作者：龚胜兰 曹义 李晓欧 王刚
单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 龚胜兰, 曹义, 李晓欧, 等. 难治性慢性咳嗽的非药物治疗 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(4) : 430-436. DOI: 10.3760/cma.j。cn112147-20220707-00576.
经全国继续医学教育委员会批准，本刊开设继教专栏，每年从第1期至第10期共刊发12篇继教文章，文后附5道单选题，读者阅读后可扫描标签二维码答题，每篇可免费获得Ⅱ类继教学分0.5分，全年最多可获5分。
摘要
难治性慢性咳嗽患者往往需要接受繁多的检查和经验性治疗，且治疗后患者症状仍易反复，常出现社会、心理问题。近年来，难治性慢性咳嗽的诊治受到了学者的广泛关注。神经调节剂可用于治疗难治性慢性咳嗽，但受到药物不良反应和有效性的限制，新型靶向药物又尚处于研发阶段。因此，非药物治疗方法逐渐受到关注，其疗效也在一些研究中得到证实。本文总结了难治性慢性咳嗽非药物治疗的相关术语描述、作用机制、组成内容、实施方法、效果评价以及未来研究方向，以期为难治性慢性咳嗽的综合诊治提供新的临床思路。慢性咳嗽是呼吸科患者就诊的常见症状之一，患病率为10%~12%，其中8.4%~26.0%为难治性慢性咳嗽（chronic refractory cough，CRC）［1, 2, 3, 4, 5］。CRC患者常年受慢性咳嗽的困扰，往往辗转于多家医院，接受多项检查，依赖各种止咳或抗炎药物，承受巨大的经济负担，日常生活受到严重影响。在治疗上，CRC的药物治疗存在超说明书使用及不良反应多，可能产生耐药性和成瘾性，缺乏标准治疗方案以及易复发等缺点，临床应用受到限制［6］。近年来，越来越多的研究开始探索CRC的非药物治疗。本文就CRC的非药物治疗手段进行整理及探讨，希望能为CRC的临床治疗提供一定的参考。
一、难治性慢性咳嗽的定义
目前，国际上使用了多种术语来描述CRC，如“难治性慢性咳嗽”“不明原因的慢性咳嗽”和“特发性咳嗽”等，这些术语有时可以互相替换，有时又存在一定的差异，这常常增加了临床诊治的难度，所以现在迫切需要统一的标准来定义这类咳嗽。美国胸科医师协会2016年的指南指出对于患有慢性咳嗽的成年患者，建议将持续时间超过8周，并且根据最佳实践指南评估后进行试验性治疗仍无法明确的咳嗽定义为不明原因的慢性咳嗽［7］。可分为3种情况：（1）无病因诊断的慢性咳嗽；（2）有诊断但难治性慢性咳嗽；（3）病因不明且难治性慢性咳嗽。而我国2021年的《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》定义CRC具有以下特征：（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽［6］。这类定义往往更多关注咳嗽的病因，而也有研究认为疾病只是咳嗽的触发因素而不是直接原因，咳嗽反射有其自身的神经调节通路，可以从咳嗽神经生理的角度来阐述慢性咳嗽［8］。2014年欧洲呼吸学会工作组提出“咳嗽高敏综合征（cough hypersensitivity syndrome，CHS）”是一种由因低水平的热刺激、机械或化学暴露而引发顽固性咳嗽的综合征，认为慢性咳嗽是由各种内部或外部刺激导致气道感觉神经元高敏引起的，而CRC是CHS的一种表型［9］。总之，针对这类慢性咳嗽，目前国际上并没有统一的术语，CRC已经越来越的被更多的文献和指南所采用，而咳嗽高敏综合征概念的提出又给CRC的诊治提供了新的思路。二、CRC的治疗
