作者：龚胜兰 曹义 李晓欧 王刚
单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 龚胜兰, 曹义, 李晓欧, 等. 难治性慢性咳嗽的非药物治疗 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(4) : 430-436. DOI: 10.3760/cma.j。cn112147-20220707-00576.
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摘要
难治性慢性咳嗽患者往往需要接受繁多的检查和经验性治疗，且治疗后患者症状仍易反复，常出现社会、心理问题。近年来，难治性慢性咳嗽的诊治受到了学者的广泛关注。神经调节剂可用于治疗难治性慢性咳嗽，但受到药物不良反应和有效性的限制，新型靶向药物又尚处于研发阶段。因此，非药物治疗方法逐渐受到关注，其疗效也在一些研究中得到证实。本文总结了难治性慢性咳嗽非药物治疗的相关术语描述、作用机制、组成内容、实施方法、效果评价以及未来研究方向，以期为难治性慢性咳嗽的综合诊治提供新的临床思路。慢性咳嗽是呼吸科患者就诊的常见症状之一，患病率为10%~12%，其中8.4%~26.0%为难治性慢性咳嗽（chronic refractory cough，CRC）［1, 2, 3, 4, 5］。CRC患者常年受慢性咳嗽的困扰，往往辗转于多家医院，接受多项检查，依赖各种止咳或抗炎药物，承受巨大的经济负担，日常生活受到严重影响。在治疗上，CRC的药物治疗存在超说明书使用及不良反应多，可能产生耐药性和成瘾性，缺乏标准治疗方案以及易复发等缺点，临床应用受到限制［6］。近年来，越来越多的研究开始探索CRC的非药物治疗。本文就CRC的非药物治疗手段进行整理及探讨，希望能为CRC的临床治疗提供一定的参考。
一、难治性慢性咳嗽的定义
目前，国际上使用了多种术语来描述CRC，如“难治性慢性咳嗽”“不明原因的慢性咳嗽”和“特发性咳嗽”等，这些术语有时可以互相替换，有时又存在一定的差异，这常常增加了临床诊治的难度，所以现在迫切需要统一的标准来定义这类咳嗽。美国胸科医师协会2016年的指南指出对于患有慢性咳嗽的成年患者，建议将持续时间超过8周，并且根据最佳实践指南评估后进行试验性治疗仍无法明确的咳嗽定义为不明原因的慢性咳嗽［7］。可分为3种情况：（1）无病因诊断的慢性咳嗽；（2）有诊断但难治性慢性咳嗽；（3）病因不明且难治性慢性咳嗽。而我国2021年的《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》定义CRC具有以下特征：（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽［6］。这类定义往往更多关注咳嗽的病因，而也有研究认为疾病只是咳嗽的触发因素而不是直接原因，咳嗽反射有其自身的神经调节通路，可以从咳嗽神经生理的角度来阐述慢性咳嗽［8］。2014年欧洲呼吸学会工作组提出“咳嗽高敏综合征（cough hypersensitivity syndrome，CHS）”是一种由因低水平的热刺激、机械或化学暴露而引发顽固性咳嗽的综合征，认为慢性咳嗽是由各种内部或外部刺激导致气道感觉神经元高敏引起的，而CRC是CHS的一种表型［9］。总之，针对这类慢性咳嗽，目前国际上并没有统一的术语，CRC已经越来越的被更多的文献和指南所采用，而咳嗽高敏综合征概念的提出又给CRC的诊治提供了新的思路。二、CRC的治疗
CRC的治疗方式分为药物治疗和非药物治疗。神经调节剂，如加巴喷丁或普瑞巴林，可改善CRC患者咳嗽症状，但这类药物用于治疗CRC属于超说明书使用，可导致乏力、嗜睡、头晕等神经系统的不良反应［6, 7］。此外，部分神经调节剂尚未确定标准治疗疗程，疗效也不明确，且停药后容易复发，部分还会导致患者出现耐药情况［6，10, 11］，这使其在临床应用中受到限制。止咳药物（如**、可待因）也可用于治疗CRC，但这类药物具有成瘾性，仅在其他药物治疗无效时短暂使用［6，10］。近年来，对咳嗽机制的深入研究扩大了潜在治疗靶点的范围，目前最有应用前景的是刚在日本获得批准上市的P2X3受体拮抗剂［12］。