作者：龚胜兰 曹义 李晓欧 王刚
单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 龚胜兰, 曹义, 李晓欧, 等. 难治性慢性咳嗽的非药物治疗 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(4) : 430-436. DOI: 10.3760/cma.j。cn112147-20220707-00576.
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摘要
难治性慢性咳嗽患者往往需要接受繁多的检查和经验性治疗，且治疗后患者症状仍易反复，常出现社会、心理问题。近年来，难治性慢性咳嗽的诊治受到了学者的广泛关注。神经调节剂可用于治疗难治性慢性咳嗽，但受到药物不良反应和有效性的限制，新型靶向药物又尚处于研发阶段。因此，非药物治疗方法逐渐受到关注，其疗效也在一些研究中得到证实。本文总结了难治性慢性咳嗽非药物治疗的相关术语描述、作用机制、组成内容、实施方法、效果评价以及未来研究方向，以期为难治性慢性咳嗽的综合诊治提供新的临床思路。慢性咳嗽是呼吸科患者就诊的常见症状之一，患病率为10%~12%，其中8.4%~26.0%为难治性慢性咳嗽（chronic refractory cough，CRC）［1, 2, 3, 4, 5］。CRC患者常年受慢性咳嗽的困扰，往往辗转于多家医院，接受多项检查，依赖各种止咳或抗炎药物，承受巨大的经济负担，日常生活受到严重影响。在治疗上，CRC的药物治疗存在超说明书使用及不良反应多，可能产生耐药性和成瘾性，缺乏标准治疗方案以及易复发等缺点，临床应用受到限制［6］。近年来，越来越多的研究开始探索CRC的非药物治疗。本文就CRC的非药物治疗手段进行整理及探讨，希望能为CRC的临床治疗提供一定的参考。
一、难治性慢性咳嗽的定义
目前，国际上使用了多种术语来描述CRC，如“难治性慢性咳嗽”“不明原因的慢性咳嗽”和“特发性咳嗽”等，这些术语有时可以互相替换，有时又存在一定的差异，这常常增加了临床诊治的难度，所以现在迫切需要统一的标准来定义这类咳嗽。美国胸科医师协会2016年的指南指出对于患有慢性咳嗽的成年患者，建议将持续时间超过8周，并且根据最佳实践指南评估后进行试验性治疗仍无法明确的咳嗽定义为不明原因的慢性咳嗽［7］。可分为3种情况：（1）无病因诊断的慢性咳嗽；（2）有诊断但难治性慢性咳嗽；（3）病因不明且难治性慢性咳嗽。而我国2021年的《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》定义CRC具有以下特征：（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽［6］。这类定义往往更多关注咳嗽的病因，而也有研究认为疾病只是咳嗽的触发因素而不是直接原因，咳嗽反射有其自身的神经调节通路，可以从咳嗽神经生理的角度来阐述慢性咳嗽［8］。2014年欧洲呼吸学会工作组提出“咳嗽高敏综合征（cough hypersensitivity syndrome，CHS）”是一种由因低水平的热刺激、机械或化学暴露而引发顽固性咳嗽的综合征，认为慢性咳嗽是由各种内部或外部刺激导致气道感觉神经元高敏引起的，而CRC是CHS的一种表型［9］。总之，针对这类慢性咳嗽，目前国际上并没有统一的术语，CRC已经越来越的被更多的文献和指南所采用，而咳嗽高敏综合征概念的提出又给CRC的诊治提供了新的思路。二、CRC的治疗
