作者：龚胜兰 曹义 李晓欧 王刚
单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 龚胜兰, 曹义, 李晓欧, 等. 难治性慢性咳嗽的非药物治疗 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(4) : 430-436. DOI: 10.3760/cma.j。cn112147-20220707-00576.
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摘要
难治性慢性咳嗽患者往往需要接受繁多的检查和经验性治疗，且治疗后患者症状仍易反复，常出现社会、心理问题。近年来，难治性慢性咳嗽的诊治受到了学者的广泛关注。神经调节剂可用于治疗难治性慢性咳嗽，但受到药物不良反应和有效性的限制，新型靶向药物又尚处于研发阶段。因此，非药物治疗方法逐渐受到关注，其疗效也在一些研究中得到证实。本文总结了难治性慢性咳嗽非药物治疗的相关术语描述、作用机制、组成内容、实施方法、效果评价以及未来研究方向，以期为难治性慢性咳嗽的综合诊治提供新的临床思路。慢性咳嗽是呼吸科患者就诊的常见症状之一，患病率为10%~12%，其中8.4%~26.0%为难治性慢性咳嗽（chronic refractory cough，CRC）［1, 2, 3, 4, 5］。CRC患者常年受慢性咳嗽的困扰，往往辗转于多家医院，接受多项检查，依赖各种止咳或抗炎药物，承受巨大的经济负担，日常生活受到严重影响。在治疗上，CRC的药物治疗存在超说明书使用及不良反应多，可能产生耐药性和成瘾性，缺乏标准治疗方案以及易复发等缺点，临床应用受到限制［6］。近年来，越来越多的研究开始探索CRC的非药物治疗。本文就CRC的非药物治疗手段进行整理及探讨，希望能为CRC的临床治疗提供一定的参考。
一、难治性慢性咳嗽的定义
目前，国际上使用了多种术语来描述CRC，如“难治性慢性咳嗽”“不明原因的慢性咳嗽”和“特发性咳嗽”等，这些术语有时可以互相替换，有时又存在一定的差异，这常常增加了临床诊治的难度，所以现在迫切需要统一的标准来定义这类咳嗽。美国胸科医师协会2016年的指南指出对于患有慢性咳嗽的成年患者，建议将持续时间超过8周，并且根据最佳实践指南评估后进行试验性治疗仍无法明确的咳嗽定义为不明原因的慢性咳嗽［7］。可分为3种情况：（1）无病因诊断的慢性咳嗽；（2）有诊断但难治性慢性咳嗽；（3）病因不明且难治性慢性咳嗽。而我国2021年的《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》定义CRC具有以下特征：（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽［6］。这类定义往往更多关注咳嗽的病因，而也有研究认为疾病只是咳嗽的触发因素而不是直接原因，咳嗽反射有其自身的神经调节通路，可以从咳嗽神经生理的角度来阐述慢性咳嗽［8］。2014年欧洲呼吸学会工作组提出“咳嗽高敏综合征（cough hypersensitivity syndrome，CHS）”是一种由因低水平的热刺激、机械或化学暴露而引发顽固性咳嗽的综合征，认为慢性咳嗽是由各种内部或外部刺激导致气道感觉神经元高敏引起的，而CRC是CHS的一种表型［9］。总之，针对这类慢性咳嗽，目前国际上并没有统一的术语，CRC已经越来越的被更多的文献和指南所采用，而咳嗽高敏综合征概念的提出又给CRC的诊治提供了新的思路。二、CRC的治疗
CRC的治疗方式分为药物治疗和非药物治疗。神经调节剂，如加巴喷丁或普瑞巴林，可改善CRC患者咳嗽症状，但这类药物用于治疗CRC属于超说明书使用，可导致乏力、嗜睡、头晕等神经系统的不良反应［6, 7］。此外，部分神经调节剂尚未确定标准治疗疗程，疗效也不明确，且停药后容易复发，部分还会导致患者出现耐药情况［6，10, 11］，这使其在临床应用中受到限制。止咳药物（如**、可待因）也可用于治疗CRC，但这类药物具有成瘾性，仅在其他药物治疗无效时短暂使用［6，10］。近年来，对咳嗽机制的深入研究扩大了潜在治疗靶点的范围，目前最有应用前景的是刚在日本获得批准上市的P2X3受体拮抗剂［12］。