作者：龚胜兰 曹义 李晓欧 王刚
单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 龚胜兰, 曹义, 李晓欧, 等. 难治性慢性咳嗽的非药物治疗 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(4) : 430-436. DOI: 10.3760/cma.j。cn112147-20220707-00576.
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摘要
难治性慢性咳嗽患者往往需要接受繁多的检查和经验性治疗，且治疗后患者症状仍易反复，常出现社会、心理问题。近年来，难治性慢性咳嗽的诊治受到了学者的广泛关注。神经调节剂可用于治疗难治性慢性咳嗽，但受到药物不良反应和有效性的限制，新型靶向药物又尚处于研发阶段。因此，非药物治疗方法逐渐受到关注，其疗效也在一些研究中得到证实。本文总结了难治性慢性咳嗽非药物治疗的相关术语描述、作用机制、组成内容、实施方法、效果评价以及未来研究方向，以期为难治性慢性咳嗽的综合诊治提供新的临床思路。慢性咳嗽是呼吸科患者就诊的常见症状之一，患病率为10%~12%，其中8.4%~26.0%为难治性慢性咳嗽（chronic refractory cough，CRC）［1, 2, 3, 4, 5］。CRC患者常年受慢性咳嗽的困扰，往往辗转于多家医院，接受多项检查，依赖各种止咳或抗炎药物，承受巨大的经济负担，日常生活受到严重影响。在治疗上，CRC的药物治疗存在超说明书使用及不良反应多，可能产生耐药性和成瘾性，缺乏标准治疗方案以及易复发等缺点，临床应用受到限制［6］。近年来，越来越多的研究开始探索CRC的非药物治疗。本文就CRC的非药物治疗手段进行整理及探讨，希望能为CRC的临床治疗提供一定的参考。
一、难治性慢性咳嗽的定义
目前，国际上使用了多种术语来描述CRC，如“难治性慢性咳嗽”“不明原因的慢性咳嗽”和“特发性咳嗽”等，这些术语有时可以互相替换，有时又存在一定的差异，这常常增加了临床诊治的难度，所以现在迫切需要统一的标准来定义这类咳嗽。美国胸科医师协会2016年的指南指出对于患有慢性咳嗽的成年患者，建议将持续时间超过8周，并且根据最佳实践指南评估后进行试验性治疗仍无法明确的咳嗽定义为不明原因的慢性咳嗽［7］。可分为3种情况：（1）无病因诊断的慢性咳嗽；（2）有诊断但难治性慢性咳嗽；（3）病因不明且难治性慢性咳嗽。而我国2021年的《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》定义CRC具有以下特征：（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽［6］。这类定义往往更多关注咳嗽的病因，而也有研究认为疾病只是咳嗽的触发因素而不是直接原因，咳嗽反射有其自身的神经调节通路，可以从咳嗽神经生理的角度来阐述慢性咳嗽［8］。2014年欧洲呼吸学会工作组提出“咳嗽高敏综合征（cough hypersensitivity syndrome，CHS）”是一种由因低水平的热刺激、机械或化学暴露而引发顽固性咳嗽的综合征，认为慢性咳嗽是由各种内部或外部刺激导致气道感觉神经元高敏引起的，而CRC是CHS的一种表型［9］。总之，针对这类慢性咳嗽，目前国际上并没有统一的术语，CRC已经越来越的被更多的文献和指南所采用，而咳嗽高敏综合征概念的提出又给CRC的诊治提供了新的思路。二、CRC的治疗
