作者：龚胜兰 曹义 李晓欧 王刚
单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 龚胜兰, 曹义, 李晓欧, 等. 难治性慢性咳嗽的非药物治疗 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(4) : 430-436. DOI: 10.3760/cma.j。cn112147-20220707-00576.
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摘要
难治性慢性咳嗽患者往往需要接受繁多的检查和经验性治疗，且治疗后患者症状仍易反复，常出现社会、心理问题。近年来，难治性慢性咳嗽的诊治受到了学者的广泛关注。神经调节剂可用于治疗难治性慢性咳嗽，但受到药物不良反应和有效性的限制，新型靶向药物又尚处于研发阶段。因此，非药物治疗方法逐渐受到关注，其疗效也在一些研究中得到证实。本文总结了难治性慢性咳嗽非药物治疗的相关术语描述、作用机制、组成内容、实施方法、效果评价以及未来研究方向，以期为难治性慢性咳嗽的综合诊治提供新的临床思路。慢性咳嗽是呼吸科患者就诊的常见症状之一，患病率为10%~12%，其中8.4%~26.0%为难治性慢性咳嗽（chronic refractory cough，CRC）［1, 2, 3, 4, 5］。CRC患者常年受慢性咳嗽的困扰，往往辗转于多家医院，接受多项检查，依赖各种止咳或抗炎药物，承受巨大的经济负担，日常生活受到严重影响。在治疗上，CRC的药物治疗存在超说明书使用及不良反应多，可能产生耐药性和成瘾性，缺乏标准治疗方案以及易复发等缺点，临床应用受到限制［6］。近年来，越来越多的研究开始探索CRC的非药物治疗。本文就CRC的非药物治疗手段进行整理及探讨，希望能为CRC的临床治疗提供一定的参考。
一、难治性慢性咳嗽的定义
目前，国际上使用了多种术语来描述CRC，如“难治性慢性咳嗽”“不明原因的慢性咳嗽”和“特发性咳嗽”等，这些术语有时可以互相替换，有时又存在一定的差异，这常常增加了临床诊治的难度，所以现在迫切需要统一的标准来定义这类咳嗽。美国胸科医师协会2016年的指南指出对于患有慢性咳嗽的成年患者，建议将持续时间超过8周，并且根据最佳实践指南评估后进行试验性治疗仍无法明确的咳嗽定义为不明原因的慢性咳嗽［7］。可分为3种情况：（1）无病因诊断的慢性咳嗽；（2）有诊断但难治性慢性咳嗽；（3）病因不明且难治性慢性咳嗽。而我国2021年的《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》定义CRC具有以下特征：（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽［6］。这类定义往往更多关注咳嗽的病因，而也有研究认为疾病只是咳嗽的触发因素而不是直接原因，咳嗽反射有其自身的神经调节通路，可以从咳嗽神经生理的角度来阐述慢性咳嗽［8］。2014年欧洲呼吸学会工作组提出“咳嗽高敏综合征（cough hypersensitivity syndrome，CHS）”是一种由因低水平的热刺激、机械或化学暴露而引发顽固性咳嗽的综合征，认为慢性咳嗽是由各种内部或外部刺激导致气道感觉神经元高敏引起的，而CRC是CHS的一种表型［9］。总之，针对这类慢性咳嗽，目前国际上并没有统一的术语，CRC已经越来越的被更多的文献和指南所采用，而咳嗽高敏综合征概念的提出又给CRC的诊治提供了新的思路。二、CRC的治疗