其他新型靶向药物研发不足，仍需要大量的临床试验进行验证。近年来，有研究表明非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足［13, 14, 15］。非药物干预措施正逐渐成为CRC治疗中的重要环节。（一）CRC非药物治疗的作用机制CRC的发病机制与咳嗽反射高敏性和声带矛盾运动（paradoxical vocal fold movement，PVFM）有关［16］。已有学者在CRC患者中观察到中脑活动的增强与慢性疼痛患者发生的活动相似，此外，还发现与抑制咳嗽有关的脑区激活水平降低，这说明CRC与咳嗽感觉输入的中枢放大和抑制咳嗽能力降低相关［8］。CRC患者外周和（或）中枢敏感性增高，对咳嗽诱因（辣椒素和烟雾）和非咳嗽诱因（冷空气、说话或大笑等）敏感性增加而容易引发咳嗽。CRC患者非药物治疗后咳嗽改善的机制尚不十分明确，可能与咳嗽反射敏感性降低、对咳嗽的自主控制增加、对咳嗽受体的刺激减少以及PVFM改善有关［17］。Ryan等［18］研究发现非药物治疗干预后患者的咳嗽敏感性降低，咳嗽的次数减少。这可能是因为通过喉保健减少了对咽喉部感觉神经的刺激，从而减少咳嗽冲动。咳嗽抑制技术可主动减少咳嗽的次数，从而减少咳嗽相关的气道损伤，最终降低咳嗽阈值和咳嗽敏感性。大脑皮层亦可有意识地发起咳嗽或抑制咳嗽［19, 20］。研究表明，有意识地抑制咳嗽可减少对咳嗽受体的刺激，降低刺激的强度，改变咳嗽受体的敏感性并使咳嗽反射脱敏，从而提高咳嗽阈值［14］。CRC非药物治疗通过教育和心理辅导，加强患者对自己病情的了解，增强对干预目的、反复咳嗽的不良危害以及主动抑制咳嗽必要性的认知，减少对咳嗽的关注，主动抑制咳嗽冲动，从而减少咳嗽，提高咳嗽阈值。研究发现约40%的CRC患者存在PVFM［21, 22］。PVFM又称为诱导性喉梗阻，指在吸气时声带不自主和周期性地内收，导致气流限制，出现吸气相呼吸困难和喉咙紧张的症状［23］。言语治疗已成为PVFM主要治疗手段，其中喉部放松呼吸可以放松喉部、颈部和肩部肌肉，增加腹部运动并减少上胸部运动，可改善PVFM患者呼气期间声带内收肌活动［23］。Ryan等［24］的研究中PVFM患者接受言语治疗后胸外气道高反应性和声带反常运动都得到了改善，且咳嗽反射敏感性改善程度与胸外气道高反应性具有相关性。因此，非药物治疗后PVFM改善可能是其治疗有效的潜在机制之一。（二）CRC非药物治疗的术语及内容组成CRC非药物治疗相关专业术语的描述在国外研究中尚未统一，这与不同的国家及研究中非药物治疗由不同的医务人员实施有关。在一些研究中CRC的非药物治疗是由物理治疗师实施，一些研究中是由言语治疗师实施，部分内容还需要心理学家和呼吸科医生的参与［15，25］。不同领域医务人员的着重点不同，言语治疗师更注重声音相关评估和喉保健，而呼吸科医生更注重呼吸训练。非药物治疗术语的不统一也与其发展以及研究人员对其认知不断加强有关，目前国际上常用的术语及内容见表1。不同研究的方案采用了不同的术语，具体内容和实施也存在一定差异。这限制了实施者临床工作的开展，并增加了各方案实施结果的不确定性。虽然目前CRC非药物治疗的内容大致一致，但尚无法确定最佳的方案以及治疗疗程，还需要进一步研究。CRC非药物治疗标准化的术语、方案和疗程的制定，已成为众多学者关注的焦点。
参考文献（略）
问答题（单选题）
1.下列哪项可用于客观评价咳嗽频率（）
A.莱斯特咳嗽问卷
B.咳嗽视觉模拟量表
C.莱斯特咳嗽监测仪
D.辣椒素咳嗽反射敏感性试验
2.下列关于CRC的非药物治疗说法不正确的是（）
A.我们应该告知患者通过非药物治疗，我们可以完全去除咳嗽
B.喉部保健可以减少对咽喉部的刺激从而缓解咳嗽
C.患者应学会识别咳嗽的诱因并主动避免
D.应对患者提供心理辅导，帮助患者树立信心
3.难治性慢性咳嗽也常用其他术语描述除了（）
A.不明原因的慢性咳嗽
B.亚急性咳嗽
C.特发性咳嗽
D.咳嗽高敏综合征
4.非药物治疗后CRC患者咳嗽好转不与（）有关
A.咳嗽反射敏感性降低
B.对咳嗽的自主控制增加
C.对咳嗽受体的刺激增加
D.PVFM改善
5.下列关于CRC非药物治疗说法错误的是（）
A.干预应至少进行3~4次
B.在不同的研究中，方案的具体内容可能不同，无法制定统一的非药物治疗方案
