作者：龚胜兰 曹义 李晓欧 王刚
单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 龚胜兰, 曹义, 李晓欧, 等. 难治性慢性咳嗽的非药物治疗 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(4) : 430-436. DOI: 10.3760/cma.j。cn112147-20220707-00576.
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摘要
难治性慢性咳嗽患者往往需要接受繁多的检查和经验性治疗，且治疗后患者症状仍易反复，常出现社会、心理问题。近年来，难治性慢性咳嗽的诊治受到了学者的广泛关注。神经调节剂可用于治疗难治性慢性咳嗽，但受到药物不良反应和有效性的限制，新型靶向药物又尚处于研发阶段。因此，非药物治疗方法逐渐受到关注，其疗效也在一些研究中得到证实。本文总结了难治性慢性咳嗽非药物治疗的相关术语描述、作用机制、组成内容、实施方法、效果评价以及未来研究方向，以期为难治性慢性咳嗽的综合诊治提供新的临床思路。慢性咳嗽是呼吸科患者就诊的常见症状之一，患病率为10%~12%，其中8.4%~26.0%为难治性慢性咳嗽（chronic refractory cough，CRC）［1, 2, 3, 4, 5］。CRC患者常年受慢性咳嗽的困扰，往往辗转于多家医院，接受多项检查，依赖各种止咳或抗炎药物，承受巨大的经济负担，日常生活受到严重影响。在治疗上，CRC的药物治疗存在超说明书使用及不良反应多，可能产生耐药性和成瘾性，缺乏标准治疗方案以及易复发等缺点，临床应用受到限制［6］。近年来，越来越多的研究开始探索CRC的非药物治疗。本文就CRC的非药物治疗手段进行整理及探讨，希望能为CRC的临床治疗提供一定的参考。
一、难治性慢性咳嗽的定义
目前，国际上使用了多种术语来描述CRC，如“难治性慢性咳嗽”“不明原因的慢性咳嗽”和“特发性咳嗽”等，这些术语有时可以互相替换，有时又存在一定的差异，这常常增加了临床诊治的难度，所以现在迫切需要统一的标准来定义这类咳嗽。美国胸科医师协会2016年的指南指出对于患有慢性咳嗽的成年患者，建议将持续时间超过8周，并且根据最佳实践指南评估后进行试验性治疗仍无法明确的咳嗽定义为不明原因的慢性咳嗽［7］。可分为3种情况：（1）无病因诊断的慢性咳嗽；（2）有诊断但难治性慢性咳嗽；（3）病因不明且难治性慢性咳嗽。而我国2021年的《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》定义CRC具有以下特征：（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽［6］。这类定义往往更多关注咳嗽的病因，而也有研究认为疾病只是咳嗽的触发因素而不是直接原因，咳嗽反射有其自身的神经调节通路，可以从咳嗽神经生理的角度来阐述慢性咳嗽［8］。2014年欧洲呼吸学会工作组提出“咳嗽高敏综合征（cough hypersensitivity syndrome，CHS）”是一种由因低水平的热刺激、机械或化学暴露而引发顽固性咳嗽的综合征，认为慢性咳嗽是由各种内部或外部刺激导致气道感觉神经元高敏引起的，而CRC是CHS的一种表型［9］。总之，针对这类慢性咳嗽，目前国际上并没有统一的术语，CRC已经越来越的被更多的文献和指南所采用，而咳嗽高敏综合征概念的提出又给CRC的诊治提供了新的思路。二、CRC的治疗
