作者：龚胜兰 曹义 李晓欧 王刚
单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 龚胜兰, 曹义, 李晓欧, 等. 难治性慢性咳嗽的非药物治疗 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(4) : 430-436. DOI: 10.3760/cma.j。cn112147-20220707-00576.
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摘要
难治性慢性咳嗽患者往往需要接受繁多的检查和经验性治疗，且治疗后患者症状仍易反复，常出现社会、心理问题。近年来，难治性慢性咳嗽的诊治受到了学者的广泛关注。神经调节剂可用于治疗难治性慢性咳嗽，但受到药物不良反应和有效性的限制，新型靶向药物又尚处于研发阶段。因此，非药物治疗方法逐渐受到关注，其疗效也在一些研究中得到证实。本文总结了难治性慢性咳嗽非药物治疗的相关术语描述、作用机制、组成内容、实施方法、效果评价以及未来研究方向，以期为难治性慢性咳嗽的综合诊治提供新的临床思路。慢性咳嗽是呼吸科患者就诊的常见症状之一，患病率为10%~12%，其中8.4%~26.0%为难治性慢性咳嗽（chronic refractory cough，CRC）［1, 2, 3, 4, 5］。CRC患者常年受慢性咳嗽的困扰，往往辗转于多家医院，接受多项检查，依赖各种止咳或抗炎药物，承受巨大的经济负担，日常生活受到严重影响。在治疗上，CRC的药物治疗存在超说明书使用及不良反应多，可能产生耐药性和成瘾性，缺乏标准治疗方案以及易复发等缺点，临床应用受到限制［6］。近年来，越来越多的研究开始探索CRC的非药物治疗。本文就CRC的非药物治疗手段进行整理及探讨，希望能为CRC的临床治疗提供一定的参考。
一、难治性慢性咳嗽的定义
目前，国际上使用了多种术语来描述CRC，如“难治性慢性咳嗽”“不明原因的慢性咳嗽”和“特发性咳嗽”等，这些术语有时可以互相替换，有时又存在一定的差异，这常常增加了临床诊治的难度，所以现在迫切需要统一的标准来定义这类咳嗽。美国胸科医师协会2016年的指南指出对于患有慢性咳嗽的成年患者，建议将持续时间超过8周，并且根据最佳实践指南评估后进行试验性治疗仍无法明确的咳嗽定义为不明原因的慢性咳嗽［7］。可分为3种情况：（1）无病因诊断的慢性咳嗽；（2）有诊断但难治性慢性咳嗽；（3）病因不明且难治性慢性咳嗽。而我国2021年的《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》定义CRC具有以下特征：（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽［6］。这类定义往往更多关注咳嗽的病因，而也有研究认为疾病只是咳嗽的触发因素而不是直接原因，咳嗽反射有其自身的神经调节通路，可以从咳嗽神经生理的角度来阐述慢性咳嗽［8］。2014年欧洲呼吸学会工作组提出“咳嗽高敏综合征（cough hypersensitivity syndrome，CHS）”是一种由因低水平的热刺激、机械或化学暴露而引发顽固性咳嗽的综合征，认为慢性咳嗽是由各种内部或外部刺激导致气道感觉神经元高敏引起的，而CRC是CHS的一种表型［9］。总之，针对这类慢性咳嗽，目前国际上并没有统一的术语，CRC已经越来越的被更多的文献和指南所采用，而咳嗽高敏综合征概念的提出又给CRC的诊治提供了新的思路。二、CRC的治疗
