作者：龚胜兰 曹义 李晓欧 王刚
单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 龚胜兰, 曹义, 李晓欧, 等. 难治性慢性咳嗽的非药物治疗 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(4) : 430-436. DOI: 10.3760/cma.j。cn112147-20220707-00576.
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摘要
难治性慢性咳嗽患者往往需要接受繁多的检查和经验性治疗，且治疗后患者症状仍易反复，常出现社会、心理问题。近年来，难治性慢性咳嗽的诊治受到了学者的广泛关注。神经调节剂可用于治疗难治性慢性咳嗽，但受到药物不良反应和有效性的限制，新型靶向药物又尚处于研发阶段。因此，非药物治疗方法逐渐受到关注，其疗效也在一些研究中得到证实。本文总结了难治性慢性咳嗽非药物治疗的相关术语描述、作用机制、组成内容、实施方法、效果评价以及未来研究方向，以期为难治性慢性咳嗽的综合诊治提供新的临床思路。慢性咳嗽是呼吸科患者就诊的常见症状之一，患病率为10%~12%，其中8.4%~26.0%为难治性慢性咳嗽（chronic refractory cough，CRC）［1, 2, 3, 4, 5］。CRC患者常年受慢性咳嗽的困扰，往往辗转于多家医院，接受多项检查，依赖各种止咳或抗炎药物，承受巨大的经济负担，日常生活受到严重影响。在治疗上，CRC的药物治疗存在超说明书使用及不良反应多，可能产生耐药性和成瘾性，缺乏标准治疗方案以及易复发等缺点，临床应用受到限制［6］。近年来，越来越多的研究开始探索CRC的非药物治疗。本文就CRC的非药物治疗手段进行整理及探讨，希望能为CRC的临床治疗提供一定的参考。
一、难治性慢性咳嗽的定义
目前，国际上使用了多种术语来描述CRC，如“难治性慢性咳嗽”“不明原因的慢性咳嗽”和“特发性咳嗽”等，这些术语有时可以互相替换，有时又存在一定的差异，这常常增加了临床诊治的难度，所以现在迫切需要统一的标准来定义这类咳嗽。美国胸科医师协会2016年的指南指出对于患有慢性咳嗽的成年患者，建议将持续时间超过8周，并且根据最佳实践指南评估后进行试验性治疗仍无法明确的咳嗽定义为不明原因的慢性咳嗽［7］。可分为3种情况：（1）无病因诊断的慢性咳嗽；（2）有诊断但难治性慢性咳嗽；（3）病因不明且难治性慢性咳嗽。而我国2021年的《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》定义CRC具有以下特征：（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽［6］。这类定义往往更多关注咳嗽的病因，而也有研究认为疾病只是咳嗽的触发因素而不是直接原因，咳嗽反射有其自身的神经调节通路，可以从咳嗽神经生理的角度来阐述慢性咳嗽［8］。2014年欧洲呼吸学会工作组提出“咳嗽高敏综合征（cough hypersensitivity syndrome，CHS）”是一种由因低水平的热刺激、机械或化学暴露而引发顽固性咳嗽的综合征，认为慢性咳嗽是由各种内部或外部刺激导致气道感觉神经元高敏引起的，而CRC是CHS的一种表型［9］。总之，针对这类慢性咳嗽，目前国际上并没有统一的术语，CRC已经越来越的被更多的文献和指南所采用，而咳嗽高敏综合征概念的提出又给CRC的诊治提供了新的思路。二、CRC的治疗
