作者：龚胜兰 曹义 李晓欧 王刚
单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 龚胜兰, 曹义, 李晓欧, 等. 难治性慢性咳嗽的非药物治疗 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(4) : 430-436. DOI: 10.3760/cma.j。cn112147-20220707-00576.
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摘要
难治性慢性咳嗽患者往往需要接受繁多的检查和经验性治疗，且治疗后患者症状仍易反复，常出现社会、心理问题。近年来，难治性慢性咳嗽的诊治受到了学者的广泛关注。神经调节剂可用于治疗难治性慢性咳嗽，但受到药物不良反应和有效性的限制，新型靶向药物又尚处于研发阶段。因此，非药物治疗方法逐渐受到关注，其疗效也在一些研究中得到证实。本文总结了难治性慢性咳嗽非药物治疗的相关术语描述、作用机制、组成内容、实施方法、效果评价以及未来研究方向，以期为难治性慢性咳嗽的综合诊治提供新的临床思路。慢性咳嗽是呼吸科患者就诊的常见症状之一，患病率为10%~12%，其中8.4%~26.0%为难治性慢性咳嗽（chronic refractory cough，CRC）［1, 2, 3, 4, 5］。CRC患者常年受慢性咳嗽的困扰，往往辗转于多家医院，接受多项检查，依赖各种止咳或抗炎药物，承受巨大的经济负担，日常生活受到严重影响。在治疗上，CRC的药物治疗存在超说明书使用及不良反应多，可能产生耐药性和成瘾性，缺乏标准治疗方案以及易复发等缺点，临床应用受到限制［6］。近年来，越来越多的研究开始探索CRC的非药物治疗。本文就CRC的非药物治疗手段进行整理及探讨，希望能为CRC的临床治疗提供一定的参考。
一、难治性慢性咳嗽的定义
目前，国际上使用了多种术语来描述CRC，如“难治性慢性咳嗽”“不明原因的慢性咳嗽”和“特发性咳嗽”等，这些术语有时可以互相替换，有时又存在一定的差异，这常常增加了临床诊治的难度，所以现在迫切需要统一的标准来定义这类咳嗽。美国胸科医师协会2016年的指南指出对于患有慢性咳嗽的成年患者，建议将持续时间超过8周，并且根据最佳实践指南评估后进行试验性治疗仍无法明确的咳嗽定义为不明原因的慢性咳嗽［7］。可分为3种情况：（1）无病因诊断的慢性咳嗽；（2）有诊断但难治性慢性咳嗽；（3）病因不明且难治性慢性咳嗽。而我国2021年的《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》定义CRC具有以下特征：（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽［6］。这类定义往往更多关注咳嗽的病因，而也有研究认为疾病只是咳嗽的触发因素而不是直接原因，咳嗽反射有其自身的神经调节通路，可以从咳嗽神经生理的角度来阐述慢性咳嗽［8］。2014年欧洲呼吸学会工作组提出“咳嗽高敏综合征（cough hypersensitivity syndrome，CHS）”是一种由因低水平的热刺激、机械或化学暴露而引发顽固性咳嗽的综合征，认为慢性咳嗽是由各种内部或外部刺激导致气道感觉神经元高敏引起的，而CRC是CHS的一种表型［9］。总之，针对这类慢性咳嗽，目前国际上并没有统一的术语，CRC已经越来越的被更多的文献和指南所采用，而咳嗽高敏综合征概念的提出又给CRC的诊治提供了新的思路。二、CRC的治疗