CRC的治疗方式分为药物治疗和非药物治疗。神经调节剂，如加巴喷丁或普瑞巴林，可改善CRC患者咳嗽症状，但这类药物用于治疗CRC属于超说明书使用，可导致乏力、嗜睡、头晕等神经系统的不良反应［6, 7］。此外，部分神经调节剂尚未确定标准治疗疗程，疗效也不明确，且停药后容易复发，部分还会导致患者出现耐药情况［6，10, 11］，这使其在临床应用中受到限制。止咳药物（如**、可待因）也可用于治疗CRC，但这类药物具有成瘾性，仅在其他药物治疗无效时短暂使用［6，10］。近年来，对咳嗽机制的深入研究扩大了潜在治疗靶点的范围，目前最有应用前景的是刚在日本获得批准上市的P2X3受体拮抗剂［12］。其他新型靶向药物研发不足，仍需要大量的临床试验进行验证。近年来，有研究表明非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足［13, 14, 15］。非药物干预措施正逐渐成为CRC治疗中的重要环节。（一）CRC非药物治疗的作用机制CRC的发病机制与咳嗽反射高敏性和声带矛盾运动（paradoxical vocal fold movement，PVFM）有关［16］。已有学者在CRC患者中观察到中脑活动的增强与慢性疼痛患者发生的活动相似，此外，还发现与抑制咳嗽有关的脑区激活水平降低，这说明CRC与咳嗽感觉输入的中枢放大和抑制咳嗽能力降低相关［8］。CRC患者外周和（或）中枢敏感性增高，对咳嗽诱因（辣椒素和烟雾）和非咳嗽诱因（冷空气、说话或大笑等）敏感性增加而容易引发咳嗽。CRC患者非药物治疗后咳嗽改善的机制尚不十分明确，可能与咳嗽反射敏感性降低、对咳嗽的自主控制增加、对咳嗽受体的刺激减少以及PVFM改善有关［17］。Ryan等［18］研究发现非药物治疗干预后患者的咳嗽敏感性降低，咳嗽的次数减少。这可能是因为通过喉保健减少了对咽喉部感觉神经的刺激，从而减少咳嗽冲动。咳嗽抑制技术可主动减少咳嗽的次数，从而减少咳嗽相关的气道损伤，最终降低咳嗽阈值和咳嗽敏感性。大脑皮层亦可有意识地发起咳嗽或抑制咳嗽［19, 20］。研究表明，有意识地抑制咳嗽可减少对咳嗽受体的刺激，降低刺激的强度，改变咳嗽受体的敏感性并使咳嗽反射脱敏，从而提高咳嗽阈值［14］。CRC非药物治疗通过教育和心理辅导，加强患者对自己病情的了解，增强对干预目的、反复咳嗽的不良危害以及主动抑制咳嗽必要性的认知，减少对咳嗽的关注，主动抑制咳嗽冲动，从而减少咳嗽，提高咳嗽阈值。研究发现约40%的CRC患者存在PVFM［21, 22］。PVFM又称为诱导性喉梗阻，指在吸气时声带不自主和周期性地内收，导致气流限制，出现吸气相呼吸困难和喉咙紧张的症状［23］。言语治疗已成为PVFM主要治疗手段，其中喉部放松呼吸可以放松喉部、颈部和肩部肌肉，增加腹部运动并减少上胸部运动，可改善PVFM患者呼气期间声带内收肌活动［23］。Ryan等［24］的研究中PVFM患者接受言语治疗后胸外气道高反应性和声带反常运动都得到了改善，且咳嗽反射敏感性改善程度与胸外气道高反应性具有相关性。因此，非药物治疗后PVFM改善可能是其治疗有效的潜在机制之一。（二）CRC非药物治疗的术语及内容组成CRC非药物治疗相关专业术语的描述在国外研究中尚未统一，这与不同的国家及研究中非药物治疗由不同的医务人员实施有关。在一些研究中CRC的非药物治疗是由物理治疗师实施，一些研究中是由言语治疗师实施，部分内容还需要心理学家和呼吸科医生的参与［15，25］。不同领域医务人员的着重点不同，言语治疗师更注重声音相关评估和喉保健，而呼吸科医生更注重呼吸训练。非药物治疗术语的不统一也与其发展以及研究人员对其认知不断加强有关，目前国际上常用的术语及内容见表1。不同研究的方案采用了不同的术语，具体内容和实施也存在一定差异。这限制了实施者临床工作的开展，并增加了各方案实施结果的不确定性。虽然目前CRC非药物治疗的内容大致一致，但尚无法确定最佳的方案以及治疗疗程，还需要进一步研究。CRC非药物治疗标准化的术语、方案和疗程的制定，已成为众多学者关注的焦点。