CRC的治疗方式分为药物治疗和非药物治疗。神经调节剂，如加巴喷丁或普瑞巴林，可改善CRC患者咳嗽症状，但这类药物用于治疗CRC属于超说明书使用，可导致乏力、嗜睡、头晕等神经系统的不良反应［6, 7］。此外，部分神经调节剂尚未确定标准治疗疗程，疗效也不明确，且停药后容易复发，部分还会导致患者出现耐药情况［6，10, 11］，这使其在临床应用中受到限制。止咳药物（如**、可待因）也可用于治疗CRC，但这类药物具有成瘾性，仅在其他药物治疗无效时短暂使用［6，10］。近年来，对咳嗽机制的深入研究扩大了潜在治疗靶点的范围，目前最有应用前景的是刚在日本获得批准上市的P2X3受体拮抗剂［12］。其他新型靶向药物研发不足，仍需要大量的临床试验进行验证。近年来，有研究表明非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足［13, 14, 15］。非药物干预措施正逐渐成为CRC治疗中的重要环节。（一）CRC非药物治疗的作用机制CRC的发病机制与咳嗽反射高敏性和声带矛盾运动（paradoxical vocal fold movement，PVFM）有关［16］。已有学者在CRC患者中观察到中脑活动的增强与慢性疼痛患者发生的活动相似，此外，还发现与抑制咳嗽有关的脑区激活水平降低，这说明CRC与咳嗽感觉输入的中枢放大和抑制咳嗽能力降低相关［8］。CRC患者外周和（或）中枢敏感性增高，对咳嗽诱因（辣椒素和烟雾）和非咳嗽诱因（冷空气、说话或大笑等）敏感性增加而容易引发咳嗽。CRC患者非药物治疗后咳嗽改善的机制尚不十分明确，可能与咳嗽反射敏感性降低、对咳嗽的自主控制增加、对咳嗽受体的刺激减少以及PVFM改善有关［17］。Ryan等［18］研究发现非药物治疗干预后患者的咳嗽敏感性降低，咳嗽的次数减少。这可能是因为通过喉保健减少了对咽喉部感觉神经的刺激，从而减少咳嗽冲动。咳嗽抑制技术可主动减少咳嗽的次数，从而减少咳嗽相关的气道损伤，最终降低咳嗽阈值和咳嗽敏感性。大脑皮层亦可有意识地发起咳嗽或抑制咳嗽［19, 20］。研究表明，有意识地抑制咳嗽可减少对咳嗽受体的刺激，降低刺激的强度，改变咳嗽受体的敏感性并使咳嗽反射脱敏，从而提高咳嗽阈值［14］。CRC非药物治疗通过教育和心理辅导，加强患者对自己病情的了解，增强对干预目的、反复咳嗽的不良危害以及主动抑制咳嗽必要性的认知，减少对咳嗽的关注，主动抑制咳嗽冲动，从而减少咳嗽，提高咳嗽阈值。研究发现约40%的CRC患者存在PVFM［21, 22］。PVFM又称为诱导性喉梗阻，指在吸气时声带不自主和周期性地内收，导致气流限制，出现吸气相呼吸困难和喉咙紧张的症状［23］。言语治疗已成为PVFM主要治疗手段，其中喉部放松呼吸可以放松喉部、颈部和肩部肌肉，增加腹部运动并减少上胸部运动，可改善PVFM患者呼气期间声带内收肌活动［23］。Ryan等［24］的研究中PVFM患者接受言语治疗后胸外气道高反应性和声带反常运动都得到了改善，且咳嗽反射敏感性改善程度与胸外气道高反应性具有相关性。因此，非药物治疗后PVFM改善可能是其治疗有效的潜在机制之一。（二）CRC非药物治疗的术语及内容组成CRC非药物治疗相关专业术语的描述在国外研究中尚未统一，这与不同的国家及研究中非药物治疗由不同的医务人员实施有关。在一些研究中CRC的非药物治疗是由物理治疗师实施，一些研究中是由言语治疗师实施，部分内容还需要心理学家和呼吸科医生的参与［15，25］。不同领域医务人员的着重点不同，言语治疗师更注重声音相关评估和喉保健，而呼吸科医生更注重呼吸训练。非药物治疗术语的不统一也与其发展以及研究人员对其认知不断加强有关，目前国际上常用的术语及内容见表1。不同研究的方案采用了不同的术语，具体内容和实施也存在一定差异。这限制了实施者临床工作的开展，并增加了各方案实施结果的不确定性。虽然目前CRC非药物治疗的内容大致一致，但尚无法确定最佳的方案以及治疗疗程，还需要进一步研究。CRC非药物治疗标准化的术语、方案和疗程的制定，已成为众多学者关注的焦点。