CRC的治疗方式分为药物治疗和非药物治疗。神经调节剂，如加巴喷丁或普瑞巴林，可改善CRC患者咳嗽症状，但这类药物用于治疗CRC属于超说明书使用，可导致乏力、嗜睡、头晕等神经系统的不良反应［6, 7］。此外，部分神经调节剂尚未确定标准治疗疗程，疗效也不明确，且停药后容易复发，部分还会导致患者出现耐药情况［6，10, 11］，这使其在临床应用中受到限制。止咳药物（如**、可待因）也可用于治疗CRC，但这类药物具有成瘾性，仅在其他药物治疗无效时短暂使用［6，10］。近年来，对咳嗽机制的深入研究扩大了潜在治疗靶点的范围，目前最有应用前景的是刚在日本获得批准上市的P2X3受体拮抗剂［12］。其他新型靶向药物研发不足，仍需要大量的临床试验进行验证。近年来，有研究表明非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足［13, 14, 15］。非药物干预措施正逐渐成为CRC治疗中的重要环节。（一）CRC非药物治疗的作用机制CRC的发病机制与咳嗽反射高敏性和声带矛盾运动（paradoxical vocal fold movement，PVFM）有关［16］。已有学者在CRC患者中观察到中脑活动的增强与慢性疼痛患者发生的活动相似，此外，还发现与抑制咳嗽有关的脑区激活水平降低，这说明CRC与咳嗽感觉输入的中枢放大和抑制咳嗽能力降低相关［8］。CRC患者外周和（或）中枢敏感性增高，对咳嗽诱因（辣椒素和烟雾）和非咳嗽诱因（冷空气、说话或大笑等）敏感性增加而容易引发咳嗽。CRC患者非药物治疗后咳嗽改善的机制尚不十分明确，可能与咳嗽反射敏感性降低、对咳嗽的自主控制增加、对咳嗽受体的刺激减少以及PVFM改善有关［17］。Ryan等［18］研究发现非药物治疗干预后患者的咳嗽敏感性降低，咳嗽的次数减少。这可能是因为通过喉保健减少了对咽喉部感觉神经的刺激，从而减少咳嗽冲动。咳嗽抑制技术可主动减少咳嗽的次数，从而减少咳嗽相关的气道损伤，最终降低咳嗽阈值和咳嗽敏感性。大脑皮层亦可有意识地发起咳嗽或抑制咳嗽［19, 20］。研究表明，有意识地抑制咳嗽可减少对咳嗽受体的刺激，降低刺激的强度，改变咳嗽受体的敏感性并使咳嗽反射脱敏，从而提高咳嗽阈值［14］。CRC非药物治疗通过教育和心理辅导，加强患者对自己病情的了解，增强对干预目的、反复咳嗽的不良危害以及主动抑制咳嗽必要性的认知，减少对咳嗽的关注，主动抑制咳嗽冲动，从而减少咳嗽，提高咳嗽阈值。研究发现约40%的CRC患者存在PVFM［21, 22］。PVFM又称为诱导性喉梗阻，指在吸气时声带不自主和周期性地内收，导致气流限制，出现吸气相呼吸困难和喉咙紧张的症状［23］。言语治疗已成为PVFM主要治疗手段，其中喉部放松呼吸可以放松喉部、颈部和肩部肌肉，增加腹部运动并减少上胸部运动，可改善PVFM患者呼气期间声带内收肌活动［23］。Ryan等［24］的研究中PVFM患者接受言语治疗后胸外气道高反应性和声带反常运动都得到了改善，且咳嗽反射敏感性改善程度与胸外气道高反应性具有相关性。因此，非药物治疗后PVFM改善可能是其治疗有效的潜在机制之一。（二）CRC非药物治疗的术语及内容组成CRC非药物治疗相关专业术语的描述在国外研究中尚未统一，这与不同的国家及研究中非药物治疗由不同的医务人员实施有关。