CRC的治疗方式分为药物治疗和非药物治疗。神经调节剂，如加巴喷丁或普瑞巴林，可改善CRC患者咳嗽症状，但这类药物用于治疗CRC属于超说明书使用，可导致乏力、嗜睡、头晕等神经系统的不良反应［6, 7］。此外，部分神经调节剂尚未确定标准治疗疗程，疗效也不明确，且停药后容易复发，部分还会导致患者出现耐药情况［6，10, 11］，这使其在临床应用中受到限制。止咳药物（如**、可待因）也可用于治疗CRC，但这类药物具有成瘾性，仅在其他药物治疗无效时短暂使用［6，10］。近年来，对咳嗽机制的深入研究扩大了潜在治疗靶点的范围，目前最有应用前景的是刚在日本获得批准上市的P2X3受体拮抗剂［12］。其他新型靶向药物研发不足，仍需要大量的临床试验进行验证。近年来，有研究表明非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足［13, 14, 15］。非药物干预措施正逐渐成为CRC治疗中的重要环节。（一）CRC非药物治疗的作用机制CRC的发病机制与咳嗽反射高敏性和声带矛盾运动（paradoxical vocal fold movement，PVFM）有关［16］。已有学者在CRC患者中观察到中脑活动的增强与慢性疼痛患者发生的活动相似，此外，还发现与抑制咳嗽有关的脑区激活水平降低，这说明CRC与咳嗽感觉输入的中枢放大和抑制咳嗽能力降低相关［8］。CRC患者外周和（或）中枢敏感性增高，对咳嗽诱因（辣椒素和烟雾）和非咳嗽诱因（冷空气、说话或大笑等）敏感性增加而容易引发咳嗽。CRC患者非药物治疗后咳嗽改善的机制尚不十分明确，可能与咳嗽反射敏感性降低、对咳嗽的自主控制增加、对咳嗽受体的刺激减少以及PVFM改善有关［17］。Ryan等［18］研究发现非药物治疗干预后患者的咳嗽敏感性降低，咳嗽的次数减少。这可能是因为通过喉保健减少了对咽喉部感觉神经的刺激，从而减少咳嗽冲动。咳嗽抑制技术可主动减少咳嗽的次数，从而减少咳嗽相关的气道损伤，最终降低咳嗽阈值和咳嗽敏感性。大脑皮层亦可有意识地发起咳嗽或抑制咳嗽［19, 20］。研究表明，有意识地抑制咳嗽可减少对咳嗽受体的刺激，降低刺激的强度，改变咳嗽受体的敏感性并使咳嗽反射脱敏，从而提高咳嗽阈值［14］。CRC非药物治疗通过教育和心理辅导，加强患者对自己病情的了解，增强对干预目的、反复咳嗽的不良危害以及主动抑制咳嗽必要性的认知，减少对咳嗽的关注，主动抑制咳嗽冲动，从而减少咳嗽，提高咳嗽阈值。研究发现约40%的CRC患者存在PVFM［21, 22］。PVFM又称为诱导性喉梗阻，指在吸气时声带不自主和周期性地内收，导致气流限制，出现吸气相呼吸困难和喉咙紧张的症状［23］。言语治疗已成为PVFM主要治疗手段，其中喉部放松呼吸可以放松喉部、颈部和肩部肌肉，增加腹部运动并减少上胸部运动，可改善PVFM患者呼气期间声带内收肌活动［23］。Ryan等［24］的研究中PVFM患者接受言语治疗后胸外气道高反应性和声带反常运动都得到了改善，且咳嗽反射敏感性改善程度与胸外气道高反应性具有相关性。因此，非药物治疗后PVFM改善可能是其治疗有效的潜在机制之一。（二）CRC非药物治疗的术语及内容组成CRC非药物治疗相关专业术语的描述在国外研究中尚未统一，这与不同的国家及研究中非药物治疗由不同的医务人员实施有关。