CRC的治疗方式分为药物治疗和非药物治疗。神经调节剂，如加巴喷丁或普瑞巴林，可改善CRC患者咳嗽症状，但这类药物用于治疗CRC属于超说明书使用，可导致乏力、嗜睡、头晕等神经系统的不良反应［6, 7］。此外，部分神经调节剂尚未确定标准治疗疗程，疗效也不明确，且停药后容易复发，部分还会导致患者出现耐药情况［6，10, 11］，这使其在临床应用中受到限制。止咳药物（如**、可待因）也可用于治疗CRC，但这类药物具有成瘾性，仅在其他药物治疗无效时短暂使用［6，10］。近年来，对咳嗽机制的深入研究扩大了潜在治疗靶点的范围，目前最有应用前景的是刚在日本获得批准上市的P2X3受体拮抗剂［12］。其他新型靶向药物研发不足，仍需要大量的临床试验进行验证。近年来，有研究表明非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足［13, 14, 15］。非药物干预措施正逐渐成为CRC治疗中的重要环节。（一）CRC非药物治疗的作用机制CRC的发病机制与咳嗽反射高敏性和声带矛盾运动（paradoxical vocal fold movement，PVFM）有关［16］。已有学者在CRC患者中观察到中脑活动的增强与慢性疼痛患者发生的活动相似，此外，还发现与抑制咳嗽有关的脑区激活水平降低，这说明CRC与咳嗽感觉输入的中枢放大和抑制咳嗽能力降低相关［8］。CRC患者外周和（或）中枢敏感性增高，对咳嗽诱因（辣椒素和烟雾）和非咳嗽诱因（冷空气、说话或大笑等）敏感性增加而容易引发咳嗽。CRC患者非药物治疗后咳嗽改善的机制尚不十分明确，可能与咳嗽反射敏感性降低、对咳嗽的自主控制增加、对咳嗽受体的刺激减少以及PVFM改善有关［17］。Ryan等［18］研究发现非药物治疗干预后患者的咳嗽敏感性降低，咳嗽的次数减少。这可能是因为通过喉保健减少了对咽喉部感觉神经的刺激，从而减少咳嗽冲动。咳嗽抑制技术可主动减少咳嗽的次数，从而减少咳嗽相关的气道损伤，最终降低咳嗽阈值和咳嗽敏感性。大脑皮层亦可有意识地发起咳嗽或抑制咳嗽［19, 20］。研究表明，有意识地抑制咳嗽可减少对咳嗽受体的刺激，降低刺激的强度，改变咳嗽受体的敏感性并使咳嗽反射脱敏，从而提高咳嗽阈值［14］。CRC非药物治疗通过教育和心理辅导，加强患者对自己病情的了解，增强对干预目的、反复咳嗽的不良危害以及主动抑制咳嗽必要性的认知，减少对咳嗽的关注，主动抑制咳嗽冲动，从而减少咳嗽，提高咳嗽阈值。研究发现约40%的CRC患者存在PVFM［21, 22］。PVFM又称为诱导性喉梗阻，指在吸气时声带不自主和周期性地内收，导致气流限制，出现吸气相呼吸困难和喉咙紧张的症状［23］。言语治疗已成为PVFM主要治疗手段，其中喉部放松呼吸可以放松喉部、颈部和肩部肌肉，增加腹部运动并减少上胸部运动，可改善PVFM患者呼气期间声带内收肌活动［23］。Ryan等［24］的研究中PVFM患者接受言语治疗后胸外气道高反应性和声带反常运动都得到了改善，且咳嗽反射敏感性改善程度与胸外气道高反应性具有相关性。因此，非药物治疗后PVFM改善可能是其治疗有效的潜在机制之一。（二）CRC非药物治疗的术语及内容组成CRC非药物治疗相关专业术语的描述在国外研究中尚未统一，这与不同的国家及研究中非药物治疗由不同的医务人员实施有关。在一些研究中CRC的非药物治疗是由物理治疗师实施，一些研究中是由言语治疗师实施，部分内容还需要心理学家和呼吸科医生的参与［15，25］。不同领域医务人员的着重点不同，言语治疗师更注重声音相关评估和喉保健，而呼吸科医生更注重呼吸训练。非药物治疗术语的不统一也与其发展以及研究人员对其认知不断加强有关，目前国际上常用的术语及内容见表1。不同研究的方案采用了不同的术语，具体内容和实施也存在一定差异。这限制了实施者临床工作的开展，并增加了各方案实施结果的不确定性。虽然目前CRC非药物治疗的内容大致一致，但尚无法确定最佳的方案以及治疗疗程，还需要进一步研究。CRC非药物治疗标准化的术语、方案和疗程的制定，已成为众多学者关注的焦点。
