作者：龚胜兰 曹义 李晓欧 王刚
单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 龚胜兰, 曹义, 李晓欧, 等. 难治性慢性咳嗽的非药物治疗 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(4) : 430-436. DOI: 10.3760/cma.j。cn112147-20220707-00576.
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摘要
难治性慢性咳嗽患者往往需要接受繁多的检查和经验性治疗，且治疗后患者症状仍易反复，常出现社会、心理问题。近年来，难治性慢性咳嗽的诊治受到了学者的广泛关注。神经调节剂可用于治疗难治性慢性咳嗽，但受到药物不良反应和有效性的限制，新型靶向药物又尚处于研发阶段。因此，非药物治疗方法逐渐受到关注，其疗效也在一些研究中得到证实。本文总结了难治性慢性咳嗽非药物治疗的相关术语描述、作用机制、组成内容、实施方法、效果评价以及未来研究方向，以期为难治性慢性咳嗽的综合诊治提供新的临床思路。慢性咳嗽是呼吸科患者就诊的常见症状之一，患病率为10%~12%，其中8.4%~26.0%为难治性慢性咳嗽（chronic refractory cough，CRC）［1, 2, 3, 4, 5］。CRC患者常年受慢性咳嗽的困扰，往往辗转于多家医院，接受多项检查，依赖各种止咳或抗炎药物，承受巨大的经济负担，日常生活受到严重影响。在治疗上，CRC的药物治疗存在超说明书使用及不良反应多，可能产生耐药性和成瘾性，缺乏标准治疗方案以及易复发等缺点，临床应用受到限制［6］。近年来，越来越多的研究开始探索CRC的非药物治疗。本文就CRC的非药物治疗手段进行整理及探讨，希望能为CRC的临床治疗提供一定的参考。
一、难治性慢性咳嗽的定义
目前，国际上使用了多种术语来描述CRC，如“难治性慢性咳嗽”“不明原因的慢性咳嗽”和“特发性咳嗽”等，这些术语有时可以互相替换，有时又存在一定的差异，这常常增加了临床诊治的难度，所以现在迫切需要统一的标准来定义这类咳嗽。美国胸科医师协会2016年的指南指出对于患有慢性咳嗽的成年患者，建议将持续时间超过8周，并且根据最佳实践指南评估后进行试验性治疗仍无法明确的咳嗽定义为不明原因的慢性咳嗽［7］。可分为3种情况：（1）无病因诊断的慢性咳嗽；（2）有诊断但难治性慢性咳嗽；（3）病因不明且难治性慢性咳嗽。而我国2021年的《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》定义CRC具有以下特征：（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽［6］。这类定义往往更多关注咳嗽的病因，而也有研究认为疾病只是咳嗽的触发因素而不是直接原因，咳嗽反射有其自身的神经调节通路，可以从咳嗽神经生理的角度来阐述慢性咳嗽［8］。2014年欧洲呼吸学会工作组提出“咳嗽高敏综合征（cough hypersensitivity syndrome，CHS）”是一种由因低水平的热刺激、机械或化学暴露而引发顽固性咳嗽的综合征，认为慢性咳嗽是由各种内部或外部刺激导致气道感觉神经元高敏引起的，而CRC是CHS的一种表型［9］。总之，针对这类慢性咳嗽，目前国际上并没有统一的术语，CRC已经越来越的被更多的文献和指南所采用，而咳嗽高敏综合征概念的提出又给CRC的诊治提供了新的思路。二、CRC的治疗