参考文献（略）
问答题（单选题）
1.下列哪项可用于客观评价咳嗽频率（）
A.莱斯特咳嗽问卷
B.咳嗽视觉模拟量表
C.莱斯特咳嗽监测仪
D.辣椒素咳嗽反射敏感性试验
2.下列关于CRC的非药物治疗说法不正确的是（）
A.我们应该告知患者通过非药物治疗，我们可以完全去除咳嗽
B.喉部保健可以减少对咽喉部的刺激从而缓解咳嗽
C.患者应学会识别咳嗽的诱因并主动避免
D.应对患者提供心理辅导，帮助患者树立信心
3.难治性慢性咳嗽也常用其他术语描述除了（）
A.不明原因的慢性咳嗽
B.亚急性咳嗽
C.特发性咳嗽
D.咳嗽高敏综合征
4.非药物治疗后CRC患者咳嗽好转不与（）有关
A.咳嗽反射敏感性降低
B.对咳嗽的自主控制增加
C.对咳嗽受体的刺激增加
D.PVFM改善
5.下列关于CRC非药物治疗说法错误的是（）
A.干预应至少进行3~4次
B.在不同的研究中，方案的具体内容可能不同，无法制定统一的非药物治疗方案
C.非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足
D.非药物治疗后不再复发
继续医学教育难治性慢性咳嗽的非药物治疗的相关内容
盗汗困扰：这些药物能帮你缓解盗汗烦恼
盗汗的定义和症状
盗汗是指在没有明显的原因下，身体不断地出现大量汗水。盗汗并非一种单独的疾病，而是许多潜在健康问题的症状之一。盗汗通常会在夜间发生，且伴随着潮湿和冰凉感觉，使得人们无法舒适入眠，并可能导致头晕、恶心等其他不适感。在某些情况下，盗汗还可能与呼吸急促、消化系统紊乱以及免疫系统紊乱等其他身体问题相关联。如果你经常遭受这些困扰，请及时就医并寻求专业治疗建议。
常见引起盗汗的原因盗汗是指在没有明显的诱因下，出现频繁而多量的大汗淋漓的情况。常见引起盗汗的原因包括神经系统失调、荷尔蒙水平异常、感染性疾病、肺癌等恶性肿瘤以及一些药物副作用等。其中，神经系统失调往往是导致盗汗最为普遍和严重的原因之一，如焦虑症、抑郁症和自主神经功能紊乱等都可能导致盗汗问题。在绝经期女性中也较常见，这与雌激素水平不稳定有关。如果您发现自己频繁出现盗汗现象，请及时就医并排除潜在危险因素。
专家分享：关节炎患者该怎样选择合适的治疗药物
关节炎的类型及其治疗药物选择
关节炎是一种常见的疾病，其主要表现为关节局部的疼痛、肿胀和功能障碍等。根据不同的原因和发生机制，关节炎可以分为许多类型，如风湿性关节炎、骨性关节炎、强直性脊柱炎等。
对于不同类型的关节炎患者，治疗药物选择也有所区别。例如，在风湿性关节炎治疗中常用的药物包括非甾体抗发素类（NSAIDs）、免疫调节剂、生物制剂数字以及激素类药物等；而在骨性关节中，则通常采用镇定止血剤和修复软骨组织相关的营养品。在治疗时还应考虑到患者身体状态以及是否存在其他合并症，并进行个体化处理。
在选择适合自己的治疗方案时，建议尽可能地与医生沟通交流，并按医嘱规范用药，同时注意保持良好的作息与饮食习惯。
药物治疗带来的有效控制和副作用风险分析药物治疗是关节炎患者控制病情的重要手段之一。但不同类型的药物对于患者的副作用风险也有所不同，需要医生和患者共同进行有效分析。
手把手教你选择：哪些药物可以有效缓解咽喉炎
咽喉炎的症状和原因
咽喉炎是指咽部黏膜发生炎症的一种常见疾病。常见的症状包括喉部干涩、灼热感、刺激性咳嗽以及声音沙哑等。引起咽喉炎的原因有多种，如细菌或者其他微生物感染、过度使用声带、吸入刺激性气体和化学品等。当人体免疫力下降时容易受到影响，也容易导致这类问题出现。
针对不同类型的咽喉炎，选择合适药物可以有效地缓解其相关的不适和并**况。例如抗生素可以用于治愈由细菌引起的感染；局部麻醉剂和消毒药水则可用于缓解口腔和呼吸道内突然出现渐进式阻塞问题；止（抑）咳药剂能够有效控制反复发作性刺激性干喘息等问题，并减少失眠问题产生。但是在选择任何一种药物前，请务必先了解自身身体健康情况，同时注意遵循医生给予建议和药物使用说明。