在一些研究中CRC的非药物治疗是由物理治疗师实施，一些研究中是由言语治疗师实施，部分内容还需要心理学家和呼吸科医生的参与［15，25］。不同领域医务人员的着重点不同，言语治疗师更注重声音相关评估和喉保健，而呼吸科医生更注重呼吸训练。非药物治疗术语的不统一也与其发展以及研究人员对其认知不断加强有关，目前国际上常用的术语及内容见表1。不同研究的方案采用了不同的术语，具体内容和实施也存在一定差异。这限制了实施者临床工作的开展，并增加了各方案实施结果的不确定性。虽然目前CRC非药物治疗的内容大致一致，但尚无法确定最佳的方案以及治疗疗程，还需要进一步研究。CRC非药物治疗标准化的术语、方案和疗程的制定，已成为众多学者关注的焦点。
参考文献（略）
问答题（单选题）
1.下列哪项可用于客观评价咳嗽频率（）
A.莱斯特咳嗽问卷
B.咳嗽视觉模拟量表
C.莱斯特咳嗽监测仪
D.辣椒素咳嗽反射敏感性试验
2.下列关于CRC的非药物治疗说法不正确的是（）
A.我们应该告知患者通过非药物治疗，我们可以完全去除咳嗽
B.喉部保健可以减少对咽喉部的刺激从而缓解咳嗽
C.患者应学会识别咳嗽的诱因并主动避免
D.应对患者提供心理辅导，帮助患者树立信心
3.难治性慢性咳嗽也常用其他术语描述除了（）
A.不明原因的慢性咳嗽
B.亚急性咳嗽
C.特发性咳嗽
D.咳嗽高敏综合征
4.非药物治疗后CRC患者咳嗽好转不与（）有关
A.咳嗽反射敏感性降低
B.对咳嗽的自主控制增加
C.对咳嗽受体的刺激增加
D.PVFM改善
5.下列关于CRC非药物治疗说法错误的是（）
A.干预应至少进行3~4次
B.在不同的研究中，方案的具体内容可能不同，无法制定统一的非药物治疗方案
C.非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足
D.非药物治疗后不再复发
继续医学教育难治性慢性咳嗽的非药物治疗的相关内容
解决喉痛难题，最佳药物推荐！
[关键词头]喉痛,药物推荐[关键词尾]
如果你曾经历过喉咙疼痛，就知道这是一种非常痛苦的感觉，会影响你日常生活的各个方面。它可能阻碍你进行正常的对话、吞咽、甚至呼吸。因此，及时寻求治疗非常重要。本文将分享一些值得推荐的药物来解决喉痛难题。
常见原因在讨论治疗喉痛的药物之前，让我们先了解一下可能导致喉痛的原因。常见的原因包括病毒感染、细菌感染、喉咙干燥和过敏反应。病毒感染通常导致喉痛和流感症状，如发热、肌肉疼痛和喉咙干燥。细菌感染可能导致喉咙发炎和扁桃体发炎。喉咙干燥可能是由于缺水或干燥的空气引起的。最后，过敏反应可能导致喉咙肿胀和不适。
药物推荐以下是一些常见的药物，可以帮助缓解喉喉痛。
消炎药如果喉咙疼痛是由于感染引起的，消炎药可能是最合适的选择。常见的消炎药包括阿莫西林和克拉霉素。这些药物可以杀灭感染的细菌，缓解喉咙疼痛和发炎。
治疗类风湿关节炎的药物有哪些？ 类风湿的药有哪些？
治疗类风湿关节炎的药物有哪些？
治疗类风湿性关节炎的药物主要有非甾体类抗炎药，这类药物主要是通过抑制环氧合酶的活性，减少前列腺素合成而起到抗炎止痛的作用。这是我们在临床上最常用的抗类风湿的药物，它的作用主要是缓解病人的关节疼痛，改善全身的症状。还有一种药物就是抗风湿药，主要包括甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特等这些药物。
类风湿的药有哪些？如；扶他林、布洛芬缓释片、洛索洛芬钠胶囊、甲氨蝶呤、环磷酰胺等，这些药是治疗类风湿的，类风湿的治疗是没有特效药物的，用药治疗可以缓解症状，缓解疼痛肿胀的症状。用这些药容易刺激胃。还容易伤害肝肾，所以要在当地医生的指导下用药。