其他新型靶向药物研发不足，仍需要大量的临床试验进行验证。近年来，有研究表明非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足［13, 14, 15］。非药物干预措施正逐渐成为CRC治疗中的重要环节。（一）CRC非药物治疗的作用机制CRC的发病机制与咳嗽反射高敏性和声带矛盾运动（paradoxical vocal fold movement，PVFM）有关［16］。已有学者在CRC患者中观察到中脑活动的增强与慢性疼痛患者发生的活动相似，此外，还发现与抑制咳嗽有关的脑区激活水平降低，这说明CRC与咳嗽感觉输入的中枢放大和抑制咳嗽能力降低相关［8］。CRC患者外周和（或）中枢敏感性增高，对咳嗽诱因（辣椒素和烟雾）和非咳嗽诱因（冷空气、说话或大笑等）敏感性增加而容易引发咳嗽。CRC患者非药物治疗后咳嗽改善的机制尚不十分明确，可能与咳嗽反射敏感性降低、对咳嗽的自主控制增加、对咳嗽受体的刺激减少以及PVFM改善有关［17］。Ryan等［18］研究发现非药物治疗干预后患者的咳嗽敏感性降低，咳嗽的次数减少。这可能是因为通过喉保健减少了对咽喉部感觉神经的刺激，从而减少咳嗽冲动。咳嗽抑制技术可主动减少咳嗽的次数，从而减少咳嗽相关的气道损伤，最终降低咳嗽阈值和咳嗽敏感性。大脑皮层亦可有意识地发起咳嗽或抑制咳嗽［19, 20］。研究表明，有意识地抑制咳嗽可减少对咳嗽受体的刺激，降低刺激的强度，改变咳嗽受体的敏感性并使咳嗽反射脱敏，从而提高咳嗽阈值［14］。CRC非药物治疗通过教育和心理辅导，加强患者对自己病情的了解，增强对干预目的、反复咳嗽的不良危害以及主动抑制咳嗽必要性的认知，减少对咳嗽的关注，主动抑制咳嗽冲动，从而减少咳嗽，提高咳嗽阈值。研究发现约40%的CRC患者存在PVFM［21, 22］。PVFM又称为诱导性喉梗阻，指在吸气时声带不自主和周期性地内收，导致气流限制，出现吸气相呼吸困难和喉咙紧张的症状［23］。言语治疗已成为PVFM主要治疗手段，其中喉部放松呼吸可以放松喉部、颈部和肩部肌肉，增加腹部运动并减少上胸部运动，可改善PVFM患者呼气期间声带内收肌活动［23］。Ryan等［24］的研究中PVFM患者接受言语治疗后胸外气道高反应性和声带反常运动都得到了改善，且咳嗽反射敏感性改善程度与胸外气道高反应性具有相关性。因此，非药物治疗后PVFM改善可能是其治疗有效的潜在机制之一。（二）CRC非药物治疗的术语及内容组成CRC非药物治疗相关专业术语的描述在国外研究中尚未统一，这与不同的国家及研究中非药物治疗由不同的医务人员实施有关。在一些研究中CRC的非药物治疗是由物理治疗师实施，一些研究中是由言语治疗师实施，部分内容还需要心理学家和呼吸科医生的参与［15，25］。不同领域医务人员的着重点不同，言语治疗师更注重声音相关评估和喉保健，而呼吸科医生更注重呼吸训练。非药物治疗术语的不统一也与其发展以及研究人员对其认知不断加强有关，目前国际上常用的术语及内容见表1。不同研究的方案采用了不同的术语，具体内容和实施也存在一定差异。这限制了实施者临床工作的开展，并增加了各方案实施结果的不确定性。虽然目前CRC非药物治疗的内容大致一致，但尚无法确定最佳的方案以及治疗疗程，还需要进一步研究。CRC非药物治疗标准化的术语、方案和疗程的制定，已成为众多学者关注的焦点。
参考文献（略）
问答题（单选题）
1.下列哪项可用于客观评价咳嗽频率（）
A.莱斯特咳嗽问卷
B.咳嗽视觉模拟量表
C.莱斯特咳嗽监测仪
D.辣椒素咳嗽反射敏感性试验
2.下列关于CRC的非药物治疗说法不正确的是（）
A.我们应该告知患者通过非药物治疗，我们可以完全去除咳嗽
B.喉部保健可以减少对咽喉部的刺激从而缓解咳嗽
C.患者应学会识别咳嗽的诱因并主动避免
D.应对患者提供心理辅导，帮助患者树立信心
3.难治性慢性咳嗽也常用其他术语描述除了（）
A.不明原因的慢性咳嗽
B.亚急性咳嗽
C.特发性咳嗽
D.咳嗽高敏综合征
4.非药物治疗后CRC患者咳嗽好转不与（）有关
A.咳嗽反射敏感性降低
B.对咳嗽的自主控制增加
C.对咳嗽受体的刺激增加
D.PVFM改善
5.下列关于CRC非药物治疗说法错误的是（）
A.干预应至少进行3~4次