CRC的治疗方式分为药物治疗和非药物治疗。神经调节剂，如加巴喷丁或普瑞巴林，可改善CRC患者咳嗽症状，但这类药物用于治疗CRC属于超说明书使用，可导致乏力、嗜睡、头晕等神经系统的不良反应［6, 7］。此外，部分神经调节剂尚未确定标准治疗疗程，疗效也不明确，且停药后容易复发，部分还会导致患者出现耐药情况［6，10, 11］，这使其在临床应用中受到限制。止咳药物（如**、可待因）也可用于治疗CRC，但这类药物具有成瘾性，仅在其他药物治疗无效时短暂使用［6，10］。近年来，对咳嗽机制的深入研究扩大了潜在治疗靶点的范围，目前最有应用前景的是刚在日本获得批准上市的P2X3受体拮抗剂［12］。其他新型靶向药物研发不足，仍需要大量的临床试验进行验证。近年来，有研究表明非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足［13, 14, 15］。非药物干预措施正逐渐成为CRC治疗中的重要环节。（一）CRC非药物治疗的作用机制CRC的发病机制与咳嗽反射高敏性和声带矛盾运动（paradoxical vocal fold movement，PVFM）有关［16］。已有学者在CRC患者中观察到中脑活动的增强与慢性疼痛患者发生的活动相似，此外，还发现与抑制咳嗽有关的脑区激活水平降低，这说明CRC与咳嗽感觉输入的中枢放大和抑制咳嗽能力降低相关［8］。CRC患者外周和（或）中枢敏感性增高，对咳嗽诱因（辣椒素和烟雾）和非咳嗽诱因（冷空气、说话或大笑等）敏感性增加而容易引发咳嗽。CRC患者非药物治疗后咳嗽改善的机制尚不十分明确，可能与咳嗽反射敏感性降低、对咳嗽的自主控制增加、对咳嗽受体的刺激减少以及PVFM改善有关［17］。Ryan等［18］研究发现非药物治疗干预后患者的咳嗽敏感性降低，咳嗽的次数减少。这可能是因为通过喉保健减少了对咽喉部感觉神经的刺激，从而减少咳嗽冲动。咳嗽抑制技术可主动减少咳嗽的次数，从而减少咳嗽相关的气道损伤，最终降低咳嗽阈值和咳嗽敏感性。大脑皮层亦可有意识地发起咳嗽或抑制咳嗽［19, 20］。研究表明，有意识地抑制咳嗽可减少对咳嗽受体的刺激，降低刺激的强度，改变咳嗽受体的敏感性并使咳嗽反射脱敏，从而提高咳嗽阈值［14］。CRC非药物治疗通过教育和心理辅导，加强患者对自己病情的了解，增强对干预目的、反复咳嗽的不良危害以及主动抑制咳嗽必要性的认知，减少对咳嗽的关注，主动抑制咳嗽冲动，从而减少咳嗽，提高咳嗽阈值。研究发现约40%的CRC患者存在PVFM［21, 22］。PVFM又称为诱导性喉梗阻，指在吸气时声带不自主和周期性地内收，导致气流限制，出现吸气相呼吸困难和喉咙紧张的症状［23］。言语治疗已成为PVFM主要治疗手段，其中喉部放松呼吸可以放松喉部、颈部和肩部肌肉，增加腹部运动并减少上胸部运动，可改善PVFM患者呼气期间声带内收肌活动［23］。Ryan等［24］的研究中PVFM患者接受言语治疗后胸外气道高反应性和声带反常运动都得到了改善，且咳嗽反射敏感性改善程度与胸外气道高反应性具有相关性。因此，非药物治疗后PVFM改善可能是其治疗有效的潜在机制之一。（二）CRC非药物治疗的术语及内容组成CRC非药物治疗相关专业术语的描述在国外研究中尚未统一，这与不同的国家及研究中非药物治疗由不同的医务人员实施有关。在一些研究中CRC的非药物治疗是由物理治疗师实施，一些研究中是由言语治疗师实施，部分内容还需要心理学家和呼吸科医生的参与［15，25］。不同领域医务人员的着重点不同，言语治疗师更注重声音相关评估和喉保健，而呼吸科医生更注重呼吸训练。非药物治疗术语的不统一也与其发展以及研究人员对其认知不断加强有关，目前国际上常用的术语及内容见表1。不同研究的方案采用了不同的术语，具体内容和实施也存在一定差异。这限制了实施者临床工作的开展，并增加了各方案实施结果的不确定性。虽然目前CRC非药物治疗的内容大致一致，但尚无法确定最佳的方案以及治疗疗程，还需要进一步研究。CRC非药物治疗标准化的术语、方案和疗程的制定，已成为众多学者关注的焦点。
参考文献（略）
问答题（单选题）
1.下列哪项可用于客观评价咳嗽频率（）
A.莱斯特咳嗽问卷
B.咳嗽视觉模拟量表
C.莱斯特咳嗽监测仪
D.辣椒素咳嗽反射敏感性试验
2.下列关于CRC的非药物治疗说法不正确的是（）