CRC的治疗方式分为药物治疗和非药物治疗。神经调节剂，如加巴喷丁或普瑞巴林，可改善CRC患者咳嗽症状，但这类药物用于治疗CRC属于超说明书使用，可导致乏力、嗜睡、头晕等神经系统的不良反应［6, 7］。此外，部分神经调节剂尚未确定标准治疗疗程，疗效也不明确，且停药后容易复发，部分还会导致患者出现耐药情况［6，10, 11］，这使其在临床应用中受到限制。止咳药物（如**、可待因）也可用于治疗CRC，但这类药物具有成瘾性，仅在其他药物治疗无效时短暂使用［6，10］。近年来，对咳嗽机制的深入研究扩大了潜在治疗靶点的范围，目前最有应用前景的是刚在日本获得批准上市的P2X3受体拮抗剂［12］。其他新型靶向药物研发不足，仍需要大量的临床试验进行验证。近年来，有研究表明非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足［13, 14, 15］。非药物干预措施正逐渐成为CRC治疗中的重要环节。（一）CRC非药物治疗的作用机制CRC的发病机制与咳嗽反射高敏性和声带矛盾运动（paradoxical vocal fold movement，PVFM）有关［16］。已有学者在CRC患者中观察到中脑活动的增强与慢性疼痛患者发生的活动相似，此外，还发现与抑制咳嗽有关的脑区激活水平降低，这说明CRC与咳嗽感觉输入的中枢放大和抑制咳嗽能力降低相关［8］。CRC患者外周和（或）中枢敏感性增高，对咳嗽诱因（辣椒素和烟雾）和非咳嗽诱因（冷空气、说话或大笑等）敏感性增加而容易引发咳嗽。CRC患者非药物治疗后咳嗽改善的机制尚不十分明确，可能与咳嗽反射敏感性降低、对咳嗽的自主控制增加、对咳嗽受体的刺激减少以及PVFM改善有关［17］。Ryan等［18］研究发现非药物治疗干预后患者的咳嗽敏感性降低，咳嗽的次数减少。这可能是因为通过喉保健减少了对咽喉部感觉神经的刺激，从而减少咳嗽冲动。咳嗽抑制技术可主动减少咳嗽的次数，从而减少咳嗽相关的气道损伤，最终降低咳嗽阈值和咳嗽敏感性。大脑皮层亦可有意识地发起咳嗽或抑制咳嗽［19, 20］。研究表明，有意识地抑制咳嗽可减少对咳嗽受体的刺激，降低刺激的强度，改变咳嗽受体的敏感性并使咳嗽反射脱敏，从而提高咳嗽阈值［14］。CRC非药物治疗通过教育和心理辅导，加强患者对自己病情的了解，增强对干预目的、反复咳嗽的不良危害以及主动抑制咳嗽必要性的认知，减少对咳嗽的关注，主动抑制咳嗽冲动，从而减少咳嗽，提高咳嗽阈值。研究发现约40%的CRC患者存在PVFM［21, 22］。PVFM又称为诱导性喉梗阻，指在吸气时声带不自主和周期性地内收，导致气流限制，出现吸气相呼吸困难和喉咙紧张的症状［23］。言语治疗已成为PVFM主要治疗手段，其中喉部放松呼吸可以放松喉部、颈部和肩部肌肉，增加腹部运动并减少上胸部运动，可改善PVFM患者呼气期间声带内收肌活动［23］。Ryan等［24］的研究中PVFM患者接受言语治疗后胸外气道高反应性和声带反常运动都得到了改善，且咳嗽反射敏感性改善程度与胸外气道高反应性具有相关性。因此，非药物治疗后PVFM改善可能是其治疗有效的潜在机制之一。（二）CRC非药物治疗的术语及内容组成CRC非药物治疗相关专业术语的描述在国外研究中尚未统一，这与不同的国家及研究中非药物治疗由不同的医务人员实施有关。在一些研究中CRC的非药物治疗是由物理治疗师实施，一些研究中是由言语治疗师实施，部分内容还需要心理学家和呼吸科医生的参与［15，25］。不同领域医务人员的着重点不同，言语治疗师更注重声音相关评估和喉保健，而呼吸科医生更注重呼吸训练。非药物治疗术语的不统一也与其发展以及研究人员对其认知不断加强有关，目前国际上常用的术语及内容见表1。不同研究的方案采用了不同的术语，具体内容和实施也存在一定差异。这限制了实施者临床工作的开展，并增加了各方案实施结果的不确定性。虽然目前CRC非药物治疗的内容大致一致，但尚无法确定最佳的方案以及治疗疗程，还需要进一步研究。CRC非药物治疗标准化的术语、方案和疗程的制定，已成为众多学者关注的焦点。