CRC的治疗方式分为药物治疗和非药物治疗。神经调节剂，如加巴喷丁或普瑞巴林，可改善CRC患者咳嗽症状，但这类药物用于治疗CRC属于超说明书使用，可导致乏力、嗜睡、头晕等神经系统的不良反应［6, 7］。此外，部分神经调节剂尚未确定标准治疗疗程，疗效也不明确，且停药后容易复发，部分还会导致患者出现耐药情况［6，10, 11］，这使其在临床应用中受到限制。止咳药物（如**、可待因）也可用于治疗CRC，但这类药物具有成瘾性，仅在其他药物治疗无效时短暂使用［6，10］。近年来，对咳嗽机制的深入研究扩大了潜在治疗靶点的范围，目前最有应用前景的是刚在日本获得批准上市的P2X3受体拮抗剂［12］。其他新型靶向药物研发不足，仍需要大量的临床试验进行验证。近年来，有研究表明非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足［13, 14, 15］。非药物干预措施正逐渐成为CRC治疗中的重要环节。（一）CRC非药物治疗的作用机制CRC的发病机制与咳嗽反射高敏性和声带矛盾运动（paradoxical vocal fold movement，PVFM）有关［16］。已有学者在CRC患者中观察到中脑活动的增强与慢性疼痛患者发生的活动相似，此外，还发现与抑制咳嗽有关的脑区激活水平降低，这说明CRC与咳嗽感觉输入的中枢放大和抑制咳嗽能力降低相关［8］。CRC患者外周和（或）中枢敏感性增高，对咳嗽诱因（辣椒素和烟雾）和非咳嗽诱因（冷空气、说话或大笑等）敏感性增加而容易引发咳嗽。CRC患者非药物治疗后咳嗽改善的机制尚不十分明确，可能与咳嗽反射敏感性降低、对咳嗽的自主控制增加、对咳嗽受体的刺激减少以及PVFM改善有关［17］。Ryan等［18］研究发现非药物治疗干预后患者的咳嗽敏感性降低，咳嗽的次数减少。这可能是因为通过喉保健减少了对咽喉部感觉神经的刺激，从而减少咳嗽冲动。咳嗽抑制技术可主动减少咳嗽的次数，从而减少咳嗽相关的气道损伤，最终降低咳嗽阈值和咳嗽敏感性。大脑皮层亦可有意识地发起咳嗽或抑制咳嗽［19, 20］。研究表明，有意识地抑制咳嗽可减少对咳嗽受体的刺激，降低刺激的强度，改变咳嗽受体的敏感性并使咳嗽反射脱敏，从而提高咳嗽阈值［14］。CRC非药物治疗通过教育和心理辅导，加强患者对自己病情的了解，增强对干预目的、反复咳嗽的不良危害以及主动抑制咳嗽必要性的认知，减少对咳嗽的关注，主动抑制咳嗽冲动，从而减少咳嗽，提高咳嗽阈值。研究发现约40%的CRC患者存在PVFM［21, 22］。PVFM又称为诱导性喉梗阻，指在吸气时声带不自主和周期性地内收，导致气流限制，出现吸气相呼吸困难和喉咙紧张的症状［23］。言语治疗已成为PVFM主要治疗手段，其中喉部放松呼吸可以放松喉部、颈部和肩部肌肉，增加腹部运动并减少上胸部运动，可改善PVFM患者呼气期间声带内收肌活动［23］。Ryan等［24］的研究中PVFM患者接受言语治疗后胸外气道高反应性和声带反常运动都得到了改善，且咳嗽反射敏感性改善程度与胸外气道高反应性具有相关性。因此，非药物治疗后PVFM改善可能是其治疗有效的潜在机制之一。（二）CRC非药物治疗的术语及内容组成CRC非药物治疗相关专业术语的描述在国外研究中尚未统一，这与不同的国家及研究中非药物治疗由不同的医务人员实施有关。在一些研究中CRC的非药物治疗是由物理治疗师实施，一些研究中是由言语治疗师实施，部分内容还需要心理学家和呼吸科医生的参与［15，25］。不同领域医务人员的着重点不同，言语治疗师更注重声音相关评估和喉保健，而呼吸科医生更注重呼吸训练。非药物治疗术语的不统一也与其发展以及研究人员对其认知不断加强有关，目前国际上常用的术语及内容见表1。不同研究的方案采用了不同的术语，具体内容和实施也存在一定差异。这限制了实施者临床工作的开展，并增加了各方案实施结果的不确定性。虽然目前CRC非药物治疗的内容大致一致，但尚无法确定最佳的方案以及治疗疗程，还需要进一步研究。CRC非药物治疗标准化的术语、方案和疗程的制定，已成为众多学者关注的焦点。
