作者：龚胜兰 曹义 李晓欧 王刚
单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 龚胜兰, 曹义, 李晓欧, 等. 难治性慢性咳嗽的非药物治疗 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(4) : 430-436. DOI: 10.3760/cma.j。cn112147-20220707-00576.
经全国继续医学教育委员会批准，本刊开设继教专栏，每年从第1期至第10期共刊发12篇继教文章，文后附5道单选题，读者阅读后可扫描标签二维码答题，每篇可免费获得Ⅱ类继教学分0.5分，全年最多可获5分。
摘要
难治性慢性咳嗽患者往往需要接受繁多的检查和经验性治疗，且治疗后患者症状仍易反复，常出现社会、心理问题。近年来，难治性慢性咳嗽的诊治受到了学者的广泛关注。神经调节剂可用于治疗难治性慢性咳嗽，但受到药物不良反应和有效性的限制，新型靶向药物又尚处于研发阶段。因此，非药物治疗方法逐渐受到关注，其疗效也在一些研究中得到证实。本文总结了难治性慢性咳嗽非药物治疗的相关术语描述、作用机制、组成内容、实施方法、效果评价以及未来研究方向，以期为难治性慢性咳嗽的综合诊治提供新的临床思路。慢性咳嗽是呼吸科患者就诊的常见症状之一，患病率为10%~12%，其中8.4%~26.0%为难治性慢性咳嗽（chronic refractory cough，CRC）［1, 2, 3, 4, 5］。CRC患者常年受慢性咳嗽的困扰，往往辗转于多家医院，接受多项检查，依赖各种止咳或抗炎药物，承受巨大的经济负担，日常生活受到严重影响。在治疗上，CRC的药物治疗存在超说明书使用及不良反应多，可能产生耐药性和成瘾性，缺乏标准治疗方案以及易复发等缺点，临床应用受到限制［6］。近年来，越来越多的研究开始探索CRC的非药物治疗。本文就CRC的非药物治疗手段进行整理及探讨，希望能为CRC的临床治疗提供一定的参考。
一、难治性慢性咳嗽的定义
目前，国际上使用了多种术语来描述CRC，如“难治性慢性咳嗽”“不明原因的慢性咳嗽”和“特发性咳嗽”等，这些术语有时可以互相替换，有时又存在一定的差异，这常常增加了临床诊治的难度，所以现在迫切需要统一的标准来定义这类咳嗽。美国胸科医师协会2016年的指南指出对于患有慢性咳嗽的成年患者，建议将持续时间超过8周，并且根据最佳实践指南评估后进行试验性治疗仍无法明确的咳嗽定义为不明原因的慢性咳嗽［7］。可分为3种情况：（1）无病因诊断的慢性咳嗽；（2）有诊断但难治性慢性咳嗽；（3）病因不明且难治性慢性咳嗽。而我国2021年的《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》定义CRC具有以下特征：（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽［6］。这类定义往往更多关注咳嗽的病因，而也有研究认为疾病只是咳嗽的触发因素而不是直接原因，咳嗽反射有其自身的神经调节通路，可以从咳嗽神经生理的角度来阐述慢性咳嗽［8］。2014年欧洲呼吸学会工作组提出“咳嗽高敏综合征（cough hypersensitivity syndrome，CHS）”是一种由因低水平的热刺激、机械或化学暴露而引发顽固性咳嗽的综合征，认为慢性咳嗽是由各种内部或外部刺激导致气道感觉神经元高敏引起的，而CRC是CHS的一种表型［9］。总之，针对这类慢性咳嗽，目前国际上并没有统一的术语，CRC已经越来越的被更多的文献和指南所采用，而咳嗽高敏综合征概念的提出又给CRC的诊治提供了新的思路。二、CRC的治疗