参考文献（略）
问答题（单选题）
1.下列哪项可用于客观评价咳嗽频率（）
A.莱斯特咳嗽问卷
B.咳嗽视觉模拟量表
C.莱斯特咳嗽监测仪
D.辣椒素咳嗽反射敏感性试验
2.下列关于CRC的非药物治疗说法不正确的是（）
A.我们应该告知患者通过非药物治疗，我们可以完全去除咳嗽
B.喉部保健可以减少对咽喉部的刺激从而缓解咳嗽
C.患者应学会识别咳嗽的诱因并主动避免
D.应对患者提供心理辅导，帮助患者树立信心
3.难治性慢性咳嗽也常用其他术语描述除了（）
A.不明原因的慢性咳嗽
B.亚急性咳嗽
C.特发性咳嗽
D.咳嗽高敏综合征
4.非药物治疗后CRC患者咳嗽好转不与（）有关
A.咳嗽反射敏感性降低
B.对咳嗽的自主控制增加
C.对咳嗽受体的刺激增加
D.PVFM改善
5.下列关于CRC非药物治疗说法错误的是（）
A.干预应至少进行3~4次
B.在不同的研究中，方案的具体内容可能不同，无法制定统一的非药物治疗方案
C.非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足
D.非药物治疗后不再复发
继续医学教育难治性慢性咳嗽的非药物治疗的相关内容
甲硝锉:药物治疗常见感染的有效手段
甲硝锉的作用
甲硝锉，也称为MTZ或Metronidazole。它是一种广泛使用的抗生素药物，常被用来治疗许多由细菌和寄生虫引起的感染。那么它到底有哪些作用呢？
1.抗细菌作用
甲硝锉能够杀死一些特定类型的细菌，如厌氧细菌（不能在含氧气环境中存活）。这包括Clostridiumdifficile、Helicobacterpylori等导致胃肠道疾病的细菌。
2.抗寄生虫作用
除了对细菌具有杀灭作用外，甲硝锉同时还可以驱除或杀死一些寄生虫（例如滴虫）及原生动物，并且通常只需要低剂量即可达到预期效果。
3.防止手术感染
在手术过程中，医师可能会施行门诊抑制性预防措施以避免出现术后感染等不良情况。而于此之中提供给患者进行口服或静脉注射剂量适当、足够长时间使用类似于MTZ的药物，就可以显著降低手术后感染风险。
4.抗炎作用
治疗疥疮首选药物:有效缓解皮肤瘙痒问题
Q：治疗疥疮最有效的药是什么？
A：治疗疥疮最有效的药物可以根据不同情况有所区分。在推荐之前，需要明确以下几点：
1.确认诊断是否准确；
2.建议就医后再选择用药。
对于初次感染的轻微或者早期患者，外用非处方类抗生素软膏（如红霉素、氧氟沙星等）可能可行。但需要注意使用时间和剂量，避免出现耐药性影响未来治愈。
同时，在临床实践中也发现采用多种方法联合应用比单一应用更为有效。例如口服甲硝唑加上外敷消毒液进行综合治疗等。
对于复杂情况或经过长期共存后产生并发症如湿热壅阻、局部皮肤损害较大等需考虑内服抗感染及解毒清除湿邪的中成药配合使用。
值得一提的是，倘若患者无法立刻找到专业医学机构就诊时，请尽量避免自行购买“神效”、“速效”的偏方保健品和药物，以免引发更多不良影响。同时，疥疮治疗中的个人卫生、健康饮食等方面也需重视。
合理用药应根据患者具体情况而定，避免将同类治疗方法进行“盲持。”
舒缓宝宝干咳，药物助力商机！
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舒缓宝宝干咳，药物助力商机！
作为一名年轻的父母，我们都希望给孩子最好的保护和照顾，但是在季节变换之际，宝宝的健康问题也随之而来。干咳是宝宝最常见的症状之一，而舒缓宝宝干咳，药物助力商机也成为了市场的新宠。在这篇文章中，我们将谈论干咳的症状和影响，以及如何通过舒缓宝宝干咳，药物创造商机。
