作者：龚胜兰 曹义 李晓欧 王刚
单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 龚胜兰, 曹义, 李晓欧, 等. 难治性慢性咳嗽的非药物治疗 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(4) : 430-436. DOI: 10.3760/cma.j。cn112147-20220707-00576.
经全国继续医学教育委员会批准，本刊开设继教专栏，每年从第1期至第10期共刊发12篇继教文章，文后附5道单选题，读者阅读后可扫描标签二维码答题，每篇可免费获得Ⅱ类继教学分0.5分，全年最多可获5分。
摘要
难治性慢性咳嗽患者往往需要接受繁多的检查和经验性治疗，且治疗后患者症状仍易反复，常出现社会、心理问题。近年来，难治性慢性咳嗽的诊治受到了学者的广泛关注。神经调节剂可用于治疗难治性慢性咳嗽，但受到药物不良反应和有效性的限制，新型靶向药物又尚处于研发阶段。因此，非药物治疗方法逐渐受到关注，其疗效也在一些研究中得到证实。本文总结了难治性慢性咳嗽非药物治疗的相关术语描述、作用机制、组成内容、实施方法、效果评价以及未来研究方向，以期为难治性慢性咳嗽的综合诊治提供新的临床思路。慢性咳嗽是呼吸科患者就诊的常见症状之一，患病率为10%~12%，其中8.4%~26.0%为难治性慢性咳嗽（chronic refractory cough，CRC）［1, 2, 3, 4, 5］。CRC患者常年受慢性咳嗽的困扰，往往辗转于多家医院，接受多项检查，依赖各种止咳或抗炎药物，承受巨大的经济负担，日常生活受到严重影响。在治疗上，CRC的药物治疗存在超说明书使用及不良反应多，可能产生耐药性和成瘾性，缺乏标准治疗方案以及易复发等缺点，临床应用受到限制［6］。近年来，越来越多的研究开始探索CRC的非药物治疗。本文就CRC的非药物治疗手段进行整理及探讨，希望能为CRC的临床治疗提供一定的参考。
一、难治性慢性咳嗽的定义
目前，国际上使用了多种术语来描述CRC，如“难治性慢性咳嗽”“不明原因的慢性咳嗽”和“特发性咳嗽”等，这些术语有时可以互相替换，有时又存在一定的差异，这常常增加了临床诊治的难度，所以现在迫切需要统一的标准来定义这类咳嗽。美国胸科医师协会2016年的指南指出对于患有慢性咳嗽的成年患者，建议将持续时间超过8周，并且根据最佳实践指南评估后进行试验性治疗仍无法明确的咳嗽定义为不明原因的慢性咳嗽［7］。可分为3种情况：（1）无病因诊断的慢性咳嗽；（2）有诊断但难治性慢性咳嗽；（3）病因不明且难治性慢性咳嗽。而我国2021年的《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》定义CRC具有以下特征：（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽［6］。这类定义往往更多关注咳嗽的病因，而也有研究认为疾病只是咳嗽的触发因素而不是直接原因，咳嗽反射有其自身的神经调节通路，可以从咳嗽神经生理的角度来阐述慢性咳嗽［8］。2014年欧洲呼吸学会工作组提出“咳嗽高敏综合征（cough hypersensitivity syndrome，CHS）”是一种由因低水平的热刺激、机械或化学暴露而引发顽固性咳嗽的综合征，认为慢性咳嗽是由各种内部或外部刺激导致气道感觉神经元高敏引起的，而CRC是CHS的一种表型［9］。总之，针对这类慢性咳嗽，目前国际上并没有统一的术语，CRC已经越来越的被更多的文献和指南所采用，而咳嗽高敏综合征概念的提出又给CRC的诊治提供了新的思路。二、CRC的治疗