CRC的治疗方式分为药物治疗和非药物治疗。神经调节剂，如加巴喷丁或普瑞巴林，可改善CRC患者咳嗽症状，但这类药物用于治疗CRC属于超说明书使用，可导致乏力、嗜睡、头晕等神经系统的不良反应［6, 7］。此外，部分神经调节剂尚未确定标准治疗疗程，疗效也不明确，且停药后容易复发，部分还会导致患者出现耐药情况［6，10, 11］，这使其在临床应用中受到限制。止咳药物（如**、可待因）也可用于治疗CRC，但这类药物具有成瘾性，仅在其他药物治疗无效时短暂使用［6，10］。近年来，对咳嗽机制的深入研究扩大了潜在治疗靶点的范围，目前最有应用前景的是刚在日本获得批准上市的P2X3受体拮抗剂［12］。其他新型靶向药物研发不足，仍需要大量的临床试验进行验证。近年来，有研究表明非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足［13, 14, 15］。非药物干预措施正逐渐成为CRC治疗中的重要环节。（一）CRC非药物治疗的作用机制CRC的发病机制与咳嗽反射高敏性和声带矛盾运动（paradoxical vocal fold movement，PVFM）有关［16］。已有学者在CRC患者中观察到中脑活动的增强与慢性疼痛患者发生的活动相似，此外，还发现与抑制咳嗽有关的脑区激活水平降低，这说明CRC与咳嗽感觉输入的中枢放大和抑制咳嗽能力降低相关［8］。CRC患者外周和（或）中枢敏感性增高，对咳嗽诱因（辣椒素和烟雾）和非咳嗽诱因（冷空气、说话或大笑等）敏感性增加而容易引发咳嗽。CRC患者非药物治疗后咳嗽改善的机制尚不十分明确，可能与咳嗽反射敏感性降低、对咳嗽的自主控制增加、对咳嗽受体的刺激减少以及PVFM改善有关［17］。Ryan等［18］研究发现非药物治疗干预后患者的咳嗽敏感性降低，咳嗽的次数减少。这可能是因为通过喉保健减少了对咽喉部感觉神经的刺激，从而减少咳嗽冲动。咳嗽抑制技术可主动减少咳嗽的次数，从而减少咳嗽相关的气道损伤，最终降低咳嗽阈值和咳嗽敏感性。大脑皮层亦可有意识地发起咳嗽或抑制咳嗽［19, 20］。研究表明，有意识地抑制咳嗽可减少对咳嗽受体的刺激，降低刺激的强度，改变咳嗽受体的敏感性并使咳嗽反射脱敏，从而提高咳嗽阈值［14］。CRC非药物治疗通过教育和心理辅导，加强患者对自己病情的了解，增强对干预目的、反复咳嗽的不良危害以及主动抑制咳嗽必要性的认知，减少对咳嗽的关注，主动抑制咳嗽冲动，从而减少咳嗽，提高咳嗽阈值。研究发现约40%的CRC患者存在PVFM［21, 22］。PVFM又称为诱导性喉梗阻，指在吸气时声带不自主和周期性地内收，导致气流限制，出现吸气相呼吸困难和喉咙紧张的症状［23］。言语治疗已成为PVFM主要治疗手段，其中喉部放松呼吸可以放松喉部、颈部和肩部肌肉，增加腹部运动并减少上胸部运动，可改善PVFM患者呼气期间声带内收肌活动［23］。Ryan等［24］的研究中PVFM患者接受言语治疗后胸外气道高反应性和声带反常运动都得到了改善，且咳嗽反射敏感性改善程度与胸外气道高反应性具有相关性。因此，非药物治疗后PVFM改善可能是其治疗有效的潜在机制之一。（二）CRC非药物治疗的术语及内容组成CRC非药物治疗相关专业术语的描述在国外研究中尚未统一，这与不同的国家及研究中非药物治疗由不同的医务人员实施有关。在一些研究中CRC的非药物治疗是由物理治疗师实施，一些研究中是由言语治疗师实施，部分内容还需要心理学家和呼吸科医生的参与［15，25］。