作者：龚胜兰 曹义 李晓欧 王刚
单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 龚胜兰, 曹义, 李晓欧, 等. 难治性慢性咳嗽的非药物治疗 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(4) : 430-436. DOI: 10.3760/cma.j。cn112147-20220707-00576.
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摘要
难治性慢性咳嗽患者往往需要接受繁多的检查和经验性治疗，且治疗后患者症状仍易反复，常出现社会、心理问题。近年来，难治性慢性咳嗽的诊治受到了学者的广泛关注。神经调节剂可用于治疗难治性慢性咳嗽，但受到药物不良反应和有效性的限制，新型靶向药物又尚处于研发阶段。因此，非药物治疗方法逐渐受到关注，其疗效也在一些研究中得到证实。本文总结了难治性慢性咳嗽非药物治疗的相关术语描述、作用机制、组成内容、实施方法、效果评价以及未来研究方向，以期为难治性慢性咳嗽的综合诊治提供新的临床思路。慢性咳嗽是呼吸科患者就诊的常见症状之一，患病率为10%~12%，其中8.4%~26.0%为难治性慢性咳嗽（chronic refractory cough，CRC）［1, 2, 3, 4, 5］。CRC患者常年受慢性咳嗽的困扰，往往辗转于多家医院，接受多项检查，依赖各种止咳或抗炎药物，承受巨大的经济负担，日常生活受到严重影响。在治疗上，CRC的药物治疗存在超说明书使用及不良反应多，可能产生耐药性和成瘾性，缺乏标准治疗方案以及易复发等缺点，临床应用受到限制［6］。近年来，越来越多的研究开始探索CRC的非药物治疗。本文就CRC的非药物治疗手段进行整理及探讨，希望能为CRC的临床治疗提供一定的参考。
一、难治性慢性咳嗽的定义
目前，国际上使用了多种术语来描述CRC，如“难治性慢性咳嗽”“不明原因的慢性咳嗽”和“特发性咳嗽”等，这些术语有时可以互相替换，有时又存在一定的差异，这常常增加了临床诊治的难度，所以现在迫切需要统一的标准来定义这类咳嗽。美国胸科医师协会2016年的指南指出对于患有慢性咳嗽的成年患者，建议将持续时间超过8周，并且根据最佳实践指南评估后进行试验性治疗仍无法明确的咳嗽定义为不明原因的慢性咳嗽［7］。可分为3种情况：（1）无病因诊断的慢性咳嗽；（2）有诊断但难治性慢性咳嗽；（3）病因不明且难治性慢性咳嗽。而我国2021年的《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》定义CRC具有以下特征：（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽［6］。这类定义往往更多关注咳嗽的病因，而也有研究认为疾病只是咳嗽的触发因素而不是直接原因，咳嗽反射有其自身的神经调节通路，可以从咳嗽神经生理的角度来阐述慢性咳嗽［8］。2014年欧洲呼吸学会工作组提出“咳嗽高敏综合征（cough hypersensitivity syndrome，CHS）”是一种由因低水平的热刺激、机械或化学暴露而引发顽固性咳嗽的综合征，认为慢性咳嗽是由各种内部或外部刺激导致气道感觉神经元高敏引起的，而CRC是CHS的一种表型［9］。总之，针对这类慢性咳嗽，目前国际上并没有统一的术语，CRC已经越来越的被更多的文献和指南所采用，而咳嗽高敏综合征概念的提出又给CRC的诊治提供了新的思路。二、CRC的治疗