C.非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足
D.非药物治疗后不再复发
继续医学教育难治性慢性咳嗽的非药物治疗的相关内容
在怀孕初期怎么样打胎？怀孕早期可以药物流产吗？ 如果刚怀孕怎么打掉？
在怀孕初期怎么样打胎？怀孕早期可以药物流产吗？
在怀孕初期想打胎的话，是可以吃药物流产和直接做人流的。怀孕早期，在49天之内，是可以吃药物流产的。在吃药物流产之前，一定要先做个子宫附件彩超，看看宫腔内是否有孕囊，确定是宫内怀孕之后，才可以吃药物流产的。吃药流要在医生指导下用药，不要自行用药。
如果刚怀孕怎么打掉？如果怀孕时间很短的情况下，可以采取人流或者药流的方法将其打掉，但是不建议自己私自用打胎药直接打掉，以免出现打胎不彻底的情况，如果私自处理伤了身子，对以后的怀孕是有影响的。无论人流或者是药流都应该去正规的医院去做，把对身体的伤害减到最低。
食道癌有什么特效药吗？ 食道癌有好的治疗药物吗？
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对于食道癌的治疗，目前没有明显的特效药物，对于食道癌目前首选还是手术切除，再配合化学药物治疗控制人体当中的癌症细胞的数量也是目前最直接最有效的方法，因为做手术相应的恢复效果越好，五年生存率可以达到80%左右。具体效果要具体情况的判断。
食道癌有好的治疗药物吗？治疗食管癌的靶向药物有酪氨酸激酶抑制剂。西妥昔单抗增强放化疗的敏感性，对食管癌的治疗有效。贝伐单抗联合化疗可以增强化疗的敏感性，对化疗的效果有提高的作用。对食管胃连接部效果比较好的曲妥珠单抗，对于治疗晚期食管癌有效，因此食管癌的治疗要采用这些来提高食管癌病人的生存期。
国家新冠复阳用药：药物治疗再掀热潮！
新冠肺炎疫情爆发以来，药物治疗一直是抗击疫情的重要手段之一。针对新冠肺炎的药物主要有抗病毒药物、抗炎药物、免疫调节剂等。这些药物的使用能够有效地减轻患者的症状，提高治愈率和生存率。随着新冠复阳病例的不断增加，药物治疗再次受到了广泛的关注。
1. 瑞德西韦瑞德西韦是目前唯一被美国FDA批准用于新冠肺炎治疗的药物。它是一种广谱抗病毒药物，可以抑制病毒在细胞内的**。临床试验表明，瑞德西韦可以缩短患者的病程，减轻症状，并且能够降低死亡率。但是，需要注意的是，瑞德西韦并不是万能药，它对病毒的抑制作用也有一定的局限性。
2. 糖皮质激素糖皮质激素是一种常用的抗炎药物，可以抑制免疫系统的反应，减轻炎症反应。在新冠肺炎的治疗中，糖皮质激素可以减轻患者的呼吸道炎症反应，缓解症状。但是，需要注意的是，糖皮质激素也有一定的副作用，长期使用会影响免疫系统的功能。
贫血不再困扰，尝试有效药物！
[关键词头]贫血,药物[关键词尾]
贫血不再困扰，尝试有效药物！
贫血是一种常见的疾病，会导致身体虚弱、疲劳、头晕、心跳加快等症状，对人的身体健康和生活质量产生很大的影响。许多因素都可能引起贫血，如缺铁、维生素B12和叶酸等营养素的缺乏，慢性疾病，消化系统出血和月经过多等。在日常生活中，我们需要注意预防贫血的发生，并在需要的时候及时采取有效的治疗。
1. 预防贫血
预防贫血的关键是保证足够的营养摄入和预防相关疾病的发生。以下是一些预防贫血的方法：
- 增加血红蛋白的摄入：血红蛋白是身体合成红细胞的关键成分，可以在肝脏、红肉、禽肉、鱼和豆制品中找到。
- 补充铁和维生素B12：如果你的饮食不足以满足身体的需要，可以考虑口服铁和维生素B12补充剂。
- 保持健康的消化系统：消化系统出血是导致贫血的常见原因，可以通过戒烟、限制酒精摄入、保持健康的饮食和规律的锻炼来减少风险。
2. 贫血治疗药物
药物使用需注意，小心用药。
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药物作为一种治疗疾病的手段，在日常生活中被广泛应用。但是，药物的使用也存在着很多需要注意的地方。下面，本文将从药物的正确使用、药物的不良反应和药物的存储等几个方面来介绍药物使用需注意的问题。
药物的正确使用药物的正确使用对于治疗疾病至关重要。在使用药物时，应该注意以下几点：
1. 严格按照医嘱服用药物，不要自行增减药量或更改用药时间。