不同领域医务人员的着重点不同，言语治疗师更注重声音相关评估和喉保健，而呼吸科医生更注重呼吸训练。非药物治疗术语的不统一也与其发展以及研究人员对其认知不断加强有关，目前国际上常用的术语及内容见表1。不同研究的方案采用了不同的术语，具体内容和实施也存在一定差异。这限制了实施者临床工作的开展，并增加了各方案实施结果的不确定性。虽然目前CRC非药物治疗的内容大致一致，但尚无法确定最佳的方案以及治疗疗程，还需要进一步研究。CRC非药物治疗标准化的术语、方案和疗程的制定，已成为众多学者关注的焦点。
参考文献（略）
问答题（单选题）
1.下列哪项可用于客观评价咳嗽频率（）
A.莱斯特咳嗽问卷
B.咳嗽视觉模拟量表
C.莱斯特咳嗽监测仪
D.辣椒素咳嗽反射敏感性试验
2.下列关于CRC的非药物治疗说法不正确的是（）
A.我们应该告知患者通过非药物治疗，我们可以完全去除咳嗽
B.喉部保健可以减少对咽喉部的刺激从而缓解咳嗽
C.患者应学会识别咳嗽的诱因并主动避免
D.应对患者提供心理辅导，帮助患者树立信心
3.难治性慢性咳嗽也常用其他术语描述除了（）
A.不明原因的慢性咳嗽
B.亚急性咳嗽
C.特发性咳嗽
D.咳嗽高敏综合征
4.非药物治疗后CRC患者咳嗽好转不与（）有关
A.咳嗽反射敏感性降低
B.对咳嗽的自主控制增加
C.对咳嗽受体的刺激增加
D.PVFM改善
5.下列关于CRC非药物治疗说法错误的是（）
A.干预应至少进行3~4次
B.在不同的研究中，方案的具体内容可能不同，无法制定统一的非药物治疗方案
C.非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足
D.非药物治疗后不再复发
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除了流鼻涕外，还可能出现打喷嚏、发烧、头部压力等其他相关症状。这些都是身体抵御入侵者所做出反应的表现，并且它们通常都不需要治愈而可以自我恢复。然而，在某些情况下（例如年龄较小或免疫系统衰弱），必须使用药物来缓解这些不适乃至预防其进展为更严重的问题。
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夜尿的原因及症状表现
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中药治疗夜尿的历史和理论基础中药治疗夜尿的历史可以追溯到几千年前。在中国传统医学中，夜尿被认为是肾气不足或脾胃功能失调导致的一种病症。据《黄帝内经》记载：“人之根在肾”，而“肺主气，心主血，肝主筋，脾主运化，胆主志”。因此，在中医理论中，“肾”与“水”密切相关，“脾胃”则是身体运化和消化营养物质的重要器官。
想要摆脱附睾炎：试试这些有效的药物治疗
附睾炎的症状和原因
附睾炎是男性常见的泌尿系统疾病，其主要的症状包括阴囊部位肿胀、发红、灼热感以及不适等。该疾病通常由细菌感染引起，其中最常见的细菌有大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。除此之外，附睾梗阻也是一种导致附睾炎的原因，在这种情况下**不能正常排出体外而造成了阻塞，并且还可能会导致严重感染甚至不孕不育等问题。治愈附睾炎需要有效地诊断并采取恰当的药物治疗，以便消除细菌或减轻梗阻所带来的影响。
常见的药物治疗方式及作用机制附睾炎是男性常见的泌尿系统疾病，一些药物治疗可以有效地帮助患者摆脱这种困扰。最常用的药物治疗方式包括抗生素、消炎止痛药和中成药。