参考文献（略）
问答题（单选题）
1.下列哪项可用于客观评价咳嗽频率（）
A.莱斯特咳嗽问卷
B.咳嗽视觉模拟量表
C.莱斯特咳嗽监测仪
D.辣椒素咳嗽反射敏感性试验
2.下列关于CRC的非药物治疗说法不正确的是（）
A.我们应该告知患者通过非药物治疗，我们可以完全去除咳嗽
B.喉部保健可以减少对咽喉部的刺激从而缓解咳嗽
C.患者应学会识别咳嗽的诱因并主动避免
D.应对患者提供心理辅导，帮助患者树立信心
3.难治性慢性咳嗽也常用其他术语描述除了（）
A.不明原因的慢性咳嗽
B.亚急性咳嗽
C.特发性咳嗽
D.咳嗽高敏综合征
4.非药物治疗后CRC患者咳嗽好转不与（）有关
A.咳嗽反射敏感性降低
B.对咳嗽的自主控制增加
C.对咳嗽受体的刺激增加
D.PVFM改善
5.下列关于CRC非药物治疗说法错误的是（）
A.干预应至少进行3~4次
B.在不同的研究中，方案的具体内容可能不同，无法制定统一的非药物治疗方案
C.非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足
D.非药物治疗后不再复发
继续医学教育难治性慢性咳嗽的非药物治疗的相关内容
了解支原体感染：该怎样选择合适的药物治疗
什么是支原体感染及其症状
支原体感染是由一种名为支原体的细菌引起的疾病。这种细菌可以通过接触受感染人或动物，或者通过空气传播而导致感染。支原体感染常见于上呼吸道和下呼吸道，其中包括肺部、喉咙和鼻窦等部位。该疾病的主要症状包括发热、咳嗽、胸闷、头痛以及身体不适等不良反应。如果您出现了这些明显的征兆，请务必寻求专业医生诊断并进行治疗，以避免严重后果的发生。
常用的支原体感染药物治疗方式有哪些支原体感染是一种常见的呼吸道疾病，其治疗方式主要包括药物治疗和支持性治疗。在药物治疗方面，目前常用的药物有几类：
1.大环内酯类抗生素：如红霉素、克拉霉素等，这些药物可以有效杀灭支原体并阻止其进一步扩散。
2.奎宁类药物：如喹诺酮、氟喹诺酮等，这些药物也具有杀菌作用，并可促进免疫系统产生抵抗力。
3.螺旋霉素：虽然螺旋霉素主要用于胃肠道感染的治疗，但同样对支原体感染也有显著效果。
干咳无痰怎么办：这几种药物效果最好
干咳无痰的原因及症状表现
干咳无痰是一种常见的呼吸道疾病，其主要原因可能包括过敏、感染、刺激等。干咳无痰的表现通常为持续不断的干咳声音，没有任何伴随着黄色或者白色粘液分泌，并且有时候会导致胸部紧迫感和气急。干咳无痰还可能引起口渴、失眠以及食欲下降等不适。
针对这种情况，医生通常会根据患者所处的具体情况和健康状态来选择使用哪些药物进行治疗。在很多情况下，抗组胺药物（如扑尔敏）可以有效减少由于过敏引起的干咳无痰；而支气管舒张剂（如沙丁胺醇）则可以缓解肺部受到刺激后出现的相关反应；在特殊情况下也可采用镇静剂或类固醇等药物进行治疗。在选取适当药物并经过专业医生指导及监控后能够有效地改善这种干咳无痰的情况。
雌激素低怎么办：这些药物帮你调理身体
雌激素水平低的原因
雌激素是女性体内的重要荷尔蒙之一，对于维持女性生殖系统、骨密度等方面都有着至关重要的作用。然而，随着年龄增长或者其他因素影响，女性体内雌激素水平可能会下降。除了自然衰老外，还有多种原因可以导致雌激素低，如卵巢功能不全、手术切除卵巢、更年期等情况。此时，如果未及时调理和治疗，则可能会引起身体多种问题，并且影响到女性健康与生活质量。
补充雌激素的药物种类和作用补充雌激素的药物种类和作用
在女性身体内，雌激素扮演着非常重要的角色。当女性体内缺乏雌激素时，就会出现一系列不适症状，如头晕、头痛、情绪波动等。为了调理这些问题，可以考虑补充雌激素。