CRC的治疗方式分为药物治疗和非药物治疗。神经调节剂，如加巴喷丁或普瑞巴林，可改善CRC患者咳嗽症状，但这类药物用于治疗CRC属于超说明书使用，可导致乏力、嗜睡、头晕等神经系统的不良反应［6, 7］。此外，部分神经调节剂尚未确定标准治疗疗程，疗效也不明确，且停药后容易复发，部分还会导致患者出现耐药情况［6，10, 11］，这使其在临床应用中受到限制。止咳药物（如**、可待因）也可用于治疗CRC，但这类药物具有成瘾性，仅在其他药物治疗无效时短暂使用［6，10］。近年来，对咳嗽机制的深入研究扩大了潜在治疗靶点的范围，目前最有应用前景的是刚在日本获得批准上市的P2X3受体拮抗剂［12］。其他新型靶向药物研发不足，仍需要大量的临床试验进行验证。近年来，有研究表明非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足［13, 14, 15］。非药物干预措施正逐渐成为CRC治疗中的重要环节。（一）CRC非药物治疗的作用机制CRC的发病机制与咳嗽反射高敏性和声带矛盾运动（paradoxical vocal fold movement，PVFM）有关［16］。已有学者在CRC患者中观察到中脑活动的增强与慢性疼痛患者发生的活动相似，此外，还发现与抑制咳嗽有关的脑区激活水平降低，这说明CRC与咳嗽感觉输入的中枢放大和抑制咳嗽能力降低相关［8］。CRC患者外周和（或）中枢敏感性增高，对咳嗽诱因（辣椒素和烟雾）和非咳嗽诱因（冷空气、说话或大笑等）敏感性增加而容易引发咳嗽。CRC患者非药物治疗后咳嗽改善的机制尚不十分明确，可能与咳嗽反射敏感性降低、对咳嗽的自主控制增加、对咳嗽受体的刺激减少以及PVFM改善有关［17］。Ryan等［18］研究发现非药物治疗干预后患者的咳嗽敏感性降低，咳嗽的次数减少。这可能是因为通过喉保健减少了对咽喉部感觉神经的刺激，从而减少咳嗽冲动。咳嗽抑制技术可主动减少咳嗽的次数，从而减少咳嗽相关的气道损伤，最终降低咳嗽阈值和咳嗽敏感性。大脑皮层亦可有意识地发起咳嗽或抑制咳嗽［19, 20］。研究表明，有意识地抑制咳嗽可减少对咳嗽受体的刺激，降低刺激的强度，改变咳嗽受体的敏感性并使咳嗽反射脱敏，从而提高咳嗽阈值［14］。CRC非药物治疗通过教育和心理辅导，加强患者对自己病情的了解，增强对干预目的、反复咳嗽的不良危害以及主动抑制咳嗽必要性的认知，减少对咳嗽的关注，主动抑制咳嗽冲动，从而减少咳嗽，提高咳嗽阈值。研究发现约40%的CRC患者存在PVFM［21, 22］。PVFM又称为诱导性喉梗阻，指在吸气时声带不自主和周期性地内收，导致气流限制，出现吸气相呼吸困难和喉咙紧张的症状［23］。言语治疗已成为PVFM主要治疗手段，其中喉部放松呼吸可以放松喉部、颈部和肩部肌肉，增加腹部运动并减少上胸部运动，可改善PVFM患者呼气期间声带内收肌活动［23］。Ryan等［24］的研究中PVFM患者接受言语治疗后胸外气道高反应性和声带反常运动都得到了改善，且咳嗽反射敏感性改善程度与胸外气道高反应性具有相关性。因此，非药物治疗后PVFM改善可能是其治疗有效的潜在机制之一。（二）CRC非药物治疗的术语及内容组成CRC非药物治疗相关专业术语的描述在国外研究中尚未统一，这与不同的国家及研究中非药物治疗由不同的医务人员实施有关。在一些研究中CRC的非药物治疗是由物理治疗师实施，一些研究中是由言语治疗师实施，部分内容还需要心理学家和呼吸科医生的参与［15，25］。不同领域医务人员的着重点不同，言语治疗师更注重声音相关评估和喉保健，而呼吸科医生更注重呼吸训练。非药物治疗术语的不统一也与其发展以及研究人员对其认知不断加强有关，目前国际上常用的术语及内容见表1。不同研究的方案采用了不同的术语，具体内容和实施也存在一定差异。这限制了实施者临床工作的开展，并增加了各方案实施结果的不确定性。虽然目前CRC非药物治疗的内容大致一致，但尚无法确定最佳的方案以及治疗疗程，还需要进一步研究。CRC非药物治疗标准化的术语、方案和疗程的制定，已成为众多学者关注的焦点。
参考文献（略）
问答题（单选题）
1.下列哪项可用于客观评价咳嗽频率（）
A.莱斯特咳嗽问卷
B.咳嗽视觉模拟量表
C.莱斯特咳嗽监测仪
D.辣椒素咳嗽反射敏感性试验
2.下列关于CRC的非药物治疗说法不正确的是（）
A.我们应该告知患者通过非药物治疗，我们可以完全去除咳嗽
B.喉部保健可以减少对咽喉部的刺激从而缓解咳嗽
C.患者应学会识别咳嗽的诱因并主动避免
D.应对患者提供心理辅导，帮助患者树立信心