常见药物种类及其作用咽喉炎是一种常见的疾病，通常会引起喉部不适、发音困难等症状。为缓解这些不适，医生通常会建议患者使用某些药物。
一岁半宝宝拉稀怎么办：这几种药物可帮助缓解症状
一岁半宝宝拉稀的症状表现
一岁半宝宝拉稀是一种常见的情况，可能由于食物过敏、感染或其他身体问题引起。症状包括频繁的腹泻、大便呈水样或黄色，并伴有恶臭气味。宝宝可能会出现腹部胀气和肚子疼的不适感，甚至还会出现发热和失去食欲等表现。因此，在发现这些症状时需要及时采取措施缓解宝宝的不适感。
接触性腹泻引起的一岁半宝宝拉稀如何预防接触性腹泻是指通过食物、饮水或接触污染的物品，引起肠道炎症反应而导致拉稀。对于一岁半宝宝来说，预防接触性腹泻非常重要。以下几个方面可以帮助家长们预防宝宝的拉稀：
1.保持环境清洁：定期消毒儿童玩具和用品，勤换洗床上用品和衣服。
2.注意手部卫生：经常给孩子洗手，并确保家人及周围人员也做到了良好的手部卫生。
3.避免食用过期或不新鲜的食物：尽量选择新鲜有保质期限制的食材，避免购买过时或不清晰来源的食品。
4.合理安排孩子饮食：适当控制甜点和高脂肪含量等易消化度低且容易引起胃肠反应的食品。
专家推荐：治疗鼻窦炎的常用药物及正确用药方法
鼻窦炎的症状和治疗方法
鼻窦炎是一种常见的鼻部疾病，主要由于鼻腔内黏膜受到感染或过敏刺激引起。其主要症状包括头痛、面部压迫感、流涕和咳嗽等，严重者还可能伴有发热和体力不适等。
针对鼻窦炎的治疗方法包括药物治疗和手术治疗两种。药物治疗中常用的药物包括抗生素、解毒剂和消肿止血剂等，这些药物可以有效地缓解鼻窦部位的感染和水肿情况。同时，在使用药物时需要注意正确用药方法，遵医嘱按时按量服用，并及时告知医生所出现的任何不适反应。
如果经过充分的药物治疗后仍未见好转，则需要考虑手术干预。目前比较成效的手术方式为经鼻内镜下开颅探查，通过显微镜观察并清除堵塞在鼻窦里面管道上方或侧面处防止污秽进入导致复发。
在日常生活中要注意保持鼻腔清洁卫生，避免过度使用药物和吸烟等不良习惯，以减少患上鼻窦炎的风险。同时，在治疗过程中也需要密切配合医生进行及时诊断和治疗，尽早恢复健康。
血脂高吃什么药：这些药物值得尝试
什么是高血脂为什么需要药物治疗
高血脂是指人体中的胆固醇和甘油三酯等脂质物质过多，造成血液循环系统异常，从而导致心血管疾病的发生。高血脂是一种常见且危害较大的慢性代谢性疾病，在现代社会已经成为了一个不容忽视的健康问题。由于高血脂可能引起动脉硬化、冠心病、中风等各种严重并发症，因此需要采取药物治疗来控制其危害程度。目前市场上有许多可用于治疗高血脂的药物，包括降低胆固醇含量和调节甘油三酯水平等方面。这些药物都具有不同程度地削减心肌缺氧或者预防心肌缺氧进展的作用，并能够有效减少相关并发症带来的风险。因此，在医生建议下选择合适自己身体情况及需求的药品进行治疗，可以更好地保护自己免受高血脂所带来威胁。
哪些药物可以用于治疗高血脂它们的作用机理是什么高血脂是指人体内低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）含量过高，容易导致动脉粥样硬化等心血管疾病。治疗高血脂的药物主要包括降低LDL-C的他汀类药物、降低TG的贝特类药物及其他辅助药物。
类风湿关节炎吃什么药：这些药物或可缓解疼痛和肿胀
类风湿关节炎的症状和影响