参考文献（略）
问答题（单选题）
1.下列哪项可用于客观评价咳嗽频率（）
A.莱斯特咳嗽问卷
B.咳嗽视觉模拟量表
C.莱斯特咳嗽监测仪
D.辣椒素咳嗽反射敏感性试验
2.下列关于CRC的非药物治疗说法不正确的是（）
A.我们应该告知患者通过非药物治疗，我们可以完全去除咳嗽
B.喉部保健可以减少对咽喉部的刺激从而缓解咳嗽
C.患者应学会识别咳嗽的诱因并主动避免
D.应对患者提供心理辅导，帮助患者树立信心
3.难治性慢性咳嗽也常用其他术语描述除了（）
A.不明原因的慢性咳嗽
B.亚急性咳嗽
C.特发性咳嗽
D.咳嗽高敏综合征
4.非药物治疗后CRC患者咳嗽好转不与（）有关
A.咳嗽反射敏感性降低
B.对咳嗽的自主控制增加
C.对咳嗽受体的刺激增加
D.PVFM改善
5.下列关于CRC非药物治疗说法错误的是（）
A.干预应至少进行3~4次
B.在不同的研究中，方案的具体内容可能不同，无法制定统一的非药物治疗方案
C.非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足
D.非药物治疗后不再复发
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治肾结石最好的药有哪些？ 治疗肾结石最好的药物是什么？
治肾结石最好的药有哪些？治疗肾结石的药物是比较多的，目前在临床上治疗肾结石的药物，做好，根据肾结石的性质来选择药物治疗，比如最常用的中成药，比如肾石通颗粒、石淋通颗粒、复方金钱草胶囊等，尿酸增高引起的结石，可以配合排尿酸的药物，如别嘌醇等药物。
治疗肾结石最好的药物是什么？治疗肾结石较好的药物是口服排石汤中药。肾结石是指晶体物质，如钙、草酸盐、尿酸盐等从尿液中析出并沉积于肾脏，部分可与有机物质相结合。肾结石属于上尿路结石，发病可能与饮食结构和生活方式改变有关。
肾结石用什么药最好？肾结石的患者需要在医生的指导下使用药物调理，可以通过利尿排石的药物以及解经止痛的药物，对症治疗，存在有尿路感染或者炎症的患者，可以配合抗生素药物治疗，患者要多喝水，不要吃高草酸食物，高嘌呤食物，要根据结石的大小，选择合适的治疗方案。
治疗新冠咳嗽，这些药物你必须知道！
新冠咳嗽治疗简介新冠病毒的爆发给全世界带来了极大的冲击，其中最常见的症状之一就是咳嗽。虽然咳嗽本身并不一定代表感染了新冠病毒，但是如果你出现了咳嗽等症状，建议立即去医院进行检查和治疗。在治疗新冠咳嗽的过程中，以下是需要了解的5个相关词：
病毒抑制剂病毒抑制剂是一类能够抑制病毒**和生长的药物。目前，已经有一些病毒抑制剂被用于治疗新冠病毒感染。例如，瑞德西韦就是一种病毒抑制剂，它已经被批准用于治疗新冠病毒感染。
免疫调节剂免疫调节剂是一类可以调节人体免疫系统的药物。在治疗新冠咳嗽时，免疫调节剂可以帮助调节身体的免疫反应，减轻症状。例如，****就是一种免疫调节剂，它被广泛用于治疗新冠病毒感染。
祛痰药是一种可以帮助人体排出痰液的药物。在治疗新冠咳嗽时，祛痰药可以减轻咳嗽和胸闷的症状，帮助身体更好地排出痰液。例如，盐酸氨溴索就是一种常用的祛痰药。
如何缓解喉咙痛:试试这些药物效果好
阳文是一种喉部感染疾病，常见于寒冷季节或气候变化时。受阳文感染后，患者会感到喉咙肿胀、干涩和疼痛等症状。在治疗阳文时，药物的选择非常重要。
那么，在阳了喉咙之后应该吃什么样的药呢？
1.口服抗生素
如果您患有严重的口腔细菌感染，医生可能会建议您使用口服抗生素来控制它们的生长和扩散。这些药物可以有效地控制细菌数量并帮助恢复健康。