在一些研究中CRC的非药物治疗是由物理治疗师实施，一些研究中是由言语治疗师实施，部分内容还需要心理学家和呼吸科医生的参与［15，25］。不同领域医务人员的着重点不同，言语治疗师更注重声音相关评估和喉保健，而呼吸科医生更注重呼吸训练。非药物治疗术语的不统一也与其发展以及研究人员对其认知不断加强有关，目前国际上常用的术语及内容见表1。不同研究的方案采用了不同的术语，具体内容和实施也存在一定差异。这限制了实施者临床工作的开展，并增加了各方案实施结果的不确定性。虽然目前CRC非药物治疗的内容大致一致，但尚无法确定最佳的方案以及治疗疗程，还需要进一步研究。CRC非药物治疗标准化的术语、方案和疗程的制定，已成为众多学者关注的焦点。
参考文献（略）
问答题（单选题）
1.下列哪项可用于客观评价咳嗽频率（）
A.莱斯特咳嗽问卷
B.咳嗽视觉模拟量表
C.莱斯特咳嗽监测仪
D.辣椒素咳嗽反射敏感性试验
2.下列关于CRC的非药物治疗说法不正确的是（）
A.我们应该告知患者通过非药物治疗，我们可以完全去除咳嗽
B.喉部保健可以减少对咽喉部的刺激从而缓解咳嗽
C.患者应学会识别咳嗽的诱因并主动避免
D.应对患者提供心理辅导，帮助患者树立信心
3.难治性慢性咳嗽也常用其他术语描述除了（）
A.不明原因的慢性咳嗽
B.亚急性咳嗽
C.特发性咳嗽
D.咳嗽高敏综合征
4.非药物治疗后CRC患者咳嗽好转不与（）有关
A.咳嗽反射敏感性降低
B.对咳嗽的自主控制增加
C.对咳嗽受体的刺激增加
D.PVFM改善
5.下列关于CRC非药物治疗说法错误的是（）
A.干预应至少进行3~4次
B.在不同的研究中，方案的具体内容可能不同，无法制定统一的非药物治疗方案
C.非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足
D.非药物治疗后不再复发
继续医学教育难治性慢性咳嗽的非药物治疗的相关内容
药物过敏有哪些症状？ 药物过敏是什么症状？
药物过敏有哪些症状？
药物过敏的症状可以表现在各个系统，最常见的就是皮肤表现，如皮肤荨麻疹，皮肤搔痒，也有可能会出现皮肤剥脱等；呼吸系统的表现，比如出现变异性支气管哮喘、咳嗽、喉头水肿、呼吸困难或者打喷嚏流鼻涕等过敏性鼻炎的表现。
药物过敏是什么症状？药物过敏患者出现皮肤的感觉异常、瘙痒，出现红色的斑疹、丘疹以及风团样疹等各种皮疹。此外，随着药物过敏反应的程度不同，患者可以继发出现呼吸困难、胸闷、心悸、面色苍白、脉搏细速、血压下降等情况。
药物过敏的症状有哪些呢？一般来说，当病人接触药物时，第一次接触产生抗原，第二次接触产生抗体。当抗原与抗体反应时，就会发生过敏。一般患者过敏表现。皮肤上会有荨麻疹，局部发痒。有些是弥漫性小风疹。有的会出现神经系统症状，头痛、头晕、有些有胃肠道症状，恶心，呕吐，腹泻。一些病人也有呼吸道症状。窒息，胸闷，呼吸困难。严重者可出现循环系统症状。例如，血压下降，心率减慢，甚至心率停止。
赛尼哌：一颗神奇的药物，你了解吗？
赛尼哌是一种新型的药物，被誉为医学领域的神奇药物。赛尼哌主要用于治疗多种疾病，如肿瘤、自身免疫性疾病和感染等。它的作用机制是通过调节人体免疫系统的功能，达到治疗疾病的目的。下面，我们来详细了解一下赛尼哌的相关知识。