干咳的症状和影响干咳是宝宝最常见的症状之一，尤其在季节变换之际。干咳通常会伴随着痰少或无痰，持续时间较长，严重影响了宝宝的日常生活。干咳会使宝宝感到不适和疲劳，影响睡眠和食欲，甚至会导致呼吸困难。在这种情况下，家长和医生应该积极采取措施，尽可能快地舒缓宝宝的干咳症状。
舒缓宝宝干咳，药物创造商机随着国内市场的竞争日益激烈，药品行业正面临着新的机遇和挑战。在这个背景下，舒缓宝宝干咳，药物助力商机已经逐渐成为了一个新的市场。一些制药公司推出了专门针对干咳的儿童药品，这些药品不但能够有效舒缓干咳症状，还能提高宝宝的免疫力和抵抗力。
同时，一些商家也开始在市场上销售一些舒缓宝宝干咳的保健品，如蜂蜜、川贝枇杷膏等。这些保健品采用天然的原材料，没有副作用，对于干咳的儿童来说是一种非常好的选择。
风湿病应该怎样治疗:这里有最佳药物选择
风湿病是一种自身免疫性疾病，主要表现为关节和肌肉的慢性炎症。目前尚未发现治愈该类疾病的方法，但是通过药物控制可以有效缓解其引起的不适。
那么，究竟应该吃什么药物来治疗风湿呢？这里我们从以下几个方面来讨论：
1.非类固醇抗炎药（NSAIDs）
NSAIDs是一组常用于治感染性关节及软组织损伤所致急性或亚急性关节、肌腱或韧带附着点剧型和长时间持续不稳定状态下轻度至中度的局部外周神经系统功能障碍等风湿相关领域内广泛使用的口服非甾体消退剂。
2.糖皮质激素
当NSAIDs无法缓解或控制风湿时，医生将会考虑开处方给予更强效、更迅速地控制与抑制免秘反应并改善全身情况，并延缓器官损害危险系数指导晋级防止器官或组织损害和伤口、肿物等患者糖皮质激素。
3.疏松剂
疏松剂是一种可以缓解风湿病免秘反应的药物，通常用于持久性和严重的风湿病。它们通过抑制免秘相互作用并改变关节内环境来减轻症状，但也带来了副作用，如骨质稀薄。
解决尿崩症，选对药物很重要！
[关键词头]尿崩症,药物选择[关键词尾]
解决尿崩症，选对药物很重要！
尿崩症是一种由于抗利尿激素分泌不足或肾脏无法对其作出反应而导致的疾病。这种疾病常常导致身体出现电解质紊乱等严重问题，而针对其治疗过程中的药物选择则是极其重要的一步。
一般来说，针对尿崩症的治疗药物可以分成两类：一类是抗利尿激素替代治疗药物，另一类则是药物辅助治疗。前者的目的主要在于使得身体中的抗利尿激素水平回升至正常值，后者则是帮助身体对于抗利尿激素的吸收和反应更为敏锐。
针对不同的患者，药物的选择也是应该有所区别的。如果是由于腺垂体功能不足导致的尿崩症，那么抗利尿激素替代治疗药物就是主要的选择。但如果患者的症状是由于药物或者其他疾病引起的，那么药物辅助治疗就会更为明显。
总的来说，在选择药物的过程中需要综合考虑患者的病情、症状、身体状况等多种因素，才能够选出最为适合的治疗方案。
专家推荐治疗慢性咽炎的高效药物汇总:你知道几种
治疗慢性咽炎的药物有哪些？
慢性咽炎是一种常见且难以治愈的上呼吸道感染，它会引起持续性喉咙不适、声音沙哑等不适症状。对于这种情况，医生可能会建议使用药物进行治疗。那么，该如何选择合适的药物呢？以下是一些值得尝试的方法：
1.阿莫西林克拉维酸钾片
阿莫西林克拉维酸钾片属于广谱抗菌素类药物，主要用于治疗因细菌感染引起的急性和慢性上呼吸道感染及其他部位感染。如果你被诊断为由致敏菌株引发的喉头或扁桃体周围区域感染，则可以考虑使用此类药物。
2.西替利珠单抗注射液
西替利珠单抗注射液是一种靶向IgE的单克隆抑制剂，在过敏原暴露时可以阻止组胺和其它介质释放，从而减轻变态反应症状。如果患者的喉咙不适与过敏性相关，则可以考虑使用该药。
3.氨溴索口腔喷雾剂
阿莫西林药物详解:作用机制适应症与副作用全面解析