3.难治性慢性咳嗽也常用其他术语描述除了（）
A.不明原因的慢性咳嗽
B.亚急性咳嗽
C.特发性咳嗽
D.咳嗽高敏综合征
4.非药物治疗后CRC患者咳嗽好转不与（）有关
A.咳嗽反射敏感性降低
B.对咳嗽的自主控制增加
C.对咳嗽受体的刺激增加
D.PVFM改善
5.下列关于CRC非药物治疗说法错误的是（）
A.干预应至少进行3~4次
B.在不同的研究中，方案的具体内容可能不同，无法制定统一的非药物治疗方案
C.非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足
D.非药物治疗后不再复发
继续医学教育难治性慢性咳嗽的非药物治疗的相关内容
快速治疗疥疮，选择正确药物！
[关键词头] 疥疮，药物[关键词尾]
疥疮是一种高度传染性的疾病，由疥螨寄生在人类的皮肤上引起。疥疮的症状包括强烈的瘙痒、皮肤疹子和丘疹，严重情况下可能产生溃疡和感染。如果不及时治疗，疥疮可能会在全身传播。因此，选择正确药物对于快速治疗疥疮非常重要。
一、药物治疗疥疮
疥疮的药物治疗主要包括外用药和口服药。外用药包括疥疮用药乳膏、灭螨乳液、含片等。口服药物一般是抗生素，比如红霉素、四环素、大环内酯等。
疥疮用药乳膏是一种常用的外用药，有效成分为氧化苦参碱，可以杀灭疥螨和止痒。使用时，先将身体浸泡在温水中，然后涂抹在患处，每日2次，连续使用3天。
四环素是一种广谱抗生素，可以杀灭疥螨和治疗继发性感染。但是需要注意的是，四环素对孕妇和儿童的影响尚未完全明确，建议在医生指导下使用。
二、选择正确药物
选择正确的药物非常重要。在使用药物之前，一定要先进行疾病诊断，确认是否确诊为疥疮。只有确诊之后，才能使用正确的药物进行治疗。
此外，治疗疥疮需要坚持使用药物，按照医嘱进行治疗，不要随意更改用药方案。同时，注意个人卫生，保持身体清洁，预防感染和复发。
快速解决失眠烦恼，推荐必备药物！
[关键词头]失眠，药物[关键词尾]
快速解决失眠烦恼，推荐必备药物！失眠是一种常见的睡眠障碍，可能导致疲劳，精神不佳，头痛等一系列身体问题。对于失眠症患者来说，找到适合自己的解决方法至关重要。在此，我们向大家推荐一些有效的药物，以帮助解决失眠问题。
1. 丙氨酸丙氨酸是一种很好的药物，被广泛用于失眠的治疗。它具有镇静和催眠作用，能够缩短入睡时间和增加睡眠质量。此外，它是一种不依赖性的药物，相比其他药物，丙氨酸的副作用较小。不过，使用丙氨酸时也要注意不要超量，以免产生不良反应。
2. 氟西汀氟西汀是一种抑郁症治疗药物，它能够改善睡眠质量。它能够阻止脑内血清素的再摄取，从而增加脑内血清素水平，提高情绪和改善睡眠。不过，氟西汀的使用需要医生的建议和监护，同时也需要患者本人仔细阅读说明书并按要求使用。
腰痛不再困扰，药物功不可没！
腰痛不再困扰，药物功不可没！ 1. 疼痛是什么原因导致的？
腰痛是一种常见的健康问题，通常是由于肌肉损伤、脊柱关节炎、椎间盘疾病、颈椎病等引起的。长时间的错误姿势、劳动强度过大、运动不当、营养不良等也可能导致腰痛。
2. 药物治疗有哪些有效方法？药物治疗是缓解腰痛的有效方法之一。疼痛剂、抗炎药、肌肉松弛剂、神经阻滞剂等药物是缓解腰痛的主要药物。使用这些药物需遵医嘱，服药剂量和时间必须在医生的指导下进行。
胃炎的症状？ 胃炎是有什么症状的而且应该吃什么药物治疗？
胃炎的症状？
胃炎的症状非常多。几乎每个人都有胃炎的表现，但在临床每个人的表现又不太一样；如：上腹不舒服，胀满感、反酸、烧心、嗳气等等。因此，只要在上消化道（胃部）出现任何和进食有关或无关的不适，都可能是胃炎的症状。
幽门螺杆菌是引起胃部疾病的重要原因，消除幽门螺杆菌可以吃康施佳抗幽护卫肽胃舒益生菌，其中含有四类专利抗幽门螺杆菌菌株：
1.唾液乳杆菌：它是一款抗发炎菌株，也是核心菌株，它会分泌抑菌素，直接杀灭胃幽门螺杆菌，更厉害的是它可以分泌抗菌肽，破坏氨云。
2.植物乳杆菌：分泌足够的有机酸，减少胃酸分泌；减缓因感染而产生的胃食道逆流及有效抑制幽螺杆菌的活性。