2.镇静剂
如果您感到非常不适和焦虑，并因此不能充分休息或入睡，则可以考虑使用镇静剂（如苯二氮平）以缓解这种情况。
3.止咳剂
止咳剂可有效减轻因过度清洁所致的刺激性干骚声音、呛咳等不良反应，并缓解由于大量分泌物导致流鼻涕及其他上呼吸道传染自然水平与频率也有所下降。
4.喉咙喷雾器
通过预防和缓解口腔痛的各个方面，如口腔感染，炎性反应等来改善您的健康。商店出售一些非处方喉咙喷雾剂可以让阳文轻过。
新冠疫情:抗病毒药物有哪些作用机制及副作用
新冠抗病毒的药物有哪些药？
新冠肺炎是一种由新型冠状病毒引起的高度传染性呼吸道感染，目前处于全球大流行状态。为了控制其传播和治愈患者，许多科学家和医生正在努力寻找有效的抗病毒药物。
下面是关于新冠抗病毒药物的基本介绍：
1.瑞德西韦（Remdesivir）
这种药物被认为是第一批用于治疗COVID-19患者的特别使用授权（EUA）获得批准的候选者。它最初是作为一种伤寒和埃博拉疾病治疗方案来开发的，并且已经在实验室中显示出对COVID-19有效。
2.氢氯喹（Hydroxychloroquine）
氢氮喹通常用于治理风湿性关节炎、系统性红斑、强直性脊柱等自身免疫系统相关问题及防止恶性肿坏切除后再次复发及进行辐射前预处理等。在2020年早期，在对小规模COVID-19患者进行试验时，氢氯喹在某些情况下似乎有一定效果。
3.利托邦（Lopinavir/Ritonavir）
飞机频繁出行引发前列腺炎怎么办:推荐这几种药物
在现代社会，人们的生活节奏越来越快，并且长期搭乘飞机成为了很多人出行的首选方式。然而频繁地坐飞机却容易导致前列腺炎等健康问题，让很多朋友困扰不已。对于这个问题，我们该怎样进行科学、专业和合理的防治呢？
首先要明确一点，在坐飞机时保持良好的姿势非常重要。尽可能避免长时间跷二郎腿或者屈伸不当等动作是预防前列腺炎最基本和有效的方法之一。
其次可以通过药物治疗缓解症状。但是需要注意，在处理任何医学问题时，请务必在专业医师指导下使用药物或其他诊断工具。
针对前列腺炎，建议选择抗菌药物进行治疗。例如头孢克洛、氟喹诺酮、左氧氟沙星等单纯型前列腺炎常用抗生素类药品都比较有效果。
此外还有一些传统中华草本方剂也能够起到调理身体和缓解前列腺相关不适的作用，比如六味地黄丸、桃仁承气汤等。
为了预防和治疗前列腺炎等相关健康问题，我们应该注意坐姿，合理饮食、生活习惯。在遇到问题时要及时就诊并通过专业医师开具合适药品进行治疗。
您吃到了过期药物:怎样辨认并应对布洛芬的安全问题
Q：布洛芬过期了一年不小心吃了，会有什么影响？
A：首先我们需要明确的是药品过期后其成分和质量都可能发生变化，因此建议大家不要使用过期药物。如果您误食了过期的布洛芬，以下是应该注意的几点：
1.药效降低或失效
过期药品中常会出现活性成分降解、氧化等情况导致药效下降或完全失去作用。因此如果您误服杂质超标或者活性成分减少的布洛芬，则可能无法有效缓解疼痛。
2.不同剂量产生的影响也会不同
根据个人体质和服用剂量差异较大，在服用时间段内表现出来的反应程度也会有所不同。
3.出现毒副作用
如果您误食含有毒害物资如细菌、霉菌等已经污染的、受损破裂包装袋内储存着多类易于滋生微生物环境中藏匿着危险即将暴发身体危害且没有罅隙未泄漏交换销售完成走向整个市场范围之内的布洛芬，那么极有可能会引发毒副作用和过敏反应，严重的甚至可致命。
4.引起其他病情
肠炎求救：快速缓解的药物大揭秘
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肠炎求救：快速缓解的药物大揭秘
肠炎是一种常见的肠道疾病，病因包括病毒、细菌、寄生虫等，常见症状包括腹泻、腹痛、恶心、呕吐等。本文将为您介绍几种快速缓解肠炎症状的药物。