1. 赛尼哌的治疗肿瘤的作用赛尼哌可以通过促进人体免疫系统的功能，增强机体对肿瘤细胞的识别和攻击能力，从而达到治疗肿瘤的目的。同时，赛尼哌还可以抑制肿瘤细胞的生长和扩散，从而防止肿瘤的进一步发展。
2. 赛尼哌对自身免疫性疾病的治疗作用自身免疫性疾病是一种免疫系统异常反应导致的疾病，如风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等。赛尼哌可以通过调节人体免疫系统的功能，抑制异常免疫反应，达到治疗自身免疫性疾病的目的。
有效消除抗生素的6种方法:让你告别药物依赖
Q:如何有效消除抗生素？
A:抗生素是一种强大的药物，能够迅速杀死细菌并治愈感染。然而，在长期使用中，抗生素也会导致许多问题。在世界上许多地方，过度或不正确的使用已经导致了细菌产生耐药性的情况。
那么我们应该如何有效地消除抗生素呢？以下是几种方法：
1.恰当地处理废水
很多人可能没有想到这一点，但是废水中含有大量未被完全代谢和排出体外的化学物质以及剩余的抗生素。因此，将污水通过适当的处理设备进行二次处理可以有效去除其中残留的药物成分。
2.合理使用抗生素
合理使用抗生素意味着正确选用类型和用量，并遵循医嘱完成疗程。同时要注意不滥用、误用或共享他人开具给你自己不能完全利用完毕,甚至存放时间较长的药品。
3.推广“预防优先”
如果我们重视健康保健措施，并采取积极预防步骤来避免感染，则需要更少的抗生素，从而减少了居民对这些药物的使用。大力宣传科学卫生知识也帮助人们理解自我控制问题和治疗方案。
4.采用替代方法
阳了喉咙堵怎么办？试试这些药物缓解！
喉咙堵怎么办？试试这些药物缓解！
喉咙疼痛是一种常见的症状，它可以是由多种原因引起的，例如感冒、喉咙炎、过敏等。这种疼痛通常表现为喉咙痒、喉咙疼痛、声音嘶哑或喉咙干燥等不适症状。喉咙疼痛可能会影响你的日常生活，但是有一些药物可以缓解这种疼痛。
1. 口服药物口服药物是缓解喉咙疼痛的一种常见方法。非处方药物如对乙酰氨基酚和布洛芬等可以缓解喉咙疼痛和发烧。含有局部麻醉剂、消炎药和抗组胺药的药片也可以缓解喉咙疼痛。如果你的喉咙疼痛是由细菌感染引起的，医生可能会给你开处方药物，如抗生素。
2. 喉喉喷雾喉喉喷雾是一种可以缓解喉咙疼痛的局部处理方法。喷雾可以含有局部麻醉剂、消炎药和抗组胺药等成分。喷雾可以直接喷到喉咙上，有助于舒缓喉咙疼痛和喉咙痒。
3. 盐水漱口盐水漱口是一种简单而有效的缓解喉咙疼痛的方法。将一茶匙盐溶解在一杯温水中，用盐水漱口可以减少喉咙疼痛和炎症。
亢痿灵：神奇药物还是骗局？真实疗效揭秘！
简介：
亢痿灵，这个名字相信很多人都听说过。它被称为“神奇药物”，能够治疗男性勃起功能障碍和早泄等性功能障碍，受到了很多男性的追捧。但是，亢痿灵真的有那么神奇吗？它的疗效是否真实？本文将为大家揭秘亢痿灵的真实疗效。
亢痿灵亢痿灵是一种中药配方，由多种中药组成。它被广泛用于男性勃起功能障碍和早泄等性功能障碍的治疗。亢痿灵的主要成分是何首乌、淫羊藿、巴戟天、枸杞子等，这些中药都有较好的补肾壮阳、滋阴补血的功效。
疗效亢痿灵的疗效备受争议。有些人认为它是一种“神奇药物”，能够迅速治愈男性勃起功能障碍和早泄等性功能障碍。但是，也有很多人认为亢痿灵的疗效并不明显，甚至有些人认为它是一种骗局。
有什么抗病毒的药？ 抗病毒的药物有哪些
有什么抗病毒的药？