CRC的治疗方式分为药物治疗和非药物治疗。神经调节剂，如加巴喷丁或普瑞巴林，可改善CRC患者咳嗽症状，但这类药物用于治疗CRC属于超说明书使用，可导致乏力、嗜睡、头晕等神经系统的不良反应［6, 7］。此外，部分神经调节剂尚未确定标准治疗疗程，疗效也不明确，且停药后容易复发，部分还会导致患者出现耐药情况［6，10, 11］，这使其在临床应用中受到限制。止咳药物（如**、可待因）也可用于治疗CRC，但这类药物具有成瘾性，仅在其他药物治疗无效时短暂使用［6，10］。近年来，对咳嗽机制的深入研究扩大了潜在治疗靶点的范围，目前最有应用前景的是刚在日本获得批准上市的P2X3受体拮抗剂［12］。其他新型靶向药物研发不足，仍需要大量的临床试验进行验证。近年来，有研究表明非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足［13, 14, 15］。非药物干预措施正逐渐成为CRC治疗中的重要环节。（一）CRC非药物治疗的作用机制CRC的发病机制与咳嗽反射高敏性和声带矛盾运动（paradoxical vocal fold movement，PVFM）有关［16］。已有学者在CRC患者中观察到中脑活动的增强与慢性疼痛患者发生的活动相似，此外，还发现与抑制咳嗽有关的脑区激活水平降低，这说明CRC与咳嗽感觉输入的中枢放大和抑制咳嗽能力降低相关［8］。CRC患者外周和（或）中枢敏感性增高，对咳嗽诱因（辣椒素和烟雾）和非咳嗽诱因（冷空气、说话或大笑等）敏感性增加而容易引发咳嗽。CRC患者非药物治疗后咳嗽改善的机制尚不十分明确，可能与咳嗽反射敏感性降低、对咳嗽的自主控制增加、对咳嗽受体的刺激减少以及PVFM改善有关［17］。Ryan等［18］研究发现非药物治疗干预后患者的咳嗽敏感性降低，咳嗽的次数减少。这可能是因为通过喉保健减少了对咽喉部感觉神经的刺激，从而减少咳嗽冲动。咳嗽抑制技术可主动减少咳嗽的次数，从而减少咳嗽相关的气道损伤，最终降低咳嗽阈值和咳嗽敏感性。大脑皮层亦可有意识地发起咳嗽或抑制咳嗽［19, 20］。研究表明，有意识地抑制咳嗽可减少对咳嗽受体的刺激，降低刺激的强度，改变咳嗽受体的敏感性并使咳嗽反射脱敏，从而提高咳嗽阈值［14］。CRC非药物治疗通过教育和心理辅导，加强患者对自己病情的了解，增强对干预目的、反复咳嗽的不良危害以及主动抑制咳嗽必要性的认知，减少对咳嗽的关注，主动抑制咳嗽冲动，从而减少咳嗽，提高咳嗽阈值。研究发现约40%的CRC患者存在PVFM［21, 22］。PVFM又称为诱导性喉梗阻，指在吸气时声带不自主和周期性地内收，导致气流限制，出现吸气相呼吸困难和喉咙紧张的症状［23］。言语治疗已成为PVFM主要治疗手段，其中喉部放松呼吸可以放松喉部、颈部和肩部肌肉，增加腹部运动并减少上胸部运动，可改善PVFM患者呼气期间声带内收肌活动［23］。Ryan等［24］的研究中PVFM患者接受言语治疗后胸外气道高反应性和声带反常运动都得到了改善，且咳嗽反射敏感性改善程度与胸外气道高反应性具有相关性。因此，非药物治疗后PVFM改善可能是其治疗有效的潜在机制之一。（二）CRC非药物治疗的术语及内容组成CRC非药物治疗相关专业术语的描述在国外研究中尚未统一，这与不同的国家及研究中非药物治疗由不同的医务人员实施有关。在一些研究中CRC的非药物治疗是由物理治疗师实施，一些研究中是由言语治疗师实施，部分内容还需要心理学家和呼吸科医生的参与［15，25］。