CRC的治疗方式分为药物治疗和非药物治疗。神经调节剂，如加巴喷丁或普瑞巴林，可改善CRC患者咳嗽症状，但这类药物用于治疗CRC属于超说明书使用，可导致乏力、嗜睡、头晕等神经系统的不良反应［6, 7］。此外，部分神经调节剂尚未确定标准治疗疗程，疗效也不明确，且停药后容易复发，部分还会导致患者出现耐药情况［6，10, 11］，这使其在临床应用中受到限制。止咳药物（如**、可待因）也可用于治疗CRC，但这类药物具有成瘾性，仅在其他药物治疗无效时短暂使用［6，10］。近年来，对咳嗽机制的深入研究扩大了潜在治疗靶点的范围，目前最有应用前景的是刚在日本获得批准上市的P2X3受体拮抗剂［12］。其他新型靶向药物研发不足，仍需要大量的临床试验进行验证。近年来，有研究表明非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足［13, 14, 15］。非药物干预措施正逐渐成为CRC治疗中的重要环节。（一）CRC非药物治疗的作用机制CRC的发病机制与咳嗽反射高敏性和声带矛盾运动（paradoxical vocal fold movement，PVFM）有关［16］。已有学者在CRC患者中观察到中脑活动的增强与慢性疼痛患者发生的活动相似，此外，还发现与抑制咳嗽有关的脑区激活水平降低，这说明CRC与咳嗽感觉输入的中枢放大和抑制咳嗽能力降低相关［8］。CRC患者外周和（或）中枢敏感性增高，对咳嗽诱因（辣椒素和烟雾）和非咳嗽诱因（冷空气、说话或大笑等）敏感性增加而容易引发咳嗽。CRC患者非药物治疗后咳嗽改善的机制尚不十分明确，可能与咳嗽反射敏感性降低、对咳嗽的自主控制增加、对咳嗽受体的刺激减少以及PVFM改善有关［17］。Ryan等［18］研究发现非药物治疗干预后患者的咳嗽敏感性降低，咳嗽的次数减少。这可能是因为通过喉保健减少了对咽喉部感觉神经的刺激，从而减少咳嗽冲动。咳嗽抑制技术可主动减少咳嗽的次数，从而减少咳嗽相关的气道损伤，最终降低咳嗽阈值和咳嗽敏感性。大脑皮层亦可有意识地发起咳嗽或抑制咳嗽［19, 20］。研究表明，有意识地抑制咳嗽可减少对咳嗽受体的刺激，降低刺激的强度，改变咳嗽受体的敏感性并使咳嗽反射脱敏，从而提高咳嗽阈值［14］。CRC非药物治疗通过教育和心理辅导，加强患者对自己病情的了解，增强对干预目的、反复咳嗽的不良危害以及主动抑制咳嗽必要性的认知，减少对咳嗽的关注，主动抑制咳嗽冲动，从而减少咳嗽，提高咳嗽阈值。研究发现约40%的CRC患者存在PVFM［21, 22］。PVFM又称为诱导性喉梗阻，指在吸气时声带不自主和周期性地内收，导致气流限制，出现吸气相呼吸困难和喉咙紧张的症状［23］。言语治疗已成为PVFM主要治疗手段，其中喉部放松呼吸可以放松喉部、颈部和肩部肌肉，增加腹部运动并减少上胸部运动，可改善PVFM患者呼气期间声带内收肌活动［23］。Ryan等［24］的研究中PVFM患者接受言语治疗后胸外气道高反应性和声带反常运动都得到了改善，且咳嗽反射敏感性改善程度与胸外气道高反应性具有相关性。因此，非药物治疗后PVFM改善可能是其治疗有效的潜在机制之一。（二）CRC非药物治疗的术语及内容组成CRC非药物治疗相关专业术语的描述在国外研究中尚未统一，这与不同的国家及研究中非药物治疗由不同的医务人员实施有关。在一些研究中CRC的非药物治疗是由物理治疗师实施，一些研究中是由言语治疗师实施，部分内容还需要心理学家和呼吸科医生的参与［15，25］。不同领域医务人员的着重点不同，言语治疗师更注重声音相关评估和喉保健，而呼吸科医生更注重呼吸训练。非药物治疗术语的不统一也与其发展以及研究人员对其认知不断加强有关，目前国际上常用的术语及内容见表1。不同研究的方案采用了不同的术语，具体内容和实施也存在一定差异。这限制了实施者临床工作的开展，并增加了各方案实施结果的不确定性。虽然目前CRC非药物治疗的内容大致一致，但尚无法确定最佳的方案以及治疗疗程，还需要进一步研究。CRC非药物治疗标准化的术语、方案和疗程的制定，已成为众多学者关注的焦点。