B.在不同的研究中，方案的具体内容可能不同，无法制定统一的非药物治疗方案
C.非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足
D.非药物治疗后不再复发
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探秘貂硝：一种神奇的药物还是危险的毒品？
貂硝是一种常用于医疗和科研领域的化合物，其化学名为N-乙酰-L-半胱氨酸。它的药理作用主要体现在其具有抗氧化、抗炎和抗肿瘤等多种作用，因此在多种疾病的治疗中被广泛应用。不过，由于其制备方法较为困难，价格昂贵，因此也被一些非法制药厂商利用，以此制成毒品进行非法交易。
1. 貂硝的药理作用貂硝具有多种药理作用，其中最为重要的是其抗氧化作用。研究表明，貂硝能够通过清除自由基等方式，保护细胞免受氧化应激的伤害，从而起到预防和治疗多种疾病的作用。此外，貂硝还具有抗炎、抗肿瘤、抗衰老等多种作用，因此在心血管疾病、神经系统疾病、肝病、肿瘤等多种疾病的治疗中都有广泛应用。
2. 貂硝的制备方法貂硝的制备方法较为困难，通常需要采用化学合成的方法。其制备方法主要包括乙酰化、还原、酸解等步骤。由于制备难度较大，因此貂硝在市场上的价格较为昂贵，一般只用于医疗和科研领域。
强直性脊柱炎治疗药物有哪些？ 得了强直性脊柱炎今后应该吃什么药？
强直性脊柱炎治疗药物有哪些？
治疗强直性脊柱炎的药物有以下几种：1、非甾体类消炎药，该药为常规用药，是一种非消炎药，有助于缓解炎症，减轻疼痛，如{扶他林等；2、肿瘤坏死因子，该药为特效药，需要每个月**治疗，对强直性脊柱炎疗效非常好，可以治疗该病，是处方药，必须由医生开处方后才能使用。具体用药请结合临床，由医生面诊指导为准。
得了强直性脊柱炎今后应该吃什么药？患有强直性脊柱炎属于风湿免疫系统疾病，一般可以口服些非甾体抗炎药物，例如布洛芬，酮洛芬，洛索洛芬钠片的和免疫抑制剂治疗。平时也可以做做理疗，针灸，**，外敷，中药贴膏等，要适当的运动，可以多做做扩胸运动，多游泳，有助于控制强直性脊柱炎，平时也可以多吃些含钙高的食物。
手术或药物治疗幽门螺杆菌后:什么检查方式更有效
幽门螺杆菌根除后复查首选的方法是什么？
幽门螺杆菌感染是常见胃肠疾病之一，而对于已经进行了治疗的患者，如何判断是否彻底治愈也成为关注焦点。因此，在幽门螺杆菌根除后进行复查显得尤为重要。
那么，针对“幽门螺杆菌根除后复查首选的方法是什么？”这个问题，我们需要探讨以下几个方面：
1.复查时间
通常情况下，在食物及药物禁忌期结束（即停止抗生素和制酸剂约2周）后6-8周进行复查可得到更加准确的结果。如果在治疗结束前就开始检测，则可能会出现假阴性结果。
2.复查方式
目前可以采用多种方式来检测消化道中是否存在幽门螺杆菌感染。比较常见的有尿素酶呼气试验、粪便抗原测试和血清学检测等。
其中尿素酶呼气试验具有敏感度和特异度高、不受年龄、性别影响等优点；但该检测方法并不适用于长期使用质子泵抑制剂等制酸药物的患者。粪便抗原测试具有操作方便、准确率高的优点；血清学检测则对消化道出血、免疫功能低下以及既往治疗影响大等因素存在一定局限。
排名前十的便秘药物，你知道几个？
作为医学领域的教授，我想向大家介绍一下排名前十的便秘药物。便秘是一种常见的肠胃问题，主要表现为排便困难或者排便次数较少，严重的可能会导致肠道疾病的发生。因此，及时治疗便秘非常重要。下面，我们来看看排名前十的便秘药物。
1. 益生菌益生菌是一种可以促进肠道健康的微生物，可以增加肠道内有益菌的数量，减少有害菌的繁殖。益生菌可以帮助消化食物，保持肠道的正常蠕动，从而缓解便秘症状。
2. 润滑剂润滑剂是一种可以润滑肠道内壁的药物，可以使粪便更加顺畅的排出体外。常见的润滑剂有液体石蜡和白凡士林等。
3. 清肠剂清肠剂可以加速肠道的蠕动，促进排便，缓解便秘症状。常见的清肠剂有甘露醇、硫酸镁等。
4. 温水喝温水可以刺激肠道蠕动，促进排便。温水还可以软化粪便，使其更容易排出体外。
抗击疫情，新冠药物成为热门话题！
新冠疫情自2020年开始肆虐全球，给世界带来了前所未有的挑战。在这场疫情中，医学领域的专家们发挥了重要作用，不断探索新的治疗方案和研发新的药物。其中，新冠药物成为了热门话题，各种药物的研究和试验也在不断进行中。