参考文献（略）
问答题（单选题）
1.下列哪项可用于客观评价咳嗽频率（）
A.莱斯特咳嗽问卷
B.咳嗽视觉模拟量表
C.莱斯特咳嗽监测仪
D.辣椒素咳嗽反射敏感性试验
2.下列关于CRC的非药物治疗说法不正确的是（）
A.我们应该告知患者通过非药物治疗，我们可以完全去除咳嗽
B.喉部保健可以减少对咽喉部的刺激从而缓解咳嗽
C.患者应学会识别咳嗽的诱因并主动避免
D.应对患者提供心理辅导，帮助患者树立信心
3.难治性慢性咳嗽也常用其他术语描述除了（）
A.不明原因的慢性咳嗽
B.亚急性咳嗽
C.特发性咳嗽
D.咳嗽高敏综合征
4.非药物治疗后CRC患者咳嗽好转不与（）有关
A.咳嗽反射敏感性降低
B.对咳嗽的自主控制增加
C.对咳嗽受体的刺激增加
D.PVFM改善
5.下列关于CRC非药物治疗说法错误的是（）
A.干预应至少进行3~4次
B.在不同的研究中，方案的具体内容可能不同，无法制定统一的非药物治疗方案
C.非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足
D.非药物治疗后不再复发
继续医学教育难治性慢性咳嗽的非药物治疗的相关内容
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涂抹药贴治伤口疼痛用酒精棉球蘸取大蒜擦拭在患处和发炎部位之后(注意每次只涂一次)即可快速缓解创口引起的红肿、水泡、疼痛等不适症状;另外如果局部皮肤比较光滑无破损的话也可以先用温水或面粉擦患处瘙痒处15分钟之后再用冷水冲洗10分钟左右后再次清洗双手。如果感觉较硬时可以用纱布包扎一下再进行缝合处理。
失眠困扰：这些药物可以帮助你入睡
失眠的定义和症状
失眠是指一个人难以入睡、无法保持睡眠或者早醒的情况，这种情况会导致一个人在白天感觉疲劳、精神不集中。失眠的症状可能包括难以入睡，常常醒来并无法再次入睡，夜间经常醒来和早晨醒得过早。有时候失眠还会导致头痛、焦虑和抑郁等问题，并且长期存在的话可能会影响身体健康和日常生活质量。如果你正在经历这种情况，请及时寻求专业帮助并考虑是否需要药物治疗。
帮助入睡的药物种类及其作用机制失眠是一种常见的睡眠障碍问题，许多人在晚上无法入睡或者醒来后无法再次入睡。为了解决这个问题，人们可以使用帮助入睡的药物。
目前市面上有几类常用的帮助入睡药物。首先是苯二氮䓬类药物，如安定、劳拉西泮等。它们通过调节中枢神经系统抑制剂和***之间的平衡来产生镇静催眠作用。
第二种是非苯二氮䓬类药物，比如唑吝啶、***等。它们与苏打病毒酸受体结合，增强GABA受体对神经递质γ-氨基丁酸（GABA）的敏感性，并阻止交感神经活动从而达到催眠效果。
快速缓解睾丸疼痛：这5种药物你必须知道
睾丸疼痛的原因和症状
睾丸疼痛是一种常见的男性生殖系统问题，它可以影响到男性健康和生活质量。睾丸疼痛的原因可能包括睾丸扭转、附睾炎、精索静脉曲张等因素。其主要表现为局部剧烈胀痛感、发红肿胀以及不适感等，这些都会对正常的日常活动产生很大的干扰和困扰。如果出现这样的情况，应该尽快就医并进行治疗。
