作者：龚胜兰 曹义 李晓欧 王刚
单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 龚胜兰, 曹义, 李晓欧, 等. 难治性慢性咳嗽的非药物治疗 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(4) : 430-436. DOI: 10.3760/cma.j。cn112147-20220707-00576.
经全国继续医学教育委员会批准，本刊开设继教专栏，每年从第1期至第10期共刊发12篇继教文章，文后附5道单选题，读者阅读后可扫描标签二维码答题，每篇可免费获得Ⅱ类继教学分0.5分，全年最多可获5分。
摘要
难治性慢性咳嗽患者往往需要接受繁多的检查和经验性治疗，且治疗后患者症状仍易反复，常出现社会、心理问题。近年来，难治性慢性咳嗽的诊治受到了学者的广泛关注。神经调节剂可用于治疗难治性慢性咳嗽，但受到药物不良反应和有效性的限制，新型靶向药物又尚处于研发阶段。因此，非药物治疗方法逐渐受到关注，其疗效也在一些研究中得到证实。本文总结了难治性慢性咳嗽非药物治疗的相关术语描述、作用机制、组成内容、实施方法、效果评价以及未来研究方向，以期为难治性慢性咳嗽的综合诊治提供新的临床思路。慢性咳嗽是呼吸科患者就诊的常见症状之一，患病率为10%~12%，其中8.4%~26.0%为难治性慢性咳嗽（chronic refractory cough，CRC）［1, 2, 3, 4, 5］。CRC患者常年受慢性咳嗽的困扰，往往辗转于多家医院，接受多项检查，依赖各种止咳或抗炎药物，承受巨大的经济负担，日常生活受到严重影响。在治疗上，CRC的药物治疗存在超说明书使用及不良反应多，可能产生耐药性和成瘾性，缺乏标准治疗方案以及易复发等缺点，临床应用受到限制［6］。近年来，越来越多的研究开始探索CRC的非药物治疗。本文就CRC的非药物治疗手段进行整理及探讨，希望能为CRC的临床治疗提供一定的参考。
一、难治性慢性咳嗽的定义
目前，国际上使用了多种术语来描述CRC，如“难治性慢性咳嗽”“不明原因的慢性咳嗽”和“特发性咳嗽”等，这些术语有时可以互相替换，有时又存在一定的差异，这常常增加了临床诊治的难度，所以现在迫切需要统一的标准来定义这类咳嗽。美国胸科医师协会2016年的指南指出对于患有慢性咳嗽的成年患者，建议将持续时间超过8周，并且根据最佳实践指南评估后进行试验性治疗仍无法明确的咳嗽定义为不明原因的慢性咳嗽［7］。可分为3种情况：（1）无病因诊断的慢性咳嗽；（2）有诊断但难治性慢性咳嗽；（3）病因不明且难治性慢性咳嗽。而我国2021年的《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》定义CRC具有以下特征：（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽［6］。这类定义往往更多关注咳嗽的病因，而也有研究认为疾病只是咳嗽的触发因素而不是直接原因，咳嗽反射有其自身的神经调节通路，可以从咳嗽神经生理的角度来阐述慢性咳嗽［8］。2014年欧洲呼吸学会工作组提出“咳嗽高敏综合征（cough hypersensitivity syndrome，CHS）”是一种由因低水平的热刺激、机械或化学暴露而引发顽固性咳嗽的综合征，认为慢性咳嗽是由各种内部或外部刺激导致气道感觉神经元高敏引起的，而CRC是CHS的一种表型［9］。总之，针对这类慢性咳嗽，目前国际上并没有统一的术语，CRC已经越来越的被更多的文献和指南所采用，而咳嗽高敏综合征概念的提出又给CRC的诊治提供了新的思路。二、CRC的治疗