2. 必须仔细阅读药品说明书，了解药品的成分、作用、用法、副作用等信息。
3. 药品应该在规定的时间内服用，如果错过服药时间，应该尽快按照规定的剂量和时间服用。
新冠嗓子疼怎么办？这些药物有效缓解疼痛！
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新冠病毒已经成为全球公共卫生问题，许多人都在寻找有效的方法来缓解症状。嗓子疼是新冠病毒常见的症状之一，但是该怎么办呢？以下是一些药物，它们可以有效地缓解嗓子疼痛。
1.布洛芬布洛芬是一种非甾体抗炎药，可用于缓解轻度到中度的疼痛和发热。它可以减轻疼痛和减少炎症，从而缓解嗓子疼痛。但是，应该注意的是，布洛芬可能会导致胃肠道不良反应，如胃痛和恶心。
2.对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚是一种广泛使用的解热镇痛药，可以减轻轻度到中度的疼痛和发热。它可以缓解嗓子疼痛，但是应该注意的是，对乙酰氨基酚过量使用可能会导致肝脏损伤。
3.利多卡因喉喷雾利多卡因喉喷雾是一种局部麻醉剂，可以缓解喉部疼痛和不适感。它可以快速缓解嗓子疼痛，但是应该注意的是，过度使用可能会导致过敏反应。
谨记药物用量用法，健康更可靠
谨记药物用量用法，健康更可靠
药物是治疗疾病的重要手段，但如果错误使用药物，会给身体带来很多负面影响。因此，正确的药物用量用法是非常重要的。下面是一些关于药物用量用法的注意事项。
药品说明书的作用每一种药品都有其独特的剂量和用法，这些细节都可以在药品说明书中找到。建议在使用任何新药品之前，都应该仔细阅读说明书，了解正确的用量和用法，以及药品的副作用和注意事项。
降三高必备，替代药物推荐
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随着现代生活方式的不断加速，高血压、高血脂、高血糖等疾病已经成为现代人健康的头号杀手。而对于这些疾病，传统的西药可能存在副作用，长期使用会对身体造成一定的负担。因此，越来越多的人开始寻找一些替代药物，希望通过日常的保健来降低三高。以下是一些必备的替代药物推荐。
1. 黑蒜黑蒜是指经过长时间的自然发酵而成的蒜头。它所含有的大蒜素和S-氨基酸等物质，能够有效降低血压和血脂，对于中老年人来说是一种很好的保健食品。此外，黑蒜还能够预防动脉硬化，促进新陈代谢，提高免疫力。
2. 槟榔叶槟榔叶所含有的一种化合物叫做龙脑香酰胺，具有明显的降血压作用。槟榔叶还具有清热解毒、消炎止痛的作用，对于胃肠道疾病和口腔溃疡等疾病都有一定的帮助。
药品大揭秘，让你更懂药物！
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药品是我们在生活中经常接触到的物品，但是对于药品的了解并不是很深，接下来我们将揭秘药品的一些秘密，让你更懂药物。
药品的分类药品可以按照其作用、来源、制备方法等多个方面进行分类。按照其作用可分为止痛药、抗生素、降压药等等；按照来源可分为中药、化学药等等；按照制备方法可分为片剂、胶囊、注射液等等。药品的分类既可以帮助我们更好地理解药品，也可以帮助医生更准确地进行治疗。
新冠治疗药物全收录，保障您的健康！
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自从新冠疫情爆发以来，全世界的医学界一直致力于发现治疗新冠病毒的有效药物。经过反复试验和研究，目前已经有一些药物被证实有效，且正在被广泛使用。本文将首先介绍这些药物的种类和作用，然后详细列出新冠治疗药物全收录，以便广大读者及时了解并采取必要的预防措施，保障自己的健康。
一、广泛使用的治疗药物种类目前，已经有一些药物被证实可以有效地治疗新冠病毒感染。这些药物可以分为以下几类：
1. 抗病毒药物：瑞德西韦和洛匹那韦/利托那韦等是目前最常用的抗病毒药物。这些药物通过抑制病毒**来帮助患者恢复健康。
2. 免疫调节药物：这类药物可以提高人体的免疫力，帮助身体抵抗病毒侵袭。目前使用最多的免疫调节药物包括糖皮质激素和细胞因子调节剂等。
3. 其他治疗药物：除了抗病毒药物和免疫调节药物之外，还有一些其他的治疗药物也可以帮助患者恢复健康，例如呼吸治疗和血清治疗等。