首先是抗生素类药物，它们主要通过杀灭细菌来达到治愈附睾炎的目的。例如头孢氨苄、阿奇霉素等广谱抗生素可覆盖多种引起附睾感染的细菌。其次是消炎止痛药，如布洛芬和对乙酰氨基酚等，既能减轻患者因为发冷或发高温而产生不适，并且还具有镇静作用。在治愈附睾方面也起到了较好的效果。
如何选择针对幽门螺旋杆菌的药物：看这里找到适合自己的幽门螺旋杆菌治疗方案
幽门螺旋杆菌的症状和危害
幽门螺旋杆菌是一种寄生在人类胃部的细菌，它经常会引起多种疾病。幽门螺旋杆菌感染的最常见症状包括上腹部不适、反酸和消化不良等。如果未能及时治疗，该细菌还可能导致严重的并发症，例如胃溃疡、十二指肠溃疡和甚至胃癌等恶性肿瘤。幽门螺旋杆菌感染还与其他慢性消化系统问题相关联，如慢性萎缩性胃炎和功能性消化不良等。因此，在出现任何与幽门螺旋杆菌感染有关的体征或危险因素时，请及时就医并接受相关检测以确诊是否存在该细菌，并尽快选择合适的药物进行治疗以避免其进一步影响身体健康。
常用的幽门螺旋杆菌检测方法幽门螺旋杆菌是胃病的主要致病因素，其感染与胃癌、消化性溃疡等严重疾病密切相关。为了准确诊断和治疗幽门螺旋杆菌感染，需要进行相应的检测方法。常用的检测方法包括：血清学检测、呼气试验、便潜血试验和组织活检等。
没有假期的夜晚：早泄患者必知的5种治疗方法与适用药物
什么是早泄其症状和影响
早泄是男性常见的一种性功能障碍，指在进行性行为时出现持续时间过短（通常少于两分钟）或无法控制**的情况。早泄对男性身心健康和婚姻关系都会产生不良影响，许多患者会因此感到羞耻、抑郁和焦虑。除了导致个人困扰外，早泄还可能给另一半带来不满意或失望的体验，甚至直接影响夫妻关系质量。因此及早寻求有效治疗非常重要。
基于行为治疗的早泄治疗方法例如锻炼延迟技巧等早泄是男性常见的一种性功能障碍，给患者带来了很大的困扰和烦恼。在治疗早泄时，行为治疗被认为是一种非常有效的方法之一。这种方法主要依靠锻炼延迟技巧等方式来改善早泄。
具体而言，行为治疗包括以下几个方面：首先建议患者多练习自我控制技能，在日常生活中学会放松身心、舒缓情绪；其次可以通过锻炼肌肉强度来提高耐力水平；还有就是采用停-推法、挤压法等技术进行训练，逐渐增加持久时间。
如何治疗小儿咳嗽：这10种食品可以帮助改善症状
小儿咳嗽的症状和原因
小儿咳嗽是常见的疾病，其主要表现为干咳、有痰或无痰、呼吸急促等。小孩子的免疫系统尚未完全发育，容易受到感冒、流感等呼吸道感染的侵袭，从而导致喉部和气管发生刺激性反应引起咳嗽。环境污染和过敏源也可能引起小孩子的哮喘和过敏性鼻炎等呼吸问题，并伴随着频繁的干咳与背后排黄色稠密液体。了解小孩子身体状态并及时进行治疗非常重要，同时食用一些可以改善这些问题如下面提到的10种食品也可帮助缓解对身体造成的影响。
食品治疗小儿咳嗽的有效性食品治疗小儿咳嗽是一种自然的方法，可以帮助改善其症状。有许多食物具有抗炎和抗感染的特性，这些都对于缓解小儿咳嗽非常有效。例如，蜂蜜、姜汁、鱼肉等食品含有丰富的维生素C和锌元素，能够增强身体免疫力，并减轻呼吸道感染所引起的不适。
哪些食品可以缓解小儿咳嗽小儿咳嗽是常见的疾病，对孩子的身体健康和生活质量都会造成一定影响。在治疗小儿咳嗽过程中，合理饮食也是很重要的一环。以下是10种能够缓解小儿咳嗽的食品：
荨麻疹患者必看：药物治疗该吃什么药
荨麻疹的基本治疗方法