目前市面上有两种主要的补充雌激素的药物：口服避孕药和替代疗法。其中口服避孕药含有人工合成的雌激素和黄体酮，在使用过程中必须严格按医嘱使用，并注意其副作用。
另外一种替代疗法，则是通过皮肤贴片、喷剂或者**环等方式进行局部应用。这些方法可以减少对整个身体产生影响，并能够更加精确地控制剂量。
婴儿腹泻必备：这些药物安全有效治疗拉肚子
婴儿腹泻的常见症状和原因
婴儿腹泻是指婴幼儿排便次数增多，粪便呈水样或半流质状的一种疾病。其常见症状包括腹部胀气、肚子发鸣、食欲不振等。该疾病通常由细菌感染引起，如沙门氏菌、大肠杆菌等；也可能与消化道功能紊乱有关，比如吃得过于油腻或喝了太多果汁等。
对于新生儿来说，母乳喂养可以降低患上腹泻的风险。在出现拉稀情况时，应及时更换尿布并保持清洁卫生，并遵循医生建议使用安全有效的药物治疗拉肚子。同时，在给宝宝补充液体和营养方面也要注意适量和科学性，以帮助缓解婴儿腹泻所带来的不适和影响。
药物治疗婴儿腹泻的注意事项和禁忌药物治疗婴儿腹泻是许多家长在面对宝宝拉肚子时的选择之一。但是，在使用药物进行治疗时，必须要注意以下几点：
家长应该根据医生的建议和宝宝的年龄、体重等情况来选用适当的药物。不同年龄段和体重不同的婴儿需要使用不同种类或剂量的药物。
家长必须严格按照说明书上所述或医生给出的剂量来服用药物，并不能随意增加或减少剂量。
脂肪肝吃什么药：这些药物或可缓解疾病
脂肪肝的病因和预防措施
脂肪肝是一种常见的代谢性疾病，其主要特征是肝脏内部堆积了过多的脂肪。这种情况可能由于不良生活习惯、营养失衡和基因等原因引起。其中，高脂饮食、缺乏运动和长期饮酒都被认为是导致脂肪肝发生的重要因素。
为预防脂肪肝的发生或进展，我们可以采取以下措施：
1.保持健康的体重：避免超重或者慢性饮食不当以维护身体健康。
2.合理调整饮食结构：减少油炸、高糖和高盐类食品，增加新鲜水果、全谷物及菜叶等富含纤维素且易消化吸收的天然食材。
3.坚持适量运动：有氧运动能够促进能量消耗并降低胰岛素抵抗性从而改善代谢功能。
在日常生活中我们应注意摆正心态、规范作息时间和加强自我保健行为来帮助控制与治疗脂肪肝，并配合医师指导用药。
常见的脂肪肝治疗药物及其作用机制脂肪肝是一种常见的代谢性疾病，其主要特征为肝脏内积聚大量脂肪。随着生活方式和饮食习惯的改变，患者数量逐渐增加。除了调整生活方式和饮食习惯外，药物治疗也被广泛应用于缓解脂肪肝。
感冒流感必备：这几种药物治疗效果最佳
感冒与流感的区别及症状表现
感冒和流感都是呼吸道疾病，但它们之间有一些区别。感冒通常比流感轻微，也更容易治愈。患者可能会出现鼻塞、喉咙痛、咳嗽等症状，但不会像流感那样引起高热和全身乏力。而流感则往往更为严重，患者可能会发高烧、头痛、肌肉酸痛以及严重的乏力和虚弱等。
在区分两种情况时，可以看看自己的体温是否升高：如果没有，则很可能只是普通的感冒；如果体温超过了38度以上，则需要警惕是否是流感。在治愈这两种情况时使用药物也有所不同，在选择药物前最好先了解清楚自己患的到底是哪一种情况，并听从医生或药师给予建议。
常用药物治疗感冒和流感的原理和注意事项感冒和流感是常见的传染病，其主要症状包括发热、喉咙肿胀和鼻塞等。为了缓解这些不适，人们通常会使用药物来治疗。以下是几种常用的药物及其治疗原理与注意事项。
1.对抗发热：含有对乙酰氨基酚或布洛芬的退烧药可以降低体温并缓解头晕、头疼等不适。但需要注意的是，过量服用此类药物可能导致肝损伤或其他副作用。
药物流产，安全有效，让你轻松解决烦恼！
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药物流产是一种非手术的流产方式，可以在早孕期进行。药物流产不仅相对安全有效，而且可以让您避免手术的繁琐和风险。在本文中，我们将向您介绍药物流产的具体步骤，以及如何在药物流产后进行恢复。