抗病毒药物包括西药和中药，品种繁多，如奥司他韦、吗啉胍、金刚烷胺、阿昔洛韦、更昔洛韦、拉米夫定等。大多数清热解毒的中药都有抗病毒作用，如最常见的银翘解毒片、清开灵、双黄连口服液、板蓝根颗粒、喜炎平注射液和痰热清注射液。但是，它们必须辩证，并注意药物的不良反应。
流行性感冒，发烧是自愈性的吗？不介入药物。自己会不会好？ 流感能自愈吗
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流行性感冒一般属于病毒感染引起的，自愈的可能性较小。并且多会表现为反复高烧的表现，建议选择退烧药进行退烧。期间还需要使用清热解毒的中成药配合抗病毒药物进行治疗。要注意多喝水，清淡饮食，避免吃油腻辛辣等刺激性的食物，忌烟忌酒。
新冠咳嗽来袭？这些药物能帮你缓解症状！
新冠咳嗽简介
新冠肺炎是一种由新型冠状病毒引起的传染病，其主要症状包括发热、咳嗽、呼吸困难等。其中，咳嗽是新冠肺炎最为常见的症状之一，也是最容易引起患者不适和疼痛的症状之一。因此，对于新冠咳嗽的缓解和治疗，是目前医学领域中的一个热门研究方向。
药物缓解新冠咳嗽1. 止咳药：止咳药可以有效地缓解咳嗽症状，其中最常用的是可待因。可待因是一种镇咳药，可以通过抑制咳嗽中枢来减轻咳嗽症状。但是需要注意的是，在使用可待因的过程中需要控制用药量，否则会对肝脏和肾脏造成损害。
2. 支气管扩张剂：支气管扩张剂可以通过扩张支气管来缓解咳嗽和呼吸困难等症状。其中最常用的支气管扩张剂是沙丁胺醇和茶碱，这些药物可以通过放松支气管平滑肌来扩张支气管。
3. 抗炎药：新冠肺炎是一种病毒性感染，但是在感染过程中也会引起肺部炎症反应。因此，抗炎药可以通过抑制炎症反应来缓解咳嗽症状。其中常用的抗炎药包括布洛芬和阿司匹林等。
救救宝宝！新生儿溶血病，药物治疗有效！
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救救宝宝！新生儿溶血病，药物治疗有效！
新生儿溶血病是一种常见的新生儿疾病，是由于母亲和胎儿之间的血型不兼容引起。这种疾病可能导致严重的健康问题，甚至威胁生命。幸运的是，药物治疗是一种有效的治疗方法，可以帮助挽救宝宝的生命。
什么是新生儿溶血病？新生儿溶血病是一种由于母亲和胎儿之间的血型不兼容引起的疾病。这种情况通常发生在母亲拥有Rh阴性血型，而胎儿拥有Rh阳性血型的情况下。此时，母亲会产生抗体攻击胎儿的红细胞，导致胎儿贫血，黄疸和其他健康问题。
药物治疗如何有效？药物治疗是一种有效的治疗方法，可以帮助挽救宝宝的生命。治疗过程旨在减少母体产生的抗体数量，从而减少对胎儿的攻击。这种治疗采用静脉注射免疫球蛋白，该物质可以帮助中和母体产生的抗体，从而减少对胎儿的攻击。
抗过敏的药物有哪些？ 抗过敏药有哪几类？
抗过敏的药物有哪些？
一般情况下的话对于抗过敏药的话主要是能够缓解或者是消除过敏反应的症状的，而且还是一种能防止过敏性疾病的药物。对于平常常见的话抗过敏药物的话是有氯雷他定片，扑尔敏，赛庚啶片还有盐酸西替利嗪片等抗过敏药物。这平时的话吃这个抗过敏药物的话还是要注意一下自己的身体状况的。
抗过敏药有哪几类？抗过敏的药物是分为很多类型的，有一代抗阻胺的药物，比如苯海拉明 ，非那根 ，扑尔敏等等也有二代的抗组胺药物，比如氯雷他定，特非那定，阿司咪唑等等。如果出现了过敏性的皮肤病，是可以采取抗过敏的药物来进行改善的，同时也要观察皮肤有没有出现瘙痒的症状，如果出现瘙痒也可以使用止痒药物来治疗。