A.我们应该告知患者通过非药物治疗，我们可以完全去除咳嗽
B.喉部保健可以减少对咽喉部的刺激从而缓解咳嗽
C.患者应学会识别咳嗽的诱因并主动避免
D.应对患者提供心理辅导，帮助患者树立信心
3.难治性慢性咳嗽也常用其他术语描述除了（）
A.不明原因的慢性咳嗽
B.亚急性咳嗽
C.特发性咳嗽
D.咳嗽高敏综合征
4.非药物治疗后CRC患者咳嗽好转不与（）有关
A.咳嗽反射敏感性降低
B.对咳嗽的自主控制增加
C.对咳嗽受体的刺激增加
D.PVFM改善
5.下列关于CRC非药物治疗说法错误的是（）
A.干预应至少进行3~4次
B.在不同的研究中，方案的具体内容可能不同，无法制定统一的非药物治疗方案
C.非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足
D.非药物治疗后不再复发
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二次阳喉咙痛困扰？试试这些药物缓解疼痛！
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阳喉咙痛是指喉咙部位的疼痛，通常是由于病毒或细菌感染引起的。症状包括喉部疼痛、咳嗽、喉咙干燥、喉咙肿胀等。这种疾病在冬季尤其常见，但也可以在其他季节发生。如果不加以治疗，阳喉咙痛会导致严重的并发症，如扁桃体炎、喉头炎和支气管炎等。
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5. 喉咙贴片：这种贴片可以缓解喉咙疼痛和咳嗽等症状。常见的喉咙贴片包括薄荷油和桔子味等。
鼻窦炎治疗方法大揭秘:辨正型鼻窦炎常用药物手术方式详解
治疗？
鼻窦炎是一种常见的上呼吸道感染引起的疾病，通常可以通过药物治疗和手术治疗来缓解或消除其相关的不适。那么，具体有哪些鼻窦炎的治疗方法呢？下面我们分别从药物和手术两个方面进行介绍。
一、药物治疗
1.抗生素：对于需要使用抗生素进行治疗的患者，医生会选择合适类型和剂量的抗生素来控制并消灭感染原因所在。但要注意**滥用抗生素而导致耐药性增多情况。
2.手工排气：这是通过让患者按揉或敲打脸颊区域等方式促使黏液排出，在加速恢复过程中往往有较好效果。
3.海水喷雾：可以选用含有盐分浓度适宜的海洋水溶液液体作为口咽部局部预防应用之外,同时还能够清晰鼻腔内目视自我检查。
4.长期保湿:空气干燥将毛囊壁衬里的表皮细胞损伤，导致刺激性反应、瘙痒感和黏膜分泌物带血或干涸等情况。因此需要适度增加饮水量和保湿。
二、手术治疗
当药物治疗效果不显著时，医生通常会考虑手术治疗。
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秒速止喉痛！最有效药物推荐！为什么需要止喉痛药？喉咙疼痛是很常见的症状，可能是由于病毒感染、细菌感染、过度使用声带或者过敏引起。喉咙疼痛会影响正常的饮食、睡眠和日常生活。使用止喉痛药可以缓解这些症状，减轻疼痛、消炎和缩小喉咙症状。
哪些药物可以止喉痛？以下是一些最常用的止喉痛药物：
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2. 萘普生贴片：这种含有薄荷成分的非处方药可以提供即时的止痛效果。它可以贴在颈部或肩膀处，让药物释放在喉咙区域。
3. 氯雷他定：这种非处方药可以解决喉咙疼痛和过敏引起的症状，如打喷嚏和流鼻涕等。
4. 润喉片：含有甘草酸和薄荷油等草本成分，具有消炎、缓解喉咙疼痛的作用。
5. 口服喉痛通：这种中药口服药可以缓解因嗓子干燥、疲劳过度等引起的喉咙疼痛。
以上药物应根据医生或药师的建议来选择合适的药物。
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鲑鱼降钙素：源自海洋的神奇药物