CRC的治疗方式分为药物治疗和非药物治疗。神经调节剂，如加巴喷丁或普瑞巴林，可改善CRC患者咳嗽症状，但这类药物用于治疗CRC属于超说明书使用，可导致乏力、嗜睡、头晕等神经系统的不良反应［6, 7］。此外，部分神经调节剂尚未确定标准治疗疗程，疗效也不明确，且停药后容易复发，部分还会导致患者出现耐药情况［6，10, 11］，这使其在临床应用中受到限制。止咳药物（如**、可待因）也可用于治疗CRC，但这类药物具有成瘾性，仅在其他药物治疗无效时短暂使用［6，10］。近年来，对咳嗽机制的深入研究扩大了潜在治疗靶点的范围，目前最有应用前景的是刚在日本获得批准上市的P2X3受体拮抗剂［12］。其他新型靶向药物研发不足，仍需要大量的临床试验进行验证。近年来，有研究表明非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足［13, 14, 15］。非药物干预措施正逐渐成为CRC治疗中的重要环节。（一）CRC非药物治疗的作用机制CRC的发病机制与咳嗽反射高敏性和声带矛盾运动（paradoxical vocal fold movement，PVFM）有关［16］。已有学者在CRC患者中观察到中脑活动的增强与慢性疼痛患者发生的活动相似，此外，还发现与抑制咳嗽有关的脑区激活水平降低，这说明CRC与咳嗽感觉输入的中枢放大和抑制咳嗽能力降低相关［8］。CRC患者外周和（或）中枢敏感性增高，对咳嗽诱因（辣椒素和烟雾）和非咳嗽诱因（冷空气、说话或大笑等）敏感性增加而容易引发咳嗽。CRC患者非药物治疗后咳嗽改善的机制尚不十分明确，可能与咳嗽反射敏感性降低、对咳嗽的自主控制增加、对咳嗽受体的刺激减少以及PVFM改善有关［17］。Ryan等［18］研究发现非药物治疗干预后患者的咳嗽敏感性降低，咳嗽的次数减少。这可能是因为通过喉保健减少了对咽喉部感觉神经的刺激，从而减少咳嗽冲动。咳嗽抑制技术可主动减少咳嗽的次数，从而减少咳嗽相关的气道损伤，最终降低咳嗽阈值和咳嗽敏感性。大脑皮层亦可有意识地发起咳嗽或抑制咳嗽［19, 20］。研究表明，有意识地抑制咳嗽可减少对咳嗽受体的刺激，降低刺激的强度，改变咳嗽受体的敏感性并使咳嗽反射脱敏，从而提高咳嗽阈值［14］。CRC非药物治疗通过教育和心理辅导，加强患者对自己病情的了解，增强对干预目的、反复咳嗽的不良危害以及主动抑制咳嗽必要性的认知，减少对咳嗽的关注，主动抑制咳嗽冲动，从而减少咳嗽，提高咳嗽阈值。研究发现约40%的CRC患者存在PVFM［21, 22］。PVFM又称为诱导性喉梗阻，指在吸气时声带不自主和周期性地内收，导致气流限制，出现吸气相呼吸困难和喉咙紧张的症状［23］。言语治疗已成为PVFM主要治疗手段，其中喉部放松呼吸可以放松喉部、颈部和肩部肌肉，增加腹部运动并减少上胸部运动，可改善PVFM患者呼气期间声带内收肌活动［23］。Ryan等［24］的研究中PVFM患者接受言语治疗后胸外气道高反应性和声带反常运动都得到了改善，且咳嗽反射敏感性改善程度与胸外气道高反应性具有相关性。因此，非药物治疗后PVFM改善可能是其治疗有效的潜在机制之一。（二）CRC非药物治疗的术语及内容组成CRC非药物治疗相关专业术语的描述在国外研究中尚未统一，这与不同的国家及研究中非药物治疗由不同的医务人员实施有关。在一些研究中CRC的非药物治疗是由物理治疗师实施，一些研究中是由言语治疗师实施，部分内容还需要心理学家和呼吸科医生的参与［15，25］。不同领域医务人员的着重点不同，言语治疗师更注重声音相关评估和喉保健，而呼吸科医生更注重呼吸训练。非药物治疗术语的不统一也与其发展以及研究人员对其认知不断加强有关，目前国际上常用的术语及内容见表1。不同研究的方案采用了不同的术语，具体内容和实施也存在一定差异。这限制了实施者临床工作的开展，并增加了各方案实施结果的不确定性。虽然目前CRC非药物治疗的内容大致一致，但尚无法确定最佳的方案以及治疗疗程，还需要进一步研究。CRC非药物治疗标准化的术语、方案和疗程的制定，已成为众多学者关注的焦点。