不同领域医务人员的着重点不同，言语治疗师更注重声音相关评估和喉保健，而呼吸科医生更注重呼吸训练。非药物治疗术语的不统一也与其发展以及研究人员对其认知不断加强有关，目前国际上常用的术语及内容见表1。不同研究的方案采用了不同的术语，具体内容和实施也存在一定差异。这限制了实施者临床工作的开展，并增加了各方案实施结果的不确定性。虽然目前CRC非药物治疗的内容大致一致，但尚无法确定最佳的方案以及治疗疗程，还需要进一步研究。CRC非药物治疗标准化的术语、方案和疗程的制定，已成为众多学者关注的焦点。
参考文献（略）
问答题（单选题）
1.下列哪项可用于客观评价咳嗽频率（）
A.莱斯特咳嗽问卷
B.咳嗽视觉模拟量表
C.莱斯特咳嗽监测仪
D.辣椒素咳嗽反射敏感性试验
2.下列关于CRC的非药物治疗说法不正确的是（）
A.我们应该告知患者通过非药物治疗，我们可以完全去除咳嗽
B.喉部保健可以减少对咽喉部的刺激从而缓解咳嗽
C.患者应学会识别咳嗽的诱因并主动避免
D.应对患者提供心理辅导，帮助患者树立信心
3.难治性慢性咳嗽也常用其他术语描述除了（）
A.不明原因的慢性咳嗽
B.亚急性咳嗽
C.特发性咳嗽
D.咳嗽高敏综合征
4.非药物治疗后CRC患者咳嗽好转不与（）有关
A.咳嗽反射敏感性降低
B.对咳嗽的自主控制增加
C.对咳嗽受体的刺激增加
D.PVFM改善
5.下列关于CRC非药物治疗说法错误的是（）
A.干预应至少进行3~4次
B.在不同的研究中，方案的具体内容可能不同，无法制定统一的非药物治疗方案
C.非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足
D.非药物治疗后不再复发
继续医学教育难治性慢性咳嗽的非药物治疗的相关内容
布洛芬过期一年还能吃吗:药物过期还能吃吗？
药物过期还能吃吗？
药物过期会不能再吃了，一旦过期、变质了，如果吃进去很容易引起不良反应有人会觉得药刚过期一、两天应该影响不大，其实都是一样的，都是不能吃的。不然吃进去以后，可能对人体造成严重的不良影响。
喉咙痛吃什么消炎药:嗓子发炎疼痛，可以吃什么药物来消炎？
嗓子发炎疼痛，可以吃什么药物来消炎？
喉咙发炎可以用青霉素类的阿莫西林克拉维酸钾或者头孢类的头孢克洛缓释片消炎治疗，在应用抗生素的同时还可以配合清热解毒的中成药治疗，比如双黄连颗粒或者板蓝根颗粒冲剂。饮食上面要注意，不要吃辣的刺激性东西，注意多喝水，以清淡饮食为主，不要受凉。
嗓子疼是吃头孢还是左氧氟沙星？嗓子疼痛，一般情况下多为乙型溶血性链球菌感染或者是一些病毒感染所引起的咽炎、扁桃体炎等，最好选择头孢类的消炎药，一般不用左氧氟沙星，尤其是18岁以下的的人群，为用药禁忌。最好能够去医院就诊，根据病情的需要在专业医生的指导下进行服药。
喉咙肿痛吃什么药最好呢？喉咙肿痛，考虑是咽炎或者是扁桃体炎所引起的，最好服用抗生素进行治疗，控制感染，如口服阿莫西林或者是头孢类的消炎药都可以，同时也可以应用蓝芩口服液或者是蒲地蓝消炎片等清热解毒消肿利咽的中成药进行治疗。或者含化金嗓子喉片，草珊瑚含片等。
过敏性鼻炎吃什么药好：推荐这几种药物缓解症状
过敏性鼻炎的症状和原因
过敏性鼻炎是一种常见的过敏性疾病，主要表现为打喷嚏、流涕、鼻塞和鼻腔瘙痒等不适感。这些症状通常会在季节变化或接触某些过敏原后加重。导致过敏性鼻炎的原因有很多，包括花粉、灰尘、宠物皮屑等各种空气中的微小颗粒物质。人们受到这些物质刺激后，免疫系统会释放出许多生物活性分子，并引起局部组织水肿和血管扩张，从而导致上述不适感。针对此类情况，医学界推荐使用抗组胺药、鼻用类固醇药等缓解剂来控制过敏反应并减轻相关不适感。