除了通过药物来缓解闹得难受的睾丸之外，我们还可以采取其他措施来减轻或缓解它们所带来的不适感，比如：保持良好卫生习惯、穿舒适合体的**等。当然，在使用任何药物时，请务必遵循医嘱，并在剂量和用法方面有所注意，以确保安全有效地治愈此类问题。
常用药物缓解睾丸疼痛的作用机制及适应证睾丸疼痛是男性常见的一种不适感，对生活造成很大影响。针对这种情况，医学界已经开发出多种药物来缓解睾丸疼痛。以下是五种常用药物及其作用机制及适应证：
1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：NSAIDs可以缓解轻至中度的睾丸疼痛，并减少局部肿胀和红肿。它们通过抑制体内前列腺素合成来发挥作用。
快来了解老年人便秘的原因及治疗：适合吃哪些药物
老年人便秘的原因分析
老年人便秘的原因分析
老年人是一个非常容易出现便秘问题的群体，其主要原因可能有以下几点：
1.生活方式改变：随着年龄增长，老年人的身体逐渐衰弱，很多老年人开始减少运动量，饮食也可能发生了改变。这些生活方式上的变化都会直接影响肠道蠕动和排便功能。
2.药物副作用：许多老年人需要长期服用药物来控制疾病或缓解症状，在这个过程中一些药物可能会导致肠胃消化吸收不良、水分丢失等情况从而引起便秘。
3.器官功能下降：随着岁月流逝，**括约肌、直肠内环肌等部位受到损伤或者功能退化，使得排便困难。
以上三个方面都是造成老年人便秘问题的主要原因。对于这类患者，在治疗时需要根据具体情况选择合适的治疗方法和药物来进行调理。同时在日常生活中也应该注意保持良好习惯以预防此类问题出现。
肺气肿吃什么药好：这7种药物值得尝试
肺气肿的基本概念和症状
肺气肿是一种慢性疾病，主要特征为肺部气体交换功能受损，导致呼吸困难和咳嗽等不适。这种疾病通常与长期吸入有害物质（如二手烟、空气污染、化学物质等）或者长期吸烟有关。最常见的肺气肿症状包括呼吸急促、持续的咳嗽和胸闷感，尤其在运动或剧增活动时加重。患者还可能出现喘鸣声、背部及脚踝水肿以及容易感到乏力等情况。如果您出现了这些问题，请务必及时就医并按医生建议进行治疗，以避免进一步恶化。
常见治疗肺气肿的药物种类及作用机制肺气肿是一种常见的慢性呼吸系统疾病，严重影响人们的生活质量。治疗肺气肿需要采取综合措施，其中药物治疗是不可或缺的一部分。以下是常见治疗肺气肿的药物种类及作用机制：
1.支气管扩张剂：主要通过放松支气管平滑肌来扩大支气管，增加通气能力。包括β2受体激动剂和抗胆碱能药物等。
2.糖皮质激素：具有抑制炎性反应、减少黏液分泌和降低免疫反应等作用，适用于急性发作期或伴有感染的情况下使用。
3.抗生素：针对感染引起的加重期进行治疗。
药物与牛奶混合会有什么不良反应：医生告诉你该如何正确服用
药物与牛奶混合会影响药效
药物与牛奶混合会影响药效
许多人在服用药物时，都喜欢配以牛奶一起服用。然而，这种做法并不是明智的选择。事实上，药物与牛奶混合会对药效产生不良影响。
牛奶中含有丰富的钙质和脂肪，在消化过程中会干扰某些药物分子的吸收，并延缓其作用时间。例如，抗生素类药物需要在胃部快速吸收才能有效杀菌；但如果同时饮用大量牛奶，则可能导致该类药品被稀释到无法达到治疗浓度。
另外，某些特定类型的抑郁剂、镇静剂和安眠药等也不适宜与牛奶一同服用。因为这些成分容易通过乳制品附着于血液脂肪颗粒上，在体内滞留时间更长、难以代谢清除。甚至还存在可能出现相互作用增强或减弱等情况发生。
在日常生活中慎重选择正确食品辅助使用可以帮助我们最大限度地利用药品的疗效，不要随意将药物与牛奶混合。如果您需要服用药物，请务必在医生或其他专业人士的指导下正确使用，并遵循其给予的建议和注意事项。