参考文献（略）
问答题（单选题）
1.下列哪项可用于客观评价咳嗽频率（）
A.莱斯特咳嗽问卷
B.咳嗽视觉模拟量表
C.莱斯特咳嗽监测仪
D.辣椒素咳嗽反射敏感性试验
2.下列关于CRC的非药物治疗说法不正确的是（）
A.我们应该告知患者通过非药物治疗，我们可以完全去除咳嗽
B.喉部保健可以减少对咽喉部的刺激从而缓解咳嗽
C.患者应学会识别咳嗽的诱因并主动避免
D.应对患者提供心理辅导，帮助患者树立信心
3.难治性慢性咳嗽也常用其他术语描述除了（）
A.不明原因的慢性咳嗽
B.亚急性咳嗽
C.特发性咳嗽
D.咳嗽高敏综合征
4.非药物治疗后CRC患者咳嗽好转不与（）有关
A.咳嗽反射敏感性降低
B.对咳嗽的自主控制增加
C.对咳嗽受体的刺激增加
D.PVFM改善
5.下列关于CRC非药物治疗说法错误的是（）
A.干预应至少进行3~4次
B.在不同的研究中，方案的具体内容可能不同，无法制定统一的非药物治疗方案
C.非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足
D.非药物治疗后不再复发
继续医学教育难治性慢性咳嗽的非药物治疗的相关内容
经期药物安全否？保障女性健康！
[关键词头]经期药物安全，女性健康[关键词尾]
在生理期间，女性经常会遇到一些生理问题，例如经痛、月经不调或者过多，这些问题可能会影响女性的生活质量。为了缓解这些问题，女性可能会采取一些药物，但是经期药物使用对女性的身体是否安全呢？
首先，需要了解的是，任何药物都具有副作用，经期药物也不例外。有些药物会增加出血的风险，有些会增加子宫内膜癌的风险。因此，女性在使用经期药物时应该注意以下几点，来保障自己的身体健康。
1.选择正确的药物
不同的药物对应不同的问题，选择正确的药物可以缓解症状，减轻疼痛。选药时需考虑身体状况和药物的副作用等因素。如果你不知道该选哪种药物，可以先去看看医生。
2.按照医嘱使用药物
医生会根据你的身体情况来为你开具药方，按照医嘱使用药物可以减少副作用和不必要的风险。
3.避免超量使用药物
在疼痛剧烈时，很容易想要增加用药量，但超量使用药物会增加肝肾负担，对身体健康不利。
不再受牙疼困扰:这三种药物能快速缓解你的痛苦
牙痛是一种常见的疼痛感受，很多人会因为牙齿问题而经历这样的不适。在面对牙疼时，我们通常可以采用药物缓解。那么，哪些是最好使的三种药呢？让我们来看看专业人士怎么说。
1.止痛药
止痛药主要指非甾体抗炎类（NSAIDs）和醋氨酚等成分的口服制剂。这类药物具有镇静、消除发热、减轻肌肉和关节等方面的治疗作用，并且非常适合缓解口腔内部引起的剧烈牙龈或神经性牙质过敏所导致的各种不适。然而，在使用此类止痛药时需要注意：请勿超量使用，以免造成伤害或依赖，并遵循医生建议按规定剂量服用。
2.消毒漱口水
当患者出现喉咙和上颌窦压力差异引起细菌感染、龋坏、根尖周围联合感染等情况时，含有碘伊诺洁之类的消毒漱口水都可以起到很好的杀菌效果。大家在使用时注意导致烧灼感和辣味刺激口腔手术后禁用。
3.痛风药
当牙齿内发生化脓性肢体炎或深度溶解引发的疼痛升高明显，种类上属于更强力并且也是处方药就是四环素抗生素，在医师指示下服用，周期时间根据不同情况有所差异。
找到神奇药物:轻松解除耳鸣之苦