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鲑鱼降钙素是一种源自海洋的神奇药物，它被称为“鱼胶原蛋白”，因为它是从鲑鱼骨骼中提取的。鲑鱼降钙素富含胶原蛋白和钙，是维持骨骼健康的重要元素之一。除此之外，它还有多种保健功效，如抗衰老、美容养颜、促进伤口愈合等。
骨骼健康鲑鱼降钙素中含有丰富的钙和胶原蛋白，这两种元素对于骨骼健康至关重要。钙是构成骨骼的主要成分之一，而胶原蛋白则是骨骼中的重要组成部分，它可以提高骨密度，增强骨骼的韧性和弹性，从而预防骨质疏松等疾病。
抗衰老鲑鱼降钙素中含有丰富的胶原蛋白，可以帮助皮肤保持弹性和水分，从而减缓皮肤老化的过程。此外，它还可以促进胶原蛋白的生成，使皮肤更加紧致和光滑，延缓皮肤衰老的发生。
美容养颜鲑鱼降钙素中的胶原蛋白可以促进皮肤细胞的再生和修复，从而改善肤色，使皮肤更加细腻、柔滑。此外，它还可以增强头发和指甲的强度和光泽，达到美容养颜的效果。
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甲钴胺
甲钴胺是一种B族维生素，可以帮助人体合成红血球和DNA，同时也被广泛应用于胃酸困扰的治疗中。它能够促进胃酸分泌，缓解胃酸不足引起的不适感，也能够减轻胃酸过多引起的疼痛和消化不良等症状。
胃酸困扰胃酸困扰是指胃酸分泌过多或过少，导致胃肠道不适感和消化不良等症状。胃酸过多可导致胃溃疡和十二指肠溃疡等疾病，而胃酸不足则会影响食物消化和营养吸收。胃酸困扰的症状包括胃痛、胃灼热、反酸、嗳气、恶心等。
甲钴胺的作用机制甲钴胺可以刺激胃壁细胞分泌胃酸，增加胃酸的分泌量，从而缓解胃酸不足引起的不适感。同时，甲钴胺还可以增加胃酸的黏稠度，减少胃液的反流，缓解胃酸过多引起的疼痛和消化不良等症状。
甲钴胺的用法甲钴胺常用于治疗胃酸不足和消化不良等症状。一般情况下，成人每次口服甲钴胺2-3mg，每日3次，餐前或餐后均可。使用甲钴胺时应注意不要超过推荐剂量，以免引起副作用。
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芬太尼列管，为何这种药物如此危险？
芬太尼
芬太尼是一种合成药物，属于麻醉剂中最强效的一种。它是一种阿片类药物，用于缓解剧痛和手术疼痛。然而，芬太尼也是一种非常危险的药物，因为它的剂量非常微小，可能会导致严重的副作用和生命危险。
芬太尼的危险性芬太尼的危险性在于它的剂量非常微小。它的强效性意味着仅需极少量的药物就能产生强烈的效果。这也意味着，如果芬太尼被滥用或误用，它可能会导致严重的健康问题。以下是一些可能的副作用：
1. 呼吸抑制：芬太尼可以抑制呼吸中枢，导致呼吸困难和呼吸衰竭。
2. 窒息：芬太尼的剂量过高可能导致窒息和死亡。
3. 药物依赖：长期使用芬太尼可能导致药物依赖和成瘾。
4. 过量：芬太尼的过量使用可能导致昏迷和死亡。
芬太尼的滥用芬太尼的滥用是一种严重的问题。它常常被用作一种毒品来获取**和高度。芬太尼的滥用可能导致以下问题：
双环醇：药物界的“双面神器”？
简介：
双环醇是一种药物界的“双面神器”，它是一种双环醇类化合物，具有广泛的应用价值。它在医学领域中被广泛应用，可以用来治疗多种疾病，包括心血管疾病、糖尿病、肝病、肺病等等。双环醇是一种非常有效的药物，它的作用机制非常复杂，但却非常广泛。在医学领域中，双环醇被广泛应用，成为了医生和患者的信赖之物。
心血管疾病心血管疾病是现代社会中非常常见的疾病，它的发病率和死亡率都非常高。双环醇可以通过降低血压、降低胆固醇等方式来治疗心血管疾病。双环醇可以扩张血管，降低血压，从而减少心血管疾病的发生。此外，双环醇还可以降低胆固醇，减少心血管疾病的发生。
糖尿病糖尿病是一种非常常见的代谢性疾病，其主要症状是血糖水平升高。双环醇可以通过降低血糖、提高胰岛素敏感性等方式来治疗糖尿病。双环醇可以通过提高胰岛素敏感性，促进胰岛素的分泌，从而降低血糖水平。此外，双环醇还可以通过抑制糖原酶的活性，减少糖原的合成，从而降低血糖水平。