3.嗜酸乳杆菌：分泌足够有机酸，协助植物乳酸菌减少胃酸分泌， 减少胃酸对胃粘膜的刺激，利于胃溃疡快速修复。
4.乳双歧杆菌: 通过产生抗菌物质以及黏膜粘附的竞争来抑制重要的胃肠道病原体，增强胃肠道屏障功能。
解腮腺炎必看！专家推荐药物及症状详解
解腮腺炎必看！专家推荐药物及症状详解
腮腺炎是一种常见的口腔疾病，其特征是腮腺肿胀和疼痛。腮腺是一种分泌唾液的器官，通常分为颌下腺、舌下腺和腮腺。当这些腺体受到病毒或细菌感染时，就会引发腮腺炎。
症状腮腺炎的最明显的症状是腮腺的肿胀和疼痛。病人还可能经历以下症状：
1. 喉咙疼痛和发烧
2. 下颌部的疼痛和肿胀
3. 打嗝困难，口干舌燥
4. 吞咽困难，甚至咀嚼不了食物
如果您有这些症状，应该及时就医。如果症状加重或持续多天，您应该立即到医院急诊。
「蕲蛇酶注射液：神奇药物还是危险物质？」
简介
蕲蛇酶注射液是一种常用的药物，也被称为“神奇药物”。它是一种蛇毒酶，可以促进血液循环，消除血栓，降低心脑血管疾病的发生率。但是，随着蕲蛇酶注射液的广泛使用，一些副作用也逐渐浮出水面，引起了人们的担忧。所以，我们需要更多的了解这种药物，以便正确地使用它。
蕲蛇酶注射液的作用机制蕲蛇酶注射液是一种蛇毒酶，可以分解血液中的纤维蛋白原，促进血液循环，消除血栓。它还可以降低血小板的聚集程度，预防心脑血管疾病的发生。
蕲蛇酶注射液的适应症蕲蛇酶注射液适用于以下疾病：
1. 急性心肌梗死和急性脑梗死的治疗和预防；
2. 血栓闭塞性脉管炎和深静脉血栓形成的治疗；
3. 血栓性脉管炎和其他血管疾病的治疗。
蕲蛇酶注射液的副作用蕲蛇酶注射液的副作用包括：
1. 出血：蕲蛇酶注射液可以降低血小板的聚集程度，导致出血的风险增加；
西药的神奇功能：你不知道的药物秘密！
西药的神奇功能
西药是指以化学或生物学方法制备的药物，其功效主要是通过调节人体内的生理和代谢过程来治疗疾病。西药的功能之所以被称为神奇，是因为其疗效显著，作用快速，能够有效缓解病痛，帮助患者恢复健康。下面我们来介绍一些你不知道的西药秘密。
阿司匹林阿司匹林是一种非甾体类抗炎药，主要用于缓解轻度到中度的疼痛和炎症。其神奇之处在于，它还可以预防心脏病和中风。研究表明，阿司匹林通过抑制血小板的凝聚来预防心脏病和中风的发生。
布洛芬布洛芬也是一种非甾体类抗炎药，其主要作用是缓解疼痛和炎症。与阿司匹林不同的是，布洛芬还可以缓解痛经和关节炎等疾病。此外，布洛芬还可以降低体温，因此也可以用于治疗发热。
盐酸多西环素盐酸多西环素是一种广谱抗生素，可用于治疗多种感染病。除了治疗感染病外，盐酸多西环素还可以用于治疗痤疮和玫瑰痤疮等皮肤病。
药物疗效不彰？试试司汀、尼莫地平等解决方案！
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随着现代化程度的提高，人们的生活节奏日益加快。然而，这样的生活方式也给身体带来了极大的压力，导致许多疾病的发生。而治疗这些疾病所需的药物也越来越多。然而，有些药物的疗效并不显著，这时候就需要我们寻找其他的解决方案。最近，司汀、尼莫地平等已经被证明是很好的解决方案。
司汀司汀，也称作普莫克斯，是一种治疗高胆固醇和高脂血症的药物。该药物能够降低LDL胆固醇，提高HDL胆固醇水平，减少动脉粥样硬化和冠心病的风险。
药物治疗，挽救细胞损伤
药物止血，消炎两不误
药物止血，消炎两不误
药物的作用是治疗和预防疾病。在一些紧急情况下，药物也可以起到急救止血的作用。但是，单纯的止血药可能存在副作用，例如不良的反应或过度凝血。因此，药物的选择需要根据临床情况和医生的建议。
在许多情况下，止血药也具有消炎的作用。因为当我们受伤时，会有微生物进入伤口，导致感染。在这种情况下，使用具有止血和消炎作用的药物可以快速治疗创伤，缓解疼痛，预防感染并促进愈合。
如果我遇到大出血应该怎么办？在遇到大出血的紧急情况下，应该立即拨打急救电话或联系医护人员。在等待救援的过程中，尽量躺下并用衣服或绷带包扎伤口。如果有止血药物可以使用，可以先使用，但要注意药物的剂量和使用方法，避免副作用的发生。