Q：有没有哪种药可以治疗耳鸣特别好？
A：耳鸣是指在没有外部声音刺激的情况下听到声音。它可能会产生不适，影响生活质量，甚至导致抑郁症等精神问题。由于许多因素都可能引起耳鸣，包括内部和外部因素，并且每个人的身体状况和反应都不同，所以单一的“特效药”并不存在。
Q:那么是否存在任何治疗耳鸣的方法？
A：尽管没有万能解决方案来消除所有类型的耳鸣，但仍然有一些有效方法可以帮助您减轻或缓解其影响。其中最重要的就是保持健康和积极乐观心态。
1.保持良好睡眠
大多数人需要7-8小时睡眠来维持正常状态。如果你感觉很难入睡或者经常被夜间噪音吵醒，请试着使用柔和放松背景音乐（如海浪、小溪流水）帮助入睡。
2.减少焦虑压力
新陈代谢异常、食欲不振及失眠等都与焦虑有关。要注意放松身心，多做瑜伽、冥想和呼吸练习。
3.听力保护
避免嘈杂环境，减少沉重的工作量（如听歌），使用耳塞或耳罩以降低噪音对您可能产生的负面影响。
4.积极治疗基础疾病
常见抗过敏药物怎么选？听听医生怎么说，建议收藏
过敏是日常生活中经常会遇到的病症，例如过敏性鼻炎、食物过敏、酒精过敏、皮炎湿疹等，会导致喷嚏、流涕、皮疹、风团、剧烈瘙痒等症状，严重影响患者的工作生活。
过敏后，不少人不是先就诊，而是会去药店买些抗过敏药服用。但是，购买和服用之前，你真的了解抗过敏药吗？
目前的抗过敏药主要是抗组胺药、肥大细胞膜稳定剂、白三烯受体拮抗剂、糖皮质激素和钙通道阻断剂。日常容易在药店买到的是抗组胺药，属非处方药，它有三代之分。
第一代的代表药物主要是异丙嗪、氯苯那敏、苯海拉明，比较经典，临床应用也比较广泛。
第二代主要指西替利嗪、氯雷他定、氮卓斯汀。
第三代包括地氯雷他、左西替利嗪等。
第一代抗组胺药
常用药品有：盐酸异丙嗪片、马来酸氯苯那敏（扑尔敏）、盐酸苯海拉明片等。
澳大利亚治疗商品管理局规定，第一代口服抗组胺药禁用于2岁以下儿童，因为可能引起致死性的呼吸抑制。
“揭秘酸友药：你不知道的神奇药物！”
简介
酸友药是一种广泛应用于医学领域的药物，其主要成分为水杨酸盐。酸友药有着镇痛、退热、抗炎等多种功效，被广泛用于治疗头痛、关节炎、肌肉疼痛等症状。但是，酸友药也有着一定的副作用，如胃肠道不适、肝肾功能损害等。因此，在使用酸友药时需谨慎使用，遵循医嘱，不可随意滥用。
镇痛酸友药的镇痛作用是其最常见的功效之一。其作用机制是通过抑制前列腺素的合成，从而减少疼痛感受器的刺激，达到镇痛的效果。酸友药在治疗头痛、牙痛、关节炎等疼痛症状时有着显著的疗效。但是，酸友药不能长期使用，过度依赖会导致身体对药物的耐受性增加，从而降低药物的效果。
退热酸友药的退热作用是其另一个常见的功效。酸友药可以抑制前列腺素的合成，从而减少炎症反应，降低体温。在治疗感冒、流感等疾病时，酸友药有着显著的退热效果。但是，酸友药在退热时也会影响身体的正常代谢，因此不宜滥用。
嗓子疼怎么办:推荐几种快速见效的药物
嗓子疼是很常见的症状，可能由于感冒、喉部受伤或肿胀引起。在这种情况下，人们通常会寻找快速缓解的方法来减轻不适。吃药是其中一种选择，但要让药物对治疗有效而没有任何副作用需要进行正确的选择。
那么如何才能选出快速舒缓喉咙疼痛并无副作用的药品呢？以下我将提供一些建议：
1.对于普通头颈部感染导致的温和喉痛，则可服用本多芬等非处方类退烧镇静止咳化药。
2.如果你有严重的大声说话困难、呼吸急促并伴随着高体温，则需要立即就医，并避免自己单方面使用抗生素药物。
3.除了上述两点，请注意细节以及饮食习惯：尽量避免吸入污染空气中产生刺激物质；喝足够多水保持身体液态平衡。
在处理各种类型喉/口腔问题时，我们应该始终谨慎对待，根据症状特征作出指导性的选择。如果需要进一步治疗，请咨询家庭医生或专业耳鼻喉科医师以获得更好的结果。