阿莫西林（Amoxicillin）是一种广泛应用的抗菌药物，常见于治疗耳、鼻和喉部感染、肺炎、尿路感染等。那么，阿莫西林的作用究竟是什么呢？这里为您详细解答。
1.抑制细菌生长
阿莫西林属于青霉素类抗生素，在体内可以通过干扰细菌胞壁合成而起到杀灭或抑制细菌生长的作用。细菌在分裂时需要不断合成新的细胞壁来保持活力，而阿莫西林能够结合到这个过程中所需的关键酶类，从而使得产生缺陷，并导致废弃原来修复又引发更大问题。进而最后会导致有害微生物无**常进行代谢和分裂增殖。
2.治疗多种感染
由于其优异的抑制效果以及相对较低毒性水平,阿莫西林经常被医学界推荐作为敏感性高且良好口服吸收度相关联潜伏期较斧头显著的细菌性感染药物。它可以治疗多种喉、鼻、耳以及泌尿道感染，同时还可用于肺炎和胃部溃疡等消化系统问题。
3.可能对身体产生不良反应
过敏性鼻炎患者必读:哪些药物能够缓解症状
过敏性鼻炎是一种非常常见的慢性疾病，它经常反复发作。根据中国医师协会耳鼻喉-头颈外科分会制定的《过敏性鼻炎诊断和治疗指南》（2018年版），该疾病主要以喷嚏、流涕、阵发性鼻塞等为主要临床表现。目前，治疗这种不适至关重要，而药物吸入剂已成为很多医生选择的方法之一。
那么，在使用药物方面，我们应该注意什么呢？
首先是对于口服抗组胺药和季节类脱敏技术：
1.口服抗组胺药
口服抗组胺药可以有效缓解身体自然产生的组织胺与血管紧张素Ⅱ叉向神经元释放促进啮合肌收缩的神经介质之间相互作用及其引起的一系列致新ai郁迫水肿等上呼吸道过敏反应。但长期使用易出现快速耐受现象并伴有一些不良反应,不太推荐。
2.季节类脱敏技术
季节类脱敏技术通过对过敏患者定期进行单纯类型或复合型变应原特异性刺激的处理，可使一部分受到影响的病人体内产生使其免疫功能发生改变达到抵御这种变态反应的目的,但要注意这个治疗方法需要花费相当长时间，通常至少持续3年。
钙离子拮抗剂:治疗高血压的有效药物
钙离子拮抗剂是一类药物，可以通过抑制细胞内的钙离子流入来降低血压和治疗心血管疾病。下面就这个话题进行知乎问答。
什么是钙离子拮抗剂？
回答者：医学博士
钙离子拮抗剂是一种用于治疗高血压和其他心血管问题的药物。它们在心肌细胞、平滑肌以及其他类型的细胞中起作用，防止或减缓钙离子进入细胞内部。这些药物会导致平滑肌松弛，从而扩张动脉和静脉，并增加冠状动脉供应氧气的能力。
如何使用钙离子拮抗剂？
回答者：临床医生
使用时建议遵循医嘱并根据身体条件合理调整用量。需要注意的是，不同品牌、型号、规格等方面可能存在差异，在选择前需要了解本人情况以及具体药品信息，并请散装购买后由专业人员转包装为固定规格使用。
有哪些常见的副作用？
回答者：药剂师
解读药物过敏，预防症状秘诀！
[关键词头]药物过敏，症状预防[关键词尾]
药物过敏是一种常见的药物反应，它可以对药物、化学物质或自然物质产生过敏反应，导致身体不适或更严重的症状。为了预防药物过敏的发生，人们需要了解药物过敏的症状和预防措施。本文将为您详细介绍药物过敏的症状、预防措施以及如何对药物过敏进行治疗。
药物过敏的症状药物过敏的症状通常会在服用药物后不久出现。这些症状可以是轻微的皮肤刺痛、疹子或水肿，也可以表现为更严重的症状，如呼吸困难、胸痛、失去意识等。对于药物过敏，症状的严重程度可能会因人而异，也可能会因所服用药物种类和剂量产生变化。因此，如果您在服用药物后出现任何症状，应立即停止服药并寻求医生的建议。
预防药物过敏的措施在预防药物过敏方面，最好的办法是避免使用可能引起过敏反应的药物。如果您已经知道自己对某种特定药物过敏，应尽可能避免使用这种药物。如果您不确定自己是否对某种药物过敏，可以要求医生进行过敏测试。此外，您还可以采取以下措施来预防药物过敏：