参考文献（略）
问答题（单选题）
1.下列哪项可用于客观评价咳嗽频率（）
A.莱斯特咳嗽问卷
B.咳嗽视觉模拟量表
C.莱斯特咳嗽监测仪
D.辣椒素咳嗽反射敏感性试验
2.下列关于CRC的非药物治疗说法不正确的是（）
A.我们应该告知患者通过非药物治疗，我们可以完全去除咳嗽
B.喉部保健可以减少对咽喉部的刺激从而缓解咳嗽
C.患者应学会识别咳嗽的诱因并主动避免
D.应对患者提供心理辅导，帮助患者树立信心
3.难治性慢性咳嗽也常用其他术语描述除了（）
A.不明原因的慢性咳嗽
B.亚急性咳嗽
C.特发性咳嗽
D.咳嗽高敏综合征
4.非药物治疗后CRC患者咳嗽好转不与（）有关
A.咳嗽反射敏感性降低
B.对咳嗽的自主控制增加
C.对咳嗽受体的刺激增加
D.PVFM改善
5.下列关于CRC非药物治疗说法错误的是（）
A.干预应至少进行3~4次
B.在不同的研究中，方案的具体内容可能不同，无法制定统一的非药物治疗方案
C.非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足
D.非药物治疗后不再复发
继续医学教育难治性慢性咳嗽的非药物治疗的相关内容
更年期失眠吃什么药：这5种药物值得一试
更年期失眠的症状和原因
更年期失眠是指女性进入更年期后，由于内分泌的变化和生活压力等因素导致的睡眠障碍。其症状表现为入睡困难、睡眠质量差、夜间易醒以及清晨早醒等。这些症状会影响到女性的身体健康和心理状态，严重时甚至会引发抑郁和焦虑等问题。
造成更年期失眠的原因主要有三个方面：一是内分泌失调，包括卵巢功能下降、雌激素水平减少；二是生活方式不良，如过度劳累、晚上工作或娱乐过度、食物摄取不当等；三是心理因素，如情绪波动大、精神压力大等。
针对更年期失眠这一问题，可以采取多种方法来缓解症状。除了改善生活方式外，在药物治疗方面也有很多选择。以下5种药物值得一试：安定类药物（如唑吡坦）、非苯二氮䓬类药物（如佐匹克隆）、双盐酸文拉法辛片、舒乐安定片以及氢溴酸右美托咪啶口服液。这些药物的作用机制各不相同，可以根据个人情况选用合适的药物来缓解更年期失眠带来的困扰。
从中医角度看：如何选择最适合的肾虚药物来治疗
中医理论中的肾虚概念和症状表现
中医理论中的肾虚概念和症状表现：
在中医学中，肾是人体五脏之一，具有重要的生理功能。而肾虚指的就是肾脏失去了正常的功能状态，导致身体机能出现各种问题。根据传统中医理论，肾虚主要分为先天不足和后天亏损两种类型。
先天不足型指个体出生时便存在着某些基因或先天缺陷引起的肾气衰弱情况；后天亏损型则与饮食、环境等外部因素有关系。
无论哪种类型，都会产生一系列明显的症状。典型表现包括：性功能减退、头发干枯、眼睛干涩、面色黯淡无华等。除此之外还可能伴随久咳、夜尿频多以及下背酸软等问题。
以上这些呈现在一个人身上时需要高度重视，并且需寻找最适合自己身体特质及实际情况来治疗。
常用中药治疗肾虚的功效与特点常用中药治疗肾虚的功效与特点
中医认为，肾主水、主藏精，是人体重要的脏器之一。当肾气亏损、肾阴不足时，会出现所谓的“肾虚”症状。常见表现包括腰酸背痛、头晕耳鸣、失眠健忘等。
焦虑症吃什么药:治疗焦虑症的药物是什么？
治疗焦虑症的药物是什么？
治疗焦虑的药物主要有两种：第一种苯二氮卓类药物，也称为***类药物。我们通常知道安定药物可以治疗失眠。事实上，它的主要功能不是治疗失眠，而是治疗焦虑。第二种抗抑郁药。抗抑郁药可以治疗抑郁和焦虑。焦虑症的治疗包括药物治疗和心理治疗。