药物流产的具体步骤药物流产通常分为两个步骤，第一步是服用药物，第二步是进行产物排出。以下是药物流产的具体步骤：
1. 选择适当的药物。在进行药物流产之前，您需要咨询医生以确定哪种药物最适合您的情况。
2. 在医生的指导下服用药物。您需要在医生的指导下按照药物说明书上的建议进行服药。
3. 进行产物排出。在药物发挥作用后，您将会出现轻微的阵痛和**出血，这是产物排出的表现。
4. 进行随访。在药物流产后，您需要定期进行随访，以确保您已经完成了流产，并且身体已经恢复。
药物流产后的恢复药物流产后，您需要注意以下事项：
1. 休息。在药物流产后，您需要保持充足的休息，避免过度劳累。
“噻疯”药物：神奇还是危险？
作为医学领域的教授，我深知药物对人体的作用和影响。今天，我们要讨论的是“噻疯”药物。这种药物在治疗癫痫、精神病等方面非常有效，但同时也存在一定的危险性。接下来，我们将深入探讨这种药物的神奇与危险。
1. 噻疯药物的神奇之处噻疯药物是一种抗癫痫、抗精神病药物，可以有效地控制神经系统异常放电，减轻症状。它通过调节神经递质的活动，使神经元的兴奋性降低，从而达到抑制癫痫发作和精神病症状的作用。噻疯药物还可以用于治疗其他疾病，如焦虑症、强迫症、自闭症等。
2. 噻疯药物的危险之处虽然噻疯药物在治疗癫痫、精神病等方面非常有效，但同时也存在一定的危险性。长期使用噻疯药物会导致一系列副作用，如肝功能损害、血液病、骨髓抑制等。此外，噻疯药物还会影响人体的免疫系统，增加感染的风险。在使用噻疯药物时，一定要注意医生的指导和监测，避免出现严重的副作用。
3. 噻疯药物的使用注意事项在使用噻疯药物时，应该注意以下几点：
灰指甲专家推荐：根治最有效的药物大揭秘！
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灰指甲是一种常见的疾病，通常会导致指甲的色泽和形状的变化，甚至会影响到生活质量。如果不及时治疗，灰指甲会越来越严重，严重时可能需要手术治疗。但是，药物治疗是治疗灰指甲的首选方法，这篇文章将介绍根治最有效的药物，帮助大家摆脱灰指甲的困扰。
1. 需要长时间治疗
治疗灰指甲需要持之以恒的长时间治疗，通常需要数月甚至数年。在治疗期间，建议保持指甲的清洁，戴防护手套以避免受到创伤，以及避免穿紧身鞋袜。
2. 使用局部药物治疗
局部药物治疗是治疗灰指甲的常用方法，适用于轻度至中度感染的患者。常见的局部药物包括马来酸特比萘芬乳膏、咪康唑霜等，这些药物可以杀灭指甲内的真菌。然而，需要注意的是，这些药物需要长时间使用，而且并不是所有患者都能完全治愈。
3. 使用口服药物治疗
轻松缓解颈椎病，这种药物可真管用！
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颈椎病是现代人最常见的一种病症，常常有头疼、眩晕、肩颈疼痛等不适症状。虽然预防颈椎病非常重要，但如果症状已经出现，如何缓解颈椎病就成为了大家最为关心的问题。最近，一种药物被广泛传播，声称可以轻松缓解颈椎病。那么，这种药物真的管用吗？接下来我们将对其进行分析。
首先，颈椎病的主要原因是因为颈部长时间处于不良姿势下。因此，预防颈椎病的关键是保持良好的姿势，避免长时间低头或伏案工作。然而，对于已经出现颈椎病症状的人来说，仅仅避免不良姿势是不够的。这时，药物的作用就应运而生了。
目前市面上的颈椎病药物种类繁多，有外用贴膏、内服胶囊、针灸贴等多种形式。其中一些药物因为其成分具有一定的舒缓镇痛作用，可以缓解颈椎病带来的疼痛和不适症状。但要注意的是，如果颈椎病症状严重，仅靠药物是无法完全治愈的。此时，最好的方法是到医院寻求专业的治疗方法。