作者：龚胜兰 曹义 李晓欧 王刚
单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 龚胜兰, 曹义, 李晓欧, 等. 难治性慢性咳嗽的非药物治疗 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(4) : 430-436. DOI: 10.3760/cma.j。cn112147-20220707-00576.
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摘要
难治性慢性咳嗽患者往往需要接受繁多的检查和经验性治疗，且治疗后患者症状仍易反复，常出现社会、心理问题。近年来，难治性慢性咳嗽的诊治受到了学者的广泛关注。神经调节剂可用于治疗难治性慢性咳嗽，但受到药物不良反应和有效性的限制，新型靶向药物又尚处于研发阶段。因此，非药物治疗方法逐渐受到关注，其疗效也在一些研究中得到证实。本文总结了难治性慢性咳嗽非药物治疗的相关术语描述、作用机制、组成内容、实施方法、效果评价以及未来研究方向，以期为难治性慢性咳嗽的综合诊治提供新的临床思路。慢性咳嗽是呼吸科患者就诊的常见症状之一，患病率为10%~12%，其中8.4%~26.0%为难治性慢性咳嗽（chronic refractory cough，CRC）［1, 2, 3, 4, 5］。CRC患者常年受慢性咳嗽的困扰，往往辗转于多家医院，接受多项检查，依赖各种止咳或抗炎药物，承受巨大的经济负担，日常生活受到严重影响。在治疗上，CRC的药物治疗存在超说明书使用及不良反应多，可能产生耐药性和成瘾性，缺乏标准治疗方案以及易复发等缺点，临床应用受到限制［6］。近年来，越来越多的研究开始探索CRC的非药物治疗。本文就CRC的非药物治疗手段进行整理及探讨，希望能为CRC的临床治疗提供一定的参考。
一、难治性慢性咳嗽的定义
目前，国际上使用了多种术语来描述CRC，如“难治性慢性咳嗽”“不明原因的慢性咳嗽”和“特发性咳嗽”等，这些术语有时可以互相替换，有时又存在一定的差异，这常常增加了临床诊治的难度，所以现在迫切需要统一的标准来定义这类咳嗽。美国胸科医师协会2016年的指南指出对于患有慢性咳嗽的成年患者，建议将持续时间超过8周，并且根据最佳实践指南评估后进行试验性治疗仍无法明确的咳嗽定义为不明原因的慢性咳嗽［7］。可分为3种情况：（1）无病因诊断的慢性咳嗽；（2）有诊断但难治性慢性咳嗽；（3）病因不明且难治性慢性咳嗽。而我国2021年的《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》定义CRC具有以下特征：（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽［6］。这类定义往往更多关注咳嗽的病因，而也有研究认为疾病只是咳嗽的触发因素而不是直接原因，咳嗽反射有其自身的神经调节通路，可以从咳嗽神经生理的角度来阐述慢性咳嗽［8］。2014年欧洲呼吸学会工作组提出“咳嗽高敏综合征（cough hypersensitivity syndrome，CHS）”是一种由因低水平的热刺激、机械或化学暴露而引发顽固性咳嗽的综合征，认为慢性咳嗽是由各种内部或外部刺激导致气道感觉神经元高敏引起的，而CRC是CHS的一种表型［9］。总之，针对这类慢性咳嗽，目前国际上并没有统一的术语，CRC已经越来越的被更多的文献和指南所采用，而咳嗽高敏综合征概念的提出又给CRC的诊治提供了新的思路。二、CRC的治疗