常见药物对过敏性鼻炎的治疗效果分析过敏性鼻炎是一种常见的呼吸系统疾病，患者会经常出现打喷嚏、流鼻涕、鼻塞等不适症状。为了缓解这些不适，医生通常会开给患者一些药物来减轻过敏性反应和缓解症状。
失眠困扰：别急这些药物能帮你入眠
失眠的症状及影响
失眠是一种常见的睡眠障碍，其症状包括入睡困难、夜间醒来频繁或早醒等。失眠会对人体造成很大的影响，例如身体疲劳、注意力不集中、情绪低落和记忆力下降等。长期失眠还可能导致心血管疾病、抑郁和焦虑等精神问题。因此，及时采取措施缓解失眠非常重要。
常见的失眠药物种类与作用机制失眠是一种常见的睡眠障碍，许多人在晚上很难入睡或者经常醒来。如果失眠没有得到及时治疗，它可能会对身体和心理造成不良影响。为了帮助那些无法入睡的人们，医生通常会建议使用一些药物来缓解这种情况。
目前市场上有几种可用于治疗失眠的药物，其中最流行和最有效的是苯二氮平类（BZD）药物和非苏州双胺类（Zdrugs）药物。这两种类型都有镇静催眠作用，并能够帮助患者快速进入深度睡眠状态。
具体而言，在BZD类中包括安定、倍他乐克等著名品牌；在非苏州双胺类中则包括唑吝啶、左西替利等品牌。除此之外还有其他辅助性质更弱但同样适合缓解轻微失眠症状的抗组织胺剂或抗抑郁剂。
失眠困扰：试试这些安全有效的药物缓解
失眠的定义和症状
失眠是指个体在睡觉时难以入睡、难以保持睡眠或早醒，并且这种情况会对其日常生活造成负面影响。失眠的症状包括难以入睡，容易醒来，夜间频繁醒来，早晨过早地醒来等。另外还有一些其他的身体和心理症状可能与失眠相关，例如注意力不集中、精神状态差、头疼等。对于那些经常出现上述问题并影响了他们的正常工作和家庭生活的人而言，应该及时寻求专业医生的帮助并尝试使用安全有效的药物缓解失眠困扰。
常见的失眠原因常见的失眠原因包括：
1.焦虑和压力：长期承受着高强度的工作、学习或生活压力，会导致身体分泌过多的肾上腺素和皮质醇，这些物质会让人感到紧张不安，进而影响睡眠。
2.心理问题：抑郁症、焦虑症等精神障碍都可能引起失眠，并且经常出现在夜晚。
3.生活习惯不良：如晚餐时间过晚、喝咖啡或饮料过多、吸烟等，都会对睡眠产生负面影响。
4.身体健康问题：一些慢性疾病如哮喘、心脏疾病等也容易导致失眠；此外老年人也更容易出现入睡困难及夜间觉醒等情况。
吃了布洛芬多久可以同时服用其他药物：医生详解
布洛芬的作用及服用方式
布洛芬是一种非甾体类抗炎药，主要用于缓解轻至中度的疼痛、发热和关节炎等。它通过阻止特定酶的活动来减少身体内的化学物质释放，从而达到降低发炎和减轻疼痛的效果。
通常情况下，成年人可以每次口服200-400毫克布洛芬（根据需要）最多每天三次，并在饭后或与食物一起服用以避免胃肠道不适。但是如果您正在服用其他药物，则需要注意潜在的相互作用。例如，同时使用某些血液稀释剂可能会增加出血风险；与利尿剂联合使用可能会导致肾功能受损等。
因此，在开始使用布洛芬之前，请务必告知医生您正在服用哪些药物，并遵循他们给出的建议。对于那些担心是否能够安全地同时服用布洛芬和其他药物的人群，我们建议咨询专业医生以获取更具体、个性化的指导意见。
哪些药物不能与布洛芬同时使用布洛芬是一种非甾体抗炎药，常用于缓解轻度到中度的疼痛和发热。虽然布洛芬在许多情况下都是安全有效的，但并不适合与所有药物同时使用。
幼儿咳嗽吃什么药好：这些常见药物值得一试
幼儿咳嗽的原因及预防措施
幼儿咳嗽是一种常见的症状，可能是由于感冒、过敏或其他呼吸道感染引起的。为了预防幼儿咳嗽，家长需要注意以下几点：
1.保持室内空气清新：定期开窗通风，使用空气净化器等设备。