荨麻疹的基本治疗方法主要包括药物治疗和非药物治疗两种。在药物治疗方面，常用的药物包括抗组胺剂、皮质激素、免疫调节剂等。其中，抗组胺剂是最常用的一类药物，可以缓解瘙痒和红斑等过敏反应；皮质激素则是强力止痒、消肿作用明显的一类药物，在严重情况下可采取口服或注射方式使用；免疫调节剂则被广泛应用于难以控制的复杂性或伴发自身免系统异常引起的荨麻疹。
另外，在非药物治疗方面，首先需避开诱因，并保持室内空气流通与干爽度高。同时也需要注意饮食健康，不吃辛辣刺激性食品及海产品等易致敏食品。此外还可通过生活习惯进行改变来减轻发作频率和程度：如穿着透气性好、柔软舒适衣服；保持心情平稳,避免焦虑和紧张情绪等。
荨麻疹的治疗需要根据个体差异采用不同的方法，患者在选择治疗方案时应咨询医生，并遵循其指导进行针对性调整。同时也需注意防范复发及并发症的出现，加强自我保健意识。
风湿类风湿手指关节疼痛吃什么药:快一年的类风湿手指关节疼痛怎么治疗？
快一年的类风湿手指关节疼痛怎么治疗？
患有类风湿性手指关节疼痛，可以服用抗风湿类的药物配合吲哚美辛进行治疗，需要在医生的指导下服用药物，也可以到医院进行物理治疗，比如中药熏蒸，超声波等治疗，平常可以多用红花煲水泡手，每次可以泡30分钟左右，平常避免用冷水洗手。
手指关节类风湿如何治疗？类风湿关节炎是一种慢性病，主要是控制症状，缓解疼痛，延缓关节的畸形，目前还没有好的办法能够根治，可以用一些活血化瘀的中成药治疗，比如风湿马钱片或者万通筋骨片治疗，如果疼痛严重的可以用非甾体类的药物，比如布洛芬缓释胶囊或者美洛昔康缓解疼痛。
我患有类风湿，手臂手指和关节都非常疼，该怎么办？类风湿，手臂手指和关节都非常疼可以服用非甾体类抗炎药物治疗。还需要服用抗风湿药物进行治疗，通常在服用药物治疗1-3个月以后才能有效果。还可以考虑应用生物制剂，在短时间内选用小剂量的激素治疗来缓解疼痛。
拉肚子吃什么好的最快:拉肚子有什么好的快速的治疗方法？
拉肚子有什么好的快速的治疗方法？
如果患者因暴饮暴食而腹泻，建议患者多吃热粥，用热毛巾热敷腹部，可在短时间内止泻。如果患者因细菌感染而腹泻，并希望快速停止腹泻，可口服思密达、益生菌和其他药物来帮助患者改善症状。如果腹泻严重，患者需要立即去医院，使用一些特殊的抗生素治疗腹泻，效果明显。
吃什么治拉肚子效果最快？腹泻最常见的原因是结肠炎症，尤其是食用不洁食物或刺激性食物后的腹泻。需要抗生素、改善肠道菌群的制剂和肠粘膜保护剂。例如头孢克肟、蒙脱石粉。如果大便出现水样腹泻，表明肠道炎症和病毒感染，服用抗生素意义不大，益生菌制剂和肠道粘膜保护剂可用于止泻治疗。
专家指导：如何选择盆腔积液的治疗药物
盆腔积液的症状和原因
盆腔积液是指在女性盆腔内出现异常的液体聚集。这种情况通常会引起一系列症状，如下腹部不适、压力感、尿频、排便困难等。造成盆腔积液的原因很多，其中最常见的是子宫内膜异位症和卵巢囊肿。其他可能导致盆腔积液的原因包括**分泌物过多、输卵管堵塞或损伤以及恶性肿瘤等。
需要注意的是，在一些患者中，盆腔积液并没有明显的症状表现。但如果发现自己存在相关风险因素（例如有家族史），则建议进行定期检查以确保健康。针对盆腔积液治疗药物选择方面，应根据具体情况由专业医生进行评估和推荐，并遵循医嘱使用药物以达到更好地治疗效果。
常用的盆腔积液治疗药物介绍盆腔积液是指在女性盆腔内出现的液体，常见于许多妇科疾病。治疗盆腔积液需要选择合适的药物进行治疗，以下是一些常用的盆腔积液治疗药物介绍：
1.抗生素：对于由感染引起的盆腔积液，抗生素是必须的。根据不同类型的感染，医生会开具相应种类和剂量的抗生素。