新型抗癌药物能否纳入报销范围？
作为医学领域的教授，我认为新型抗癌药物应该纳入报销范围。这些药物可以治疗多种类型的癌症，并且具有较高的治愈率和生存率。但是，由于其高昂的价格，许多患者无法承担治疗费用。因此，将新型抗癌药物纳入报销范围可以帮助更多的患者获得有效的治疗。
1. 新型抗癌药物的作用机制新型抗癌药物可以通过不同的作用机制来抑制癌细胞的生长和扩散。例如，一些药物可以抑制癌细胞的DNA**和细胞分裂，从而阻止癌细胞的增殖。其他药物可以直接攻击癌细胞的膜或酶，破坏其生存和增殖的能力。这些药物还可以促进免疫系统的反应，帮助身体抵抗癌细胞的侵袭。
2. 新型抗癌药物的治疗效果新型抗癌药物已经在多种类型的癌症治疗中取得了显著的效果。例如，一些药物可以治疗乳腺癌、结肠癌和肺癌等常见的癌症。这些药物可以缩小肿瘤的大小，延长患者的生存期，并减少治疗过程中的不良反应。此外，一些新型抗癌药物还可以治疗罕见的癌症类型，如黑色素瘤和淋巴瘤等。
如何舒服渡过围绝经期 激素药物好帮手
女性绝经是指卵巢功能衰竭。所以伴随卵巢功能的衰退女性会出现多种绝经相关症状、组织萎缩退化和代谢功能紊乱导致一系列身心健康问题。随着生活质量水平的逐步提高,如何选择合适的治疗方案渡过这一段女性特殊时期，提高和改善生命质量是关键问题，下面主要介绍我院常用的激素替代治疗的方案（以下药物治疗方案是适合使用激素类药物的患者，无使用禁忌症）。
绝经期或围绝经期妇女会出现哪些不舒服的症状,主要集中在三大方面：①绝经相关症状：月经紊乱、潮热出汗、抑郁、焦虑等。②泌尿生殖道萎缩相关症状：**干涩、疼痛、捧尿困难、**痛、反复发作的**炎、反复泌尿系感染、夜尿多、尿频和尿急。③有骨质疏松症的危险因素(含低骨量)及绝经后骨质疏松症。
专家解答静脉曲张患者必知:该怎样选择药物治疗
静脉曲张是指下肢的深浅静脉血管扩张、弯曲并伴随瓣膜功能不全所引起的一种慢性疾病。它会导致下肢部分区域出现明显的静脉结，严重时还会出现皮肤坏死和溃疡等严重后果。对于这种情况，除了手术治疗外，许多患者也想通过药物来缓解其症状和问题。
那么，针对于静脉曲张食欲如何进行调整？究竟哪些药能够有效地缓解这个问题呢？
首先需要明确的是：目前并没有任何特定的药物可以完全治愈或消除静脉曲张。但是有一些常见用来辅助治疗该问题、能够帮助减轻其相关不适感受和预防进一步恶化，并提升生活质量的药物可供选择。
以下列举几种经常应用在医学实践中具备效果较好的注射剂：
利巴韦林
利巴韦林（Liphoscin）即黄体酮异构体，作用于微血管和小静脉，利巴韦林具有增强毛细血管壁的张力、降低毛细血管通透性等效果。它在治疗静脉曲张中，可以显著改善患者的下肢水肿和局部疼痛等不适感受。
丹参注射液
北京市甲流治疗药物供应有序 中成药库存充足
为保障市民对流感病毒治疗药物的需求，北京市药监局多措并举保障药物供应平稳有序。记者了解到，近两周，已向市场投放用于治疗甲流的药品奥司他韦130万盒，感冒清热颗粒、金花清感颗粒等36种流感治疗推荐中成药库存充足。
其中，对儿童医院、儿研所和开设儿科门诊的综合医疗，北京市药监局加强点对点精准保供。近七日，北京市主要批发企业向医疗机构供应奥司他韦颗粒（儿童用）53.5万盒，奥司他韦颗粒（成人用）7.6万盒。在保障社会面供应方面，主要批发企业向药品零售企业供应奥司他韦颗粒和胶囊共55万盒，其中十大连锁17万盒，零售单体药店20万盒，电商渠道18万盒。记者从北京市药监局了解到，近两周，已向市场投放奥司他韦130万盒。预计3月15日前，第一批共计12.5万粒京产磷酸奥司他韦胶囊也将上市。