治疗颈椎炎：必须选对药品了解哪些药物适合您并避免不良反应
颈椎炎的治疗药物分类和作用机理
颈椎炎是常见的颈部疾病之一，药物治疗是其重要的治疗手段。根据作用机理和药物分类可将其分为以下几类：
1.镇痛消炎药：如阿司匹林、布洛芬等，通过抑制体内脂质代谢酶的活性，从而减轻组织损伤引起的疼痛和发红肿胀。
2.肌松剂：如氯化钙、****等，主要通过抑制神经传导，在中枢神经系统产生有利于放松肌肉的效应。
3.血管扩张剂：如硝酸甘油、****等，可以促进局部血流量增加，并缓解颈椎周围因缺血引起的不适感。
4.保护软骨剂：如盐酸双氧克星、环丙沙星等，能够刺激软骨细胞合成新型软骨基质，并增强原有软骨组织功能。
需要注意的是，在选择使用这些药物时需结合自身情况进行选择。在服用过程中应遵循医嘱，避免不当用药造成不良反应。同时，也需注意适度运动、调整生活习惯等综合治疗手段的使用。
疑似感染新冠出现腹泻怎么办：专家推荐的拉肚子药物排行榜
新冠病毒感染引发的腹泻症状
新冠病毒感染早期主要表现为发热、咳嗽等呼吸道症状，但近期有报道称部分患者出现了腹泻等消化系统不适。专家指出，这种情况可能是因为新冠病毒进入人体后影响肠道黏膜细胞的功能而导致的。如果出现腹泻等消化系统不适，建议及时就医并按医生指示进行治疗。同时，在用药方面也需要注意选择合适的药物，并避免自行乱用抗菌药物和止泻药物，以免加重身体负担或延误治疗时机。
专家推荐的拉肚子药物排行榜拉肚子是一种常见的症状，而在新冠疫情期间，有些人出现了腹泻等消化道不适的情况。为此，我们采访了专家并整理出了拉肚子药物排行榜。
排名第一的是复方丹参滴丸，它可以有效缩小血管、降低血压，并具有抗菌作用；第二名是酮康唑片，主要针对真菌感染引起的腹泻；第三名则是呋喃妥因胶囊，其能够改善肠黏膜屏障功能和微生态环境。
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治疗脂肪肝的药物有哪些？
治疗脂肪肝的药物主要的是降脂治疗，其降脂的药物有他汀类的药物，只要是血脂降下来，其脂肪肝的病症也会有所好转而痊愈，也就是说，降脂类的药物与保肝的药物联合使用进行治疗，就可以对此病症进行有效的治疗，他汀类的药物与护肝片联合口服治疗。
脂肪肝吃哪些药？脂肪肝的患者需求留意日常生活方面的调理，可以经过六种中药来调理，比如山楂、大黄、枸杞子、冬虫夏草、丹参、桃仁，都是属于最爲稀有的中草药，但是还需求留意生活方面的护理，尤其是饮食方面的调理，尽量不吃油炸或油腻性食物。脂肪肝曾经成爲了高发性疾病。
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性冷淡女性的症状和影响
性冷淡是指女性对于性行为的兴趣、渴望和反应减少或者完全消失，这种情况也可能导致她们在日常生活中缺乏自信和**。一些常见的症状包括无法达到**、缺乏**望等，严重时甚至会影响夫妻间的关系。对于许多受到这种问题困扰的女性来说，寻求医学帮助是一个解决方案。
但值得注意的是，在使用药物治疗之前，建议先尝试非药物方法如：增强身体健康（如运动）以及与伴侣进行互动等技巧去改善自己身体上和心理上的不适。如果非药物方法不能有效地改善你的情况，则可以考虑采用中医传统方剂治疗。具有补肾壮阳功效的“四神丸”、“金银花清感颗粒”能起到提升人体内分泌功能、调节内分泌平衡作用；而具有滋阴润燥功效并可激发某些激素水平变化从而刺激人体产生欲望特点“当归四逆汤”、“女金丸”，更是可以帮助性冷淡患者恢复健康。不过，使用药物治疗仍然需要在医生的指导下进行，以确保安全和有效。