阳性自我隔离期间必备药物清单！
[关键词头]阳性自我隔离,必备药物清单[关键词尾]
阳性自我隔离期间必备药物清单！
在阳性自我隔离期间，除了注意休息和饮食外，正确用药也是非常重要的。本文将为大家介绍在阳性自我隔离期间必备的药物清单。
1. 退烧药
由于新冠病毒感染会引起高热，因此在阳性自我隔离期间，退烧药是必须要准备的。常见的退烧药有对乙酰氨基酚、布洛芬等。但是需要注意的是，在用药前一定要按照说明书上的剂量去服用。
2. 咳嗽药
新冠病毒感染会引起咳嗽、喉咙疼等症状，因此在阳性自我隔离期间，如果出现这些症状，及时服用咳嗽药是必不可少的。常见的咳嗽药有复方甘草片、氨溴索口服溶液等。但是需要注意的是，如果病情加重，及时就医是非常重要的。
早期冠心病必备药物，你知道都有哪些吗？
作为医学领域的教授，我想向大家介绍一些早期冠心病必备药物。冠心病是一种常见的心脏疾病，它与心脏的供血不足有关。早期冠心病需要及时治疗，否则可能会引发心肌梗死等严重后果。以下是几种常用的早期冠心病必备药物。
阿司匹林阿司匹林是一种常用的抗血小板药物，它可以抑制血小板的聚集，从而减少血栓的形成。对于早期冠心病患者来说，阿司匹林可以预防心肌梗死和缺血性卒中等严重后果。但需要注意的是，长期使用阿司匹林可能会引起胃肠道出血等副作用。
贝他类受体拮抗剂贝他类受体拮抗剂是一种常用的降压药物，它可以通过阻断肾上腺素的作用，减少心脏的负担，从而降低血压。对于早期冠心病患者来说，贝他类受体拮抗剂可以减少心肌缺血和心绞痛的发作。
他汀类药物他汀类药物是一种常用的降脂药物，它可以降低血液中的胆固醇和甘油三酯，从而减少动脉粥样硬化的风险。对于早期冠心病患者来说，他汀类药物可以减少心血管事件的发生率。
试试这些中文药物和**技巧:有效缓解耳胀耳闭症状
Q：什么是耳胀和耳闭？有哪些外治方法？
A：耳胀和耳闭都属于中医的听力障碍范畴，前者指感觉到自己的耳朵充血、发紧，甚至触痛；后者则是听力下降或完全丧失。一些常见原因包括长时间接触噪音、局部损伤等。
针对这两种情况，在去医院进行正式诊断之前，我们可以采取以下一些外治方法：
1.温度法
以红枣为材料，抽出核与药渣，将洗净泡软切段的红枣放到锅里加入适量水没过红枣进行微火慢熬3小时（也可以用电压力锅或陶瓷锅代替），待水基本上蒸干时即可关火，在简易漏斗滤去汁液。每天早晚各用2-3毫升内服数日。
2.穴位**
在身体一侧喉结下面凹陷处就是太溪穴所在位置，在直肠开合肌以上三横指宽度高亮期竖直线中点为足三里穴位置。使用手指轻柔**这些穴位，可增加血液循环和氧气供应。
3.声音疗法
使用低频声波的设备可以将声波传递入耳中。低频能量不易被吸收并产生共鸣，从而刺激淋巴运动、促进代谢，并能帮助清除内部污垢。每天用数分钟进行治疗即可。
治疗焦虑症最有效的药物有哪些？ 治疗焦虑症最好的药
治疗焦虑症最有效的药物有哪些？
治疗焦虑症最有效的药如丁螺环酮，以及抗抑郁药，主要是一些新的抗抑郁药，当出现焦虑症状时，可以适当选择一些苯二氮卓类药物，这也可以改善焦虑情绪，其效果非常明显。不建议长期使用苯二氮卓类药物来控制焦虑症的发作，因为长期使用苯二氮卓类药物可能会导致出现严重症状的患者产生药物依赖。
肾结石疼痛难忍？试试这些药物解决！
[关键词头]肾结石疼痛，药物解决[关键词尾]
肾结石疼痛是一种让人难以忍受的病症。肾结石是由体内的钙盐、尿酸、草酸、磷酸盐等物质沉积在肾脏内而结成的。一旦结石移动或者嵌在尿道中，就会引起疼痛和不适感。下面是一些可以帮助缓解肾结石疼痛的药物：