治疗焦虑症最有效的药物有哪些？治疗焦虑症最有效的药如丁螺环酮，以及抗抑郁药，主要是一些新的抗抑郁药，当出现焦虑症状时，可以适当选择一些苯二氮卓类药物，这也可以改善焦虑情绪，其效果非常明显。不建议长期使用苯二氮卓类药物来控制焦虑症的发作，因为长期使用苯二氮卓类药物可能会导致出现严重症状的患者产生药物依赖。
胃肠炎吃什么药：这些药物有助于缓解症状
胃肠炎的常见症状
胃肠炎是指胃和小肠的黏膜发生炎症，常见的临床表现包括恶心、呕吐、腹泻和腹部不适等。其中，恶心和呕吐是最为常见的症状之一，患者可能会感到食欲不振或者完全失去食欲；腹泻则表现为大便次数增多、稀水样或带有黄色或灰色渣块等特征；而腹部不适则通常被描述为隐隐作痛或刺激性疼痛感。还有一些非特异性的表现如头晕、乏力等。在出现这些明显的胃肠道问题时，及早就医并进行有效治疗至关重要。
常用胃肠炎药物及其作用机制胃肠炎是一种常见的消化系统疾病，常见的症状包括腹泻、恶心、呕吐等。在治疗胃肠炎时，药物是缓解这些不适感受的重要方式之一。以下是几种常用的胃肠炎药物及其作用机制：
1.抑酸剂：抑制胃液分泌，从而减少对胃黏膜的刺激和损伤。
2.防止呕吐剂：通过影响中枢神经系统来控制呕吐反射。
3.抗生素：针对细菌引起的胃肠道感染进行治疗。
4.止泻药：通过减少直接作用于肠壁上神经末梢或粘膜上某些特定受体介导出现水电解质运动障碍所致轻度或中度腹泻。
不要再错选了：贫血专家推荐的最佳治疗方案和药物清单
贫血的常见症状和原因
贫血是指体内红细胞数量或含量不足，造成氧运输能力下降的一种疾病。其常见症状包括乏力、头晕、心悸、呼吸急促等。贫血的原因有多种，如营养缺乏（铁、叶酸和维生素B12）、慢性出血（月经过多、消化道溃疡等）、肿瘤和药物副作用等。针对不同类型的贫血，治疗方案也需要有所区别，例如通过口服铁剂来增加体内铁元素摄入；注射叶酸和B12来提高红细胞生成能力；手术切除引起出血的肿块等措施都可以被应用于治疗该类疾病。
最有效的贫血治疗方案贫血是指血液中红细胞或血红蛋白浓度低于正常水平的一种疾病。对于贫血患者来说，最重要的就是找到最有效的治疗方案。
根据专家推荐和实践经验，目前最有效的贫血治疗方案包括以下几个方面：
1.纠正营养不良：贫血大多数情况下都与营养不良有关，因此首先需要通过增加摄入富含铁、叶酸等营养素的食物来改善身体状态。
2.补充铁剂：如果仍然无法达到理想效果，则可以考虑口服或注射外源性铁剂进行治疗。
幽门杆菌吃什么药好：这5种药物或许能帮到你
幽门杆菌感染的症状和治疗方法概述
幽门杆菌是一种常见的胃肠道病原菌，感染后会引起多种不适症状。幽门杆菌感染的主要症状包括消化不良、腹泻、胃酸倒流等，并且长时间的幽门杆菌感染还可能导致胃溃疡和十二指肠溃疡等严重的并发症。
治疗幽门杆菌感染有很多方法，其中最常用的就是药物治疗。目前市场上存在着各种针对幽门杆菌的药物，包括抗生素、制酸剂和黏液保护剂等。这些药物可以有效地控制细菌数量，并减轻相关不适。
在选择具体用哪些药品时，需要根据患者情况进行个性化治疗方案定制。一般来说，医生会考虑患者年龄、身体状态以及其他健康问题来确定合适的治疗方式和药品组合。
在面对幽门杆菌感染时需秉持早诊断、早治愈原则，在专业医师指导下选取正确且合适的药物，以确保症状得到及时缓解和有效控制。
抗生素是幽门杆菌感染的主要治疗药物幽门杆菌是一种常见的胃肠道病原菌，它可以导致慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌等严重问题。抗生素是幽门杆菌感染的主要治疗药物，能够有效地清除这种细菌。
嗓子痒咳嗽怎么办：这些药物能有效缓解症状
嗓子痒咳嗽的常见原因和症状
嗓子痒咳嗽是一种常见的症状，通常由感冒、过敏或其他呼吸道感染引起。这些情况会导致口喉部出现刺激性物质，从而引起不适和疼痛感。除了喉头发红外，还可以伴随着干咳和打喷嚏等其他类似的疾病。