CRC的治疗方式分为药物治疗和非药物治疗。神经调节剂，如加巴喷丁或普瑞巴林，可改善CRC患者咳嗽症状，但这类药物用于治疗CRC属于超说明书使用，可导致乏力、嗜睡、头晕等神经系统的不良反应［6, 7］。此外，部分神经调节剂尚未确定标准治疗疗程，疗效也不明确，且停药后容易复发，部分还会导致患者出现耐药情况［6，10, 11］，这使其在临床应用中受到限制。止咳药物（如**、可待因）也可用于治疗CRC，但这类药物具有成瘾性，仅在其他药物治疗无效时短暂使用［6，10］。近年来，对咳嗽机制的深入研究扩大了潜在治疗靶点的范围，目前最有应用前景的是刚在日本获得批准上市的P2X3受体拮抗剂［12］。其他新型靶向药物研发不足，仍需要大量的临床试验进行验证。近年来，有研究表明非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足［13, 14, 15］。非药物干预措施正逐渐成为CRC治疗中的重要环节。（一）CRC非药物治疗的作用机制CRC的发病机制与咳嗽反射高敏性和声带矛盾运动（paradoxical vocal fold movement，PVFM）有关［16］。已有学者在CRC患者中观察到中脑活动的增强与慢性疼痛患者发生的活动相似，此外，还发现与抑制咳嗽有关的脑区激活水平降低，这说明CRC与咳嗽感觉输入的中枢放大和抑制咳嗽能力降低相关［8］。CRC患者外周和（或）中枢敏感性增高，对咳嗽诱因（辣椒素和烟雾）和非咳嗽诱因（冷空气、说话或大笑等）敏感性增加而容易引发咳嗽。CRC患者非药物治疗后咳嗽改善的机制尚不十分明确，可能与咳嗽反射敏感性降低、对咳嗽的自主控制增加、对咳嗽受体的刺激减少以及PVFM改善有关［17］。Ryan等［18］研究发现非药物治疗干预后患者的咳嗽敏感性降低，咳嗽的次数减少。这可能是因为通过喉保健减少了对咽喉部感觉神经的刺激，从而减少咳嗽冲动。咳嗽抑制技术可主动减少咳嗽的次数，从而减少咳嗽相关的气道损伤，最终降低咳嗽阈值和咳嗽敏感性。大脑皮层亦可有意识地发起咳嗽或抑制咳嗽［19, 20］。研究表明，有意识地抑制咳嗽可减少对咳嗽受体的刺激，降低刺激的强度，改变咳嗽受体的敏感性并使咳嗽反射脱敏，从而提高咳嗽阈值［14］。CRC非药物治疗通过教育和心理辅导，加强患者对自己病情的了解，增强对干预目的、反复咳嗽的不良危害以及主动抑制咳嗽必要性的认知，减少对咳嗽的关注，主动抑制咳嗽冲动，从而减少咳嗽，提高咳嗽阈值。研究发现约40%的CRC患者存在PVFM［21, 22］。PVFM又称为诱导性喉梗阻，指在吸气时声带不自主和周期性地内收，导致气流限制，出现吸气相呼吸困难和喉咙紧张的症状［23］。言语治疗已成为PVFM主要治疗手段，其中喉部放松呼吸可以放松喉部、颈部和肩部肌肉，增加腹部运动并减少上胸部运动，可改善PVFM患者呼气期间声带内收肌活动［23］。Ryan等［24］的研究中PVFM患者接受言语治疗后胸外气道高反应性和声带反常运动都得到了改善，且咳嗽反射敏感性改善程度与胸外气道高反应性具有相关性。因此，非药物治疗后PVFM改善可能是其治疗有效的潜在机制之一。（二）CRC非药物治疗的术语及内容组成CRC非药物治疗相关专业术语的描述在国外研究中尚未统一，这与不同的国家及研究中非药物治疗由不同的医务人员实施有关。在一些研究中CRC的非药物治疗是由物理治疗师实施，一些研究中是由言语治疗师实施，部分内容还需要心理学家和呼吸科医生的参与［15，25］。不同领域医务人员的着重点不同，言语治疗师更注重声音相关评估和喉保健，而呼吸科医生更注重呼吸训练。非药物治疗术语的不统一也与其发展以及研究人员对其认知不断加强有关，目前国际上常用的术语及内容见表1。不同研究的方案采用了不同的术语，具体内容和实施也存在一定差异。这限制了实施者临床工作的开展，并增加了各方案实施结果的不确定性。虽然目前CRC非药物治疗的内容大致一致，但尚无法确定最佳的方案以及治疗疗程，还需要进一步研究。CRC非药物治疗标准化的术语、方案和疗程的制定，已成为众多学者关注的焦点。
参考文献（略）
问答题（单选题）
1.下列哪项可用于客观评价咳嗽频率（）
A.莱斯特咳嗽问卷
B.咳嗽视觉模拟量表
C.莱斯特咳嗽监测仪
D.辣椒素咳嗽反射敏感性试验
2.下列关于CRC的非药物治疗说法不正确的是（）
A.我们应该告知患者通过非药物治疗，我们可以完全去除咳嗽
B.喉部保健可以减少对咽喉部的刺激从而缓解咳嗽
C.患者应学会识别咳嗽的诱因并主动避免
D.应对患者提供心理辅导，帮助患者树立信心
3.难治性慢性咳嗽也常用其他术语描述除了（）
A.不明原因的慢性咳嗽
B.亚急性咳嗽
C.特发性咳嗽
D.咳嗽高敏综合征
4.非药物治疗后CRC患者咳嗽好转不与（）有关