2.饮食均衡：多喝水、多吃蔬菜和水果等富含维生素的食物。
3.避免接触疾病源：尽量避免带孩子去人群密集场所，如公园、超市等。
4.保持个人卫生习惯：经常洗手、洁身，并注意勤换衣服及床上用品。
在幼儿出现轻微的咳嗽时，可先通过自然方法缓解。若情况严重或持续时间较长，则需就医并按医生建议进行治疗。药物治疗方面可以考虑使用一些常见的药物如止咳药、祛痰药等，在选择时要注意剂量和频率不要超标，并请专业医师指导下合理使用。
治疗胃炎必备：这些药物可缓解胃部不适和消化问题
胃炎的常见症状及原因
胃炎是一种常见的消化系统疾病，其主要特征是胃黏膜发生了不同程度的炎症反应。患者通常会出现恶心、呕吐、上腹部饱胀感或难受感等不适症状，甚至还可能伴有腹泻和便秘等消化问题。在日常生活中，许多因素都可能引起胃部不适和导致胃炎的发生，如长时间经常性进食油腻刺激性食物、暴饮暴食、快速进食以及过量饮酒等行为习惯都会增加罹患胃炎的几率。压力大、情绪低落也容易损害身体免疫力，并诱发或加重已有的胃部问题。因此，在预防和治愈胃部不适方面需要注意调整自己的生活方式和保持良好健康习惯。
可缓解胃部不适和消化问题的药物种类胃炎是指胃黏膜发生炎症的一种消化系统疾病。其临床表现包括上腹部不适、饱胀、恶心呕吐等，给患者带来很大的困扰。在治疗胃炎时，药物起着至关重要的作用。以下就是可缓解胃部不适和消化问题的药物种类：
1.抗酸剂：如奥美拉唑、兰索拉唑等，能够抑制胃泌酸并保护胃黏膜。
新冠肺炎吃什么药：这些药物或能缓解症状
新冠肺炎的常见症状是什么
新冠肺炎是一种传染性的呼吸系统疾病，最常见的症状包括发热、咳嗽和乏力。患者还可能出现气促、喉部不适或胸闷等呼吸道感染的表征。有些人也会出现头痛、肌肉酸痛和腹泻等非特异性的体征，这些都需要引起警惕并及时就医。值得注意的是，在个体差异方面，新冠肺炎患者表现形式多种多样，因此需要密切关注自身健康情况，并在必要时尽快寻求专业医生建议以获取更加准确有效的治疗方法。
有哪些药物可以缓解新冠肺炎的症状新冠肺炎是一种由新型冠状病毒引起的传染性呼吸系统疾病，临床表现多为发热、咳嗽、乏力等。目前还没有特定的治愈药物，但一些药物可以缓解其相关的症状。
首先是退烧药物。对于发高烧患者可以使用含有布洛芬或对乙酰氨基酚成分的退烧药来降低体温。
其次是抗生素。由于新冠肺炎是由一种不同于细菌感染所致的变异型冠形类别（COVID-19）引起的，因此常规抗生素无法治愈该感染。然而，在处理并发细菌感染时可能会使用抗生素来帮助减少细菌数量和防止二次感染。
解决焦虑症的最佳选择：这几种药物效果显著
焦虑症的定义和症状表现
焦虑症是一种常见的心理障碍，它通常表现为对未来、不确定性和无法控制的事情感到过度担忧。焦虑症患者往往会出现多种身体和心理上的症状，如头痛、胸闷、呼吸急促、失眠等。焦虑症还可能导致人们避免某些场合或活动，并限制他们在日常生活中的自由。如果这些焦虑情绪持续存在且影响了个人正常生活和工作，则建议及时寻求专业医师帮助。
常见的焦虑症治疗方法及其优缺点焦虑症是一种常见的心理问题，严重影响着患者的生活和工作。针对焦虑症，有许多不同的治疗方法可供选择，但每种方法都有其优缺点。
首先是药物治疗。目前常用于治疗焦虑症的药物包括抗抑郁药、苯二氮䓬类药以及β受体阻滞剂等。这些药物可以显著减轻焦虑情绪并提高患者的心理状态，但也存在一定副作用如头晕、恶心等，并且需要医生指导下使用。
其次是认知行为治疗（CBT）。该方法通过教授患者应对焦虑情绪的技能和策略来帮助他们克服焦虑障碍。相比于药物治疗，CBT没有明显副作用并具有长期效果，但需要较长时间进行康复过程。