类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病，会导致患者的关节出现肿胀、僵硬和疼痛等不适感。除此之外，类风湿关节炎还可能影响到其他部位的器官，如心脏、肺部以及眼睛等。该疾病对患者的生活质量产生了非常大的影响，例如影响日常活动能力、工作效率和社交能力等方面。因此，在治疗过程中必须注意缓解其相关的不适感，并尽可能减轻其对患者生活带来的不良影响。针对类风湿关节炎患者所使用药物包括非甾体抗发表药物、光合酶抑制剂和生物制剂数字化药品等，在医师指导下选用合适数量和类型可以有效地控制其并**况同时缓解相关不适感。
常用的药物治疗类风湿关节炎类风湿关节炎是一种慢性自身免疫性疾病，会导致关节肿胀、疼痛和僵硬。虽然类风湿关节炎无法完全治愈，但可以通过药物治疗来控制其发展。
以下是常用的药物治疗类风湿关节炎：
1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：这些药物可缓解类风湿关节炎引起的关节肿胀和隐约不适感。常见的NSAIDs包括布洛芬、阿司匹林等。
打破迷思：女性更年期不必依赖激素药物治疗
女性更年期的症状与影响
女性更年期是指女性经过一段时间的生育期后，因卵巢功能退化而出现的一系列身体和心理变化。常见症状包括潮热、失眠、抑郁、情绪波动等，给女性带来了很大的困扰。这些症状不仅影响着女性的日常生活，还会对家庭和社交关系产生负面影响。同时，更年期也容易引发骨质疏松、心血管疾病等健康问题。
传统上认为使用激素药物可以缓解更年期相关的不适感受，但随着科学技术和医学进步，越来越多证据表明依赖激素治疗并非唯一有效方式。事实上，在特定情况下使用激素药物可能会增加风险，并引起其他副作用。
因此，在处理更年期问题时需要兼顾多方面因素，并针对个人具体情况进行治疗方案制定。除了药物治疗外，通过改变饮食习惯、运动锻炼及心理调节等方法也能有效地缓解或预防更年期相关问题。
治疗喉炎必备：这些药物能够有效缓解咽喉肿痛和发音困难
喉炎的症状和危害
喉炎是一种常见的疾病，主要表现为咽喉肿痛、发音困难等症状。在不及时治疗的情况下，喉部组织会持续发生水肿和红斑，并且可能会引起声带损伤和失聪等危害。长期患有喉炎也容易导致口腔异味、鼻塞等问题，并且对于某些职业（如演员、教师）来说，这种情况更加令人担忧。因此，在出现相关的不适感觉时应该及早去医院进行检查并采取相应的治疗措施以避免后果恶化。
常见的喉炎治疗药物类型及作用机制喉炎是一种常见的咽喉部疾病，其主要表现为喉部肿痛和发音困难等不适症状。治疗喉炎时，药物是最常用的方法之一。以下介绍几种常见的喉炎治疗药物类型及作用机制：
1.消炎镇静剂：这类药物通过抑制局部组织产生过度兴奋反应，缓解肿胀、红肿、发红等不适感受，并且有助于改善声音。例如扑尔敏、氯雷他定等。
2.抗生素：对于由细菌感染引起的喉炎，使用抗生素可以有效杀灭致菌微生物并消除感染。但需要注意选择正确的抗生素以避免耐药性问题。例如青霉素类和头孢菌素类。
冠心病人吃什么药：专家建议选择哪些药物
冠心病的药物治疗原理和分类
冠心病是一种常见的心血管疾病，其药物治疗原理主要是通过降低心脏负荷、改善冠脉供血和控制危险因素等方面来缓解症状、减少发作次数及降低死亡率。常用的药物可分为以下几类：
1.抗血小板聚集剂：如阿司匹林、氯吡格雷等，能够抑制血小板的聚集和粘附，预防血栓形成。
2.β受体拮抗剂：如美托洛尔、比索洛尔等，能够减少心肌耗氧量，并有助于改善冠脉灌注。
3.钙通道拮抗剂：如硝苯地平、维拉帕米等，可以放松冠脉平滑肌并增加冠脉流量。
4.ACEI/ARB类药物：如依普利酸、厄贝沙坦等能有效控制高血压和左室重构及逆转，并对稳定性心绞痛患者具有保护作用。
5.nitrates（硝酸盐）:例如硝酸甘油、曲美他嗪等，能够扩张静脉和冠状动脉，降低心肌的耗氧量。
6.利尿剂：如***、氢***等能够减轻心肌水肿和提高硝酸盐类药物的效果。
以上是常用的治疗冠心病药物分类及原理介绍，但具体使用时还需根据患者情况进行个性化选择。