A.咳嗽反射敏感性降低
B.对咳嗽的自主控制增加
C.对咳嗽受体的刺激增加
D.PVFM改善
5.下列关于CRC非药物治疗说法错误的是（）
A.干预应至少进行3~4次
B.在不同的研究中，方案的具体内容可能不同，无法制定统一的非药物治疗方案
C.非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足
D.非药物治疗后不再复发
继续医学教育难治性慢性咳嗽的非药物治疗的相关内容
这些熟悉的“广东造”药物，也是“抗疫”好帮手
最近，新冠病毒感染者增多，市场上退热止痛药持续热销。其实，不少“广东造”的药物对防治这类病症有效，适合作为家庭常备药。
在12月12日公布的《新冠病毒感染者用药目录（第一版）》中，针对发热、咽痛等6类中医诊断症状推荐67个中药品种，针对咳嗽、咳痰等4类临床症状推荐41个西药品种，共计108个药品。在用药目录中，针对发热的药品除了布洛芬，还有含对乙酰氨基酚类产品。
据介绍，对乙酰氨基酚和布洛芬都是常用解热镇痛药，相比而言，前者会比后者起效快。不少感冒药都含有对乙酰氨基酚成分，包括：何济公生产的阿咖酚散、阿咖酚胶囊、感冒灵颗粒、对乙酰氨基酚栓；白云山盈康生产的维C银翘片、维C银翘颗粒；白云山和记黄埔生产的感冒灵颗粒；星群药业生产的小儿氨酚黄那敏颗粒、对乙酰氨基酚口服溶液；奇星药业生产的复方感冒灵胶囊；中一药业生产的维C银翘片；光华制药生产的氨咖黄敏胶囊；花城药业复方感冒灵片、维C银翘片、感冒清片（处方药）；敬修堂药业生产的对乙酰氨基酚栓、复方小儿退热栓；明兴制药生产的复方双氯芬酸钠注射液（处方药）；白云山制药总厂生产的感冒清片（处方药）；天心生产的对乙酰氨基酚干混悬剂（处方药）等。
《类固醇成分：化疗药物的有效武器》
类固醇成分
类固醇是一种具有广泛生物活性的化合物，其结构中含有四环三酮结构，是许多生物体内的重要代谢产物。类固醇在医学领域中应用广泛，其中包括化疗药物的有效武器。类固醇分为内源性和外源性两种，内源性类固醇是人体自身合成的，外源性类固醇则是从外部摄入的。
化疗药物化疗药物是一类用于治疗癌症的药物，其主要作用是杀死癌细胞。类固醇作为化疗药物的一种，具有抗炎、免疫抑制、抗过敏等作用。化疗药物的使用需要根据患者的具体情况进行个体化治疗，以达到最佳疗效。
有效武器类固醇成分在化疗药物中的应用，可以增强抗癌药物的疗效，同时减少癌症治疗中的不良反应。在癌症治疗中，类固醇通常用于减轻治疗期间的副作用，如恶心、呕吐、食欲不振等。此外，类固醇还可以起到促进机体免疫力的作用，有助于提高患者的治疗效果。
患者担心的药物成瘾性问题，看看专业的结识是什么！
主诉：我女儿，1岁半，19.4斤，83.5cm。大约从8、9个月开始，一旦感冒就经常伴有咳嗽，而且有痰。在成都华西附二院看病时，医生最爱开两种药，复方福尔可定口服液，头孢克洛干混悬剂（如果咳嗽有痰的话）。
提问：我的问题是：1，看过一些文章，说福尔可定是在中等或者剧烈咳嗽的时候才服用，而且，3岁以下的婴幼儿是不能吃这个药的？有些国家甚至规定更大的小朋友才能吃；2，目前我女儿大概吃过三次头孢，第一次，吃了两粒药，立马见效，第二次，吃了两天药，见效，第三次，几乎吃了五天才见效；这是不是由于逐渐有抗药性了？头孢一次最长能吃几天？
回答：复方福尔可定口服液适应证就是感冒及急、慢性支气管炎所致的咳嗽。每1ml含福尔可定1mg，盐酸苯丙烯啶0.12mg,盐酸伪麻黄碱3mg，愈创木酚甘油醚10mg，海葱流浸液0.001ml，远志流浸液0.001ml。30个月以下婴儿:每次服2.5毫升。30个月至6岁儿童:每次服5毫升。6岁以上儿童及成人:每次服10毫升。
阿莫西林和头孢哪个对喉咙发炎好:医生建议选哪种药物
喉咙发炎吃阿莫西林还是头孢？
在面对喉咙发炎的情况下，很多人都会选择去看医生，并询问应该使用哪种药物治疗。常见的两种药物包括阿莫西林和头孢。那么，这两种药到底有何区别？应该如何选择？
我们需要了解一些基本知识。阿莫西林属于青霉素类抗生素，它能够杀死细菌、预防感染并缩短感染时间。而头孢则属于第三代或第四代头孢菌素类抗生素，在口爱科中广泛使用。