1. 双氯芬酸：双氯芬酸是一种非甾体类抗炎药。它可以缓解疼痛和发热。在服用双氯芬酸之前，一定要咨询医生并遵循医生的建议。
2. 丙磺舒：丙磺舒是一种解热镇痛药。它可以减轻因肾结石引起的疼痛和发热。但是，丙磺舒不能用于孕妇和哺乳期妇女，以及肝、肾功能不全的患者。
3. ***：***是一种强力的镇痛剂。它可以迅速缓解肾结石疼痛，但需要医生的处方。
4. 布洛芬：布洛芬是一种非甾体类抗炎药。和双氯芬酸一样，它也可以缓解肾结石疼痛和发热。但是，布洛芬不能在孕妇和哺乳期妇女、高血压患者和哮喘患者身上使用。
这些药物可以缓解肾结石疼痛和发热，但并不能治愈肾结石。如果疼痛持续数小时或出现呕吐和尿液异常等症状，应立即就医。
避免常见误区:掌握头孢类药物配液的技巧和注意事项
什么是头孢类配液方法？
头孢类抗生素的应用非常广泛，例如治疗感染性疾病、手术前预防和术后感染等。在临床实践中，常需要对头孢类药物进行配制，在此过程中正确使用合适的方法非常重要。
所谓“头孢类配液方法”，就是将普通口服片或注射剂以无菌方式加入一定比例的溶媒，并在一定时间内混合均匀而得到所需有效成份浓度和体积的溶液。因此东西方操作规范稍有不同。
如何进行头孢类配液？
1.米索前列醇（Misoprostol）口腔含服
步骤：
-将米索前列醇口服药片取出并夹于舌根与颊粘膜之间
-应避免吞下水分或进食至少15分钟
注意事项：
-口角萎缩者慎用
-偏见含量高者也未能清除它们持续很长时间括约肉收缩时产生的刺激作用
2.注射剂置换法
步骤：
①打名氧噻利钠注射液加入50ml生理盐水或葡萄糖注射液中，使总容积为100ml。
②头孢克洛钠（1g）粉末与上述溶液混合
阳痿轻松解决，全新药物助您重获自信！
[关键词头] 阳痿,药物治疗[关键词尾]
阳痿轻松解决，全新药物助您重获自信！在男性性健康问题中，阳痿（也称为勃起功能障碍）是一种常见的症状，通常会导致性行为障碍，影响男性自尊心和生活质量。然而，现在有许多药物可供选择治疗阳痿。
首先，了解一下阳痿的症状和原因。如果男性无法维持或达到足够的勃起来完成性行为，那么他可能正在经历阳痿的症状。常见的阳痿原因包括心理因素（如焦虑、抑郁、紧张和压力）和生理因素（如心血管疾病、糖尿病、高血压、高胆固醇、肥胖等）。
幸运的是，现在有多种药物可用于治疗阳痿，可以改善早泄症状。其中最常用的是磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制剂，如伟哥、万艾可、芬必得等：这些药物可通过放松血管平滑肌和增加血流来促进勃起。这些药物应在医生的建议下使用。以下是一些常见的选择：
硫脲类：探秘神奇的药物世界
硫脲类简介硫脲类是一类广泛应用于临床的药物，常用于治疗糖尿病、高尿酸血症、风湿病等疾病。硫脲类药物具有调节代谢、降低血糖、降低尿酸、抗炎等作用，被广泛应用于临床治疗。
硫脲类药物的作用机制硫脲类药物主要通过抑制体内酵素的活性来发挥作用。例如，糖尿病治疗药物格列奈特可以抑制肝脏中的糖原酶活性，降低肝糖原转化成葡萄糖的速率，从而减少血糖的产生。另外，硫脲类药物还可以促进胰岛素的分泌，增加细胞对葡萄糖的摄取，降低血糖水平。
硫脲类药物的分类硫脲类药物可以分为三大类：磺脲类、磺酰脲类和糖基硫脲类。其中，磺脲类药物包括格列酮、格列吡嗪等，主要用于治疗2型糖尿病；磺酰脲类药物包括氯磺酰脲、甲磺酰脲等，主要用于治疗糖尿病和高尿酸血症；糖基硫脲类药物包括阿卡波糖、伏格列波等，主要用于治疗糖尿病。