酗酒会降低免疫力，增加感染疾病的风险。应该尽量避免吸烟和酗酒，或者戒烟戒酒。
小三阳自然疗法，告别药物困扰！
小三阳 自然疗法
小三阳自然疗法，告别药物困扰！
小三阳是指乙肝患者的HBsAg、HBeAg和HBVDNA三项指标均为阳性。传统治疗方法是通过药物抑制病毒**，使HBVDNA指标下降，从而达到治疗的效果。但是，长期用药会对肝功能造成影响，而且药物的价格也比较昂贵。因此，越来越多的患者开始寻找自然疗法来治疗小三阳。
自然疗法一般包括以下几种：
1. 饮食疗法
饮食疗法是最基本的自然疗法之一。乙肝患者在日常饮食中，应该选择易于消化的食物，并且要避免食用油炸、辛辣、刺激等食物。此外，乙肝患者还应该多吃一些富含VC、VB12等营养物质的食物，如猪肝、鸡肉、鱼等。
2. 中医治疗
中医治疗一般分为药物治疗和针灸治疗两种。中药治疗是目前比较常用的自然疗法之一，中药可以调节肝脏功能，增强体质，改善症状。针灸治疗则可以通过刺激特定的穴位，改善肝脏的血液循环，达到治疗的效果。
3. 运动疗法
适当的运动可以增强身体的免疫力，改善肝脏功能。乙肝患者可以选择中低强度的有氧运动，如散步、慢跑、太极拳等。
小三阳的自然疗法虽然看似简单，但是也需要患者认真对待。在选择自然疗法治疗小三阳之前，患者需要进行全面的身体检查，并且在医生的指导下进行治疗。
宫寒祛除，这些药物必备！
宫寒，药物
宫寒是女性常见的妇科疾病之一，不仅痛苦，严重时还会影响生育。因此，许多女性都在寻找有效的方法来缓解宫寒。药物是一种常见的治疗方式，以下是宫寒症状缓解的必备药物。
一、当归当归是中药中常用的一种，可以改善女性的身体状态，缓解经期不适和宫寒症状，特别是对气血不足引起的宫寒更为有效。当归中含有多种成分，可以刺激女性体内雌激素水平的提高，使得宫寒现象得到缓解。因此，常喝当归加红枣汤可以帮助女性缓解宫寒。
二、姜汁红糖水姜汁红糖水是我国传统的家庭偏方之一，常用于治疗女性的宫寒症状，而且口感也不错。制作方法比较简单，将姜和红糖按照一定的比例加入水中，煮开后慢火炖煮，直到成为糖浆即可。这种汤水中的姜可以增强人体的代谢功能，而红糖则可以促进血液循环，有效缓解宫寒的不适症状。
快速治愈腮腺炎：药物攻略！
腮腺炎，药物治疗
什么是腮腺炎？腮腺炎是指腮腺发生炎症，是一种常见的传染病。患者会感到腮腺部位肿胀、疼痛、咀嚼食物困难等症状，严重者可能会导致并发症。
药物治疗腮腺炎的治疗通常是通过药物治疗来进行的，以下是几种常用的药品。
退烧镇痛药由于腮腺炎患者可能会出现发热、头痛等症状，因此退烧镇痛药是必不可少的药品。这类药品包括布洛芬、阿司匹林、对乙酰氨基酚等，但须谨慎使用副作用，特别是对于儿童患者。
抗生素细菌感染是腮腺炎的主要原因之一，因此抗生素是治疗的关键。常用的抗生素包括青霉素、头孢菌素、阿奇霉素等，但是需要在医生的指导下使用。
口腔清洗剂口腔清洗剂可以帮助清洁口腔中的细菌，减轻口腔不适感。口腔清洗剂包括含氯己定、百多邦等。
如何预防腮腺炎？腮腺炎是一种很容易传染的疾病，预防措施非常重要。以下是一些预防方法：
轻松治愈滴虫性阴炎，药物推荐！
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滴虫性阴炎是女性常见的一种性传播疾病，症状包括**瘙痒、分泌物增多等。如果不及时治疗，还可能引起盆腔炎、不孕等严重后果。本文将为大家介绍治疗滴虫性阴炎的药物推荐，帮助患者轻松治愈。
药物推荐1. 咪康唑**片
咪康唑**片是一种常用的抗真菌药物，对滴虫、酵母菌等都有很好的治疗效果。患者每天晚上用手指将药片放入**，每晚一片，连续使用7天即可。
2. 曲安奈德益康唑凝胶
曲安奈德益康唑凝胶是一种含有抗生素和抗真菌成分的外用药物，适用于轻至中度的滴虫性阴炎。将凝胶涂于外**和**口，每日使用一次，连续7天即可。
小心药物副作用！布洛芬过量可能危害健康！
小心药物副作用！布洛芬过量可能危害健康！
药物在对疾病进行治疗时，通常会有副作用产生。药物的副作用可能对人体健康产生负面影响。布洛芬是一种非处方药，经常用于缓解疼痛和发热。但是，如果使用不当，布洛芬过量可能会对人体健康产生危害。
什么是布洛芬？布洛芬是一种非甾体抗炎药物(NSAID)，它可以缓解轻至中度的疼痛和发热。它还可以缓解关节炎、月经痛和头痛等疾病的症状。布洛芬通过抑制体内产生的一种称为环氧合酶的酶来起作用。而环氧合酶是一种引起炎症、疼痛和发热的酶。
布洛芬的剂量 在使用布洛芬时，必须注意剂量。如果剂量过大，可能会对人体健康产生危害。根据医生的建议，成人通常每次服用200-400毫克，每天最多服用1200毫克。而儿童的用量则根据体重而定。
半衰期更长，治疗更有效的SSRI药物——氟西汀