1. 双歧杆菌制剂双歧杆菌制剂是一种能够帮助人体维持肠道微生态平衡的药物，通过增加有益菌的数量，减少有害菌的生长，从而缓解肠炎症状。常见的双歧杆菌制剂有养乐多、丽珠舒等。这些药物通常以胶囊、粉剂等形式出现，建议在医生指导下使用。
2. 消炎药消炎药是一种用于缓解炎症的药物，对于由细菌感染引起的肠炎有一定的疗效。常见的消炎药有头孢类、大环内酯类等。然而，使用消炎药也有一定的副作用，易导致肠道微生态失衡，因此不建议滥用。
3. 盐酸小檗碱盐酸小檗碱是一种具有抑菌、抗炎作用的药物，对于肠炎的治疗也有着一定的疗效。该药物常见的商品名有黄连素、黄连胶囊等。需要注意的是，该药物具有一定的毒副作用，应在医生的指导下使用。
头孢加酒要人命！但你知道吗，除了头孢，还有这些药物服用后也不适合喝酒
“头孢配酒，说走就走”，不爱喝酒的人可能对此还有点孤陋寡闻，但常喝酒的人一定知道，头孢加酒的可怕性，严重甚至会致死。因此常喝酒的人如果想要推掉酒局，感冒吃头孢就是最好的借口，毕竟谁也不敢拿生命开玩笑。
头孢配酒的危害很大，最需要关注的是头孢配酒可以导致双硫仑反应。所谓双硫仑反应是因为大部分头孢菌素影响乙醇在体内代谢，从而导致乙醛在身体里的含量过高。当乙醛含量过高时，人体可以出现面部、全身潮红，头晕、恶心、呕吐、血压下降甚至休克、幻觉。头孢配酒可能会导致发生肝损害的风险明显增加，因为头孢和酒精本身都对肝脏有一定损伤，当两个在一起时伤肝风险自然会增加。在患病期间喝酒，本身也不利于疾病的恢复。
丹参片、复方丹参片、复方丹参滴丸，三种药物如何选用？
丹参片是临床常用的一种中成药，它是由单味丹参浸膏提取而成的，功能为活血化瘀，临床可用于治疗胸痹等。而复方丹参片主要成分是丹参、三七和冰片，为复方制剂。丹参活血化瘀，清心安神，通脉止痛，为君药；三七活血化瘀，通经止痛，为臣药；冰片辛香走窜，通窍止痛，醒神化浊，引药入心经，为佐药。三者共奏活血化瘀、理气止痛之功，因此，复方丹参片是治疗冠心病、心绞痛的常用药品。
丹参片和复方丹参片在实际临床应用中略有差别。丹参片多用于治疗因瘀血闭阻所致胸痹，症见胸部疼痛，痛处固定，入夜尤甚，甚或痛引肩背，时或心悸不宁，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。而复方丹参片加入冰片后，有理气止痛之功，常用于治疗因气滞血瘀阻塞心脉所致胸痹，症见胸前闷痛，或猝然心痛如心绞痛，痛有定处，甚者胸痛彻背，背痛彻胸，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩或结代。
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打疫苗前不能吃哪些药？这是一个很普遍的问题，许多人在接种疫苗前都会有此类疑问。下面我们将详细探讨一下该话题。
首先需要注意的是，在接种任何疫苗之前，请务必咨询专业医生的建议。不同类型和品牌的疫苗可能要求不同，因此尽管以下内容可以作为参考，但并非适用于所有情况。
从总体来看，打预防针时应该尽量避免食用某些药物，特别是那些能够影响免疫系统或减弱其效果的药物。比如说：
1.抗生素：抗生素被广泛使用来帮助人们治愈各种感染性疾病。然而，在注射或口服他汀类（例如“诺氟沙星”）等白蛋白酶抑制剂后最好不要立刻去接种预防针。这样做可能会降低您身体对注射或口服药物产生反应和保持充分免疫反应所需时间。
2.具有镇定/镇静作用的草本和处方药品：如果您曾经接受过镇静手术，或者最近使用了处方药品如水蛭素/氢溴酸溴地锐极（深度知觉神经阻滞剂），建议您在接种疫苗前等待至少24小时。