在某些情况下，长期吸入化学品、有害气体或空气污染也会对人们健康造成影响。如果您长时间处于这样的环境中，可能会导致更严重的问题，并需要尽快寻求医生帮助。
在面对上述任何一种情况时，请及早寻求专业意见并采取适当措施以缓解自己身体不适的感觉。
常用药物缓解嗓子痒咳嗽的作用机制嗓子痒咳嗽是一种常见的症状，可以由多种原因引起，如感冒、过敏或气管炎等。许多药物都可以有效地缓解这些不适的症状。
抗组胺药能够减轻因过敏引起的喉部肿胀和刺激性干咳。这类药物作用于组织中的组胺受体，阻止其释放，并减少血管扩张和通透性增加。常用的抗组胺药包括西替利嗪、氯雷他定等。
了解房颤用药：哪些药物对于不同类型的患者更有效
不同类型的房颤患者有哪些不同之处
房颤是一种常见的心律失常疾病，患者需要针对自身情况选用合适的药物进行治疗。不同类型的房颤患者在临床表现和药物治疗方面存在着一定的差异。
根据房颤是否有明显诱因可以将患者分为持续性房颤和阵发性房颤。持续性房颤指心脏长时间处于快速而不规则的节律状态，而阵发性房颤则是间歇出现、持续时间较短且可能会自行消失。这两种类型的患者在药物选择上也存在区别：对于持续性房颤患者来说，需要使用抗凝剂预防血栓并控制心率或恢复窦性节律；而对于阵发性房颤患者，则可通过口服或静脉注射抗心律失常药物来恢复正常节律。
在考虑具体药品时还需考虑到个体化特点。比如年龄、基础健康水平等因素都可能影响药效及耐受程度。部分与其他相关疾病（如高血压、心力衰竭等）共患的房颤患者还需要考虑这些疾病的治疗方案与药物选择对房颤的影响。
因此，不同类型的房颤患者在药物治疗上存在着一定差异。医生应根据具体情况为患者制定个性化治疗方案，并密切观察用药效果和不良反应，及时调整用药计划。
有效缓解肾气虚的药物推荐：让你重拾健康能量
肾气虚的症状和原因
肾气虚是中医学上的一个病理概念，指的是肾脏功能失调造成的一系列身体不适。具体症状包括乏力、腰酸背痛、头晕眼花、耳鸣失聪等。肾气虚的原因可以有多种，最常见的原因是长期过度劳累、生活作息不规律以及营养摄入不足所导致。年龄增长和遗传因素也可能对肾气虚产生影响。如果发现自己存在以上症状，需要及时就诊并进行治疗以缓解不适感受，并通过合理调整生活方式来改善健康状态。同时，选用有效缓解肾气虚的药物也能帮助提升身体能量水平，重拾健康活力。
药物治疗肾气虚的有效性及注意事项肾气虚是中医学中的一种病理状态，主要表现为腰酸背软、乏力无力、精神不振等症状。药物治疗是缓解肾气虚的常用方法之一。那么，药物治疗肾气虚到底有多有效呢？
首先需要明确的是，选用何种药物需要根据具体情况而定。常见的中药方剂包括六味地黄丸、金匮肾气丸等，在服用前最好咨询专业医师。
肠胃炎吃什么药效果最好:治疗肠胃炎最好的药物是什么药？
治疗肠胃炎最好的药物是什么药？
1.采用胃粘膜保护剂保护胃粘膜，增强抵抗力，如氢氧化铝凝胶。2.使用抗酸剂如西咪替丁、雷尼替丁、氢氧化镁等3.选择调节胃肠功能的药物来增强胃动力。如甲氧氯普胺和多潘立酮。建议在医生指导下服药。平时多注意选择清淡易消化的食物。增加维生素以提高免疫力。平时多注意腹部的温暖，避免心情不好。
什么药治疗肠胃炎比较好？肠胃炎主要是肠粘膜的急性炎症。根据症状，如果伴有消化不良，可口服硫糖铝等消化药物。口服胃复安、多潘立酮和其他药物可引起腹胀和呕吐。胃灼热和反酸患者可以口服奥美拉唑、西咪替丁和其他抑制胃酸分泌的药物。在治疗的同时，建议注意饮食卫生，防止暴饮暴食。
肠胃炎一般吃什么药？肠胃炎可以服用喹诺酮类药物，治疗效果比较好。因为这类药物对骨骼有影响，严禁用于18岁以下的未成年人以及孕妇和哺乳期妇女。建议可以在医生指导下服用药物治疗。平时注意饮食卫生，是预防肠胃炎症的关键。