针对不同类型的细菌感染，这两种抗生素都具有相应优点与缺点。
-阿莫西林可以有效地治疗许多由革兰阳性和少数革兰阴性细菌引起的感染；
-而头孢则可以更好地攻击更多类型的革兰阳性和大部分混合型纤毛虫，在临床上也被证明逐渐替代其他成员。
因此，在选择使用哪一种抗生素时,应该根据病情和细菌感染类型进行选择。一些像呼吸道感染、中耳炎等常见的细菌感染，通常都可以使用阿莫西林来治疗；而更复杂的混合型细菌可选用头孢。
常用小毛病自我治疗的几种药物选择
平时老百姓有个头疼脑热，小毛病，一般都是自己解决，或者去药店买点药解决。那么去了药店，我们该如何选择药物呢？
皮肤软组织，咽炎，扁桃体炎感染，一般选用阿莫西林胶囊，头孢菌素类治疗
上火牙疼，常用人工牛黄甲硝唑胶囊，布洛芬胶囊，可以搭配一清颗粒，复方金银花颗粒，
新冠病毒常备药物，防控抗疫必备！
新冠病毒常备药物
新冠病毒（COVID-19）是一种高度传染性的病毒，已经在全球范围内造成了数百万人感染和数十万人死亡。目前还没有特效药物可以治疗这种病毒，但是有一些常备药物可以缓解症状和减轻疾病的严重程度。以下是5到7个相关词及其详细描述：
1. 氯喹氯喹是一种治疗疟疾和类风湿性关节炎的药物，已被用于治疗COVID-19。研究表明，氯喹可以抑制病毒在体外的**，并且可以减轻COVID-19患者的症状。然而，氯喹也有一些副作用，包括心脏和视力方面的问题。因此，使用氯喹需要在医生的监督下进行。
2. 瑞德西韦瑞德西韦是一种抗病毒药物，已被用于治疗COVID-19。研究表明，瑞德西韦可以缩短COVID-19患者的恢复时间，并且可以减轻疾病的严重程度。然而，瑞德西韦还没有被FDA批准用于治疗COVID-19，因此需要在医生的监督下使用。
结肠炎快解！推荐实用药物大揭秘！
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结肠炎是一种常见的肠道疾病，常见症状包括腹痛、腹泻、便秘等。如果不及时治疗，可能会导致严重的并发症，甚至危及生命。下面介绍一些实用药物，帮助您快速缓解结肠炎症状。
1. 抗生素如果结肠炎由细菌感染引起，医生通常会开出抗生素来治疗病情。常见的抗生素有阿莫西林、头孢菌素等，但要注意使用时要严格遵守医生的建议和用药指导。
2. 抗炎药抗炎药可以缓解结肠炎病情，减少炎症反应。常见的抗炎药有糖皮质激素、5-氨基水杨酸等。但是，使用抗炎药时要注意剂量和使用时间，过量使用可能影响健康。
3. 益生菌益生菌是一种对肠道有益的微生物，可以调节肠道菌群平衡，缓解肠炎症状。常见的益生菌有乳酸菌、双歧杆菌等。使用益生菌要注意选择品牌和剂型，并遵循医生的建议。
华蟾素感染：致命病毒还能成为神奇药物？！
华蟾素
华蟾素是一种从蟾蜍皮肤中提取的天然物质，具有抗菌、抗病毒、抗肿瘤等多种生物活性。近年来，研究发现华蟾素具有抗HIV、抗乙肝、抗流感等病毒的作用，同时还能增强免疫力，有望成为治疗病毒感染的新型药物。
致命病毒致命病毒是指那些能够引起严重甚至致命疾病的病毒。例如，埃博拉病毒、SARS病毒、HIV病毒等，它们对人类健康产生了极大的威胁。传统的治疗方法包括疫苗接种、抗病毒药物等，但效果不尽如人意。华蟾素的出现为治疗致命病毒带来了新的希望。
神奇药物神奇药物是指那些有着出乎意料的治疗效果的药物，能够治愈或缓解一些顽固疾病。华蟾素被誉为神奇药物，因为它不仅具有抗病毒作用，还能够增强免疫力，对于治疗一些难治性疾病有极大的帮助。
免疫力免疫力是指人体抵抗外来病菌和病毒的能力。免疫力强的人体对于疾病的抵抗力也会更强。华蟾素能够增强免疫力，对于预防和治疗一些免疫力低下的疾病有很好的效果。
最佳心肌炎药物：快速治愈！
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心肌炎是一种由病毒、细菌、寄生虫等引起的心肌炎症。如果不及时治疗，很容易导致心力衰竭、猝死等危险。因此，选择最佳的心肌炎药物以快速治愈是非常重要的。
治疗心肌炎的药物可以从以下几方面考虑：
1. 抗病毒药物：如果心肌炎是由病毒引起的，抗病毒药物是必须的治疗方式。一些抗病毒药物例如阿昔洛韦、奥司他韦等，可以