瑞德西韦瑞德西韦是一种广谱抗病毒药物，最初是用于治疗埃博拉病毒感染的。在新冠疫情中，瑞德西韦被认为是一种有希望的治疗药物。瑞德西韦可通过抑制病毒**来减轻症状，但它并不是完全有效的治疗药物。目前，瑞德西韦已被多个国家批准用于治疗新冠病毒感染。
羟氯喹羟氯喹是一种抗疟疾药物，也被用于治疗风湿病等自身免疫性疾病。在新冠疫情中，一些研究认为羟氯喹可能对治疗新冠病毒感染有效。但是，由于其副作用较大，包括心脏问题和视网膜问题等，羟氯喹并没有被广泛使用。
性病治疗有哪些药物？ 性病的治疗药物
性病治疗有哪些药物？
性生活传染病的治疗有以下几个方面的药物是比较关键的，首先第1个就是消炎抗感染的药物，第2个就是抗病毒的药物，第3个方面就是根据病原体来治疗效果最好，比如说如果是梅毒感染，那么选择长效青霉素，如果是HP v病毒感染激光再加上抗病毒的药物。
硫脲类药物，神奇的药物还是潜在的危险？
硫脲类药物简介硫脲类药物是一类常用于治疗糖尿病的药物，其作用机制是通过促进胰岛素的分泌和降低血糖的产生来控制糖尿病。硫脲类药物有多种不同的药物，包括二甲双胍、格列奈特等，这些药物的副作用和适应症也有所不同。
硫脲类药物的作用机制硫脲类药物的主要作用是促进胰岛素的分泌，从而降低血糖水平。这些药物作用于胰岛β细胞，促进胰岛素的分泌，同时抑制肝脏对葡萄糖的产生。此外，硫脲类药物还可以提高组织对葡萄糖的利用率，从而进一步降低血糖水平。
硫脲类药物的副作用硫脲类药物的副作用主要包括低血糖、胃肠道不适、皮疹、荨麻疹、粒细胞减少等。其中低血糖是最常见的副作用之一，严重低血糖可导致昏迷和死亡。此外，长期使用硫脲类药物还可能导致肝功能异常、心血管疾病等。
神奇药物，净化你的听觉！
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近年来，由于现代生活的压力和噪音污染的加剧，很多人都面临着各种各样的听障问题，包括耳鸣、听力下降等。而神奇药物，净化你的听觉！成为了越来越多人关注的焦点。这种药物被称为是一种能够有效治疗听力问题的自然疗法，下面我们将详细介绍神奇药物，净化你的听觉！的相关信息。
什么是神奇药物？神奇药物是一种通过净化血液，改善身体循环，从而恢复听力的自然疗法。它是用天然植物材料制成的，不含任何化学成分，因此非常安全和健康，适用于不同年龄段的人群。
神奇药物的功效是什么？神奇药物主要作用是净化血液，促进身体循环，帮助恢复听力，同时还可以增强免疫力，防止感染和疾病的发生。由于是纯天然材料，因此对身体无任何副作用，是一种理想的治疗听力问题的自然疗法。
干扰素a2b：有活性还是无效药物？
干扰素a2b
干扰素a2b是一种生物制剂，通常被用于治疗乙肝、丙肝等病毒性感染以及某些癌症。然而，近年来有一些争议，有人认为干扰素a2b是一种无效药物，而有人则认为它具有一定的活性。那么，干扰素a2b到底是有活性还是无效药物呢？
干扰素a2b的作用机制干扰素a2b是一种天然免疫调节剂，它可以增强机体的免疫力，抑制病毒**和细胞增殖。在治疗乙肝、丙肝等病毒性感染时，干扰素a2b可以抑制病毒的**和感染，从而减轻症状，促进病情的好转。而在治疗某些癌症时，干扰素a2b可以抑制肿瘤细胞的增殖和扩散，从而达到治疗的效果。
抑郁症治疗英文缩写:抑郁症的治疗手段有哪些?a心理治疗b情绪疏导c药物治疗
抑郁症治疗英文缩写
抑郁症治疗的英文缩写为"MDT"，意为MultidisciplinaryTreatment。其治疗手段主要包括心理治疗、情绪疏导和药物治疗三种。其中心理治疗通常由专业心理医生或精神科医生进行，通过对患者进行谈话等方式帮助患者找到并解决内在问题，并建立正面的自我评价。情绪疏导则是指采用不同方法消除焦虑、压力和负面情绪，如艺术表达、运动健身等。药物治疗则包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药及其它相关药品，在口服时可以起到调节化学物质水平提高患者情绪状态的效果。
种类多样且相互结合使用的"MDT”治愈率较高,能够有效地缓解和控制患者反复发作及加重程度.然而，这些方法需要长期积极坚持才能真正产生显著改善效果，并需在经过专业人员确认后正确接受诊断和开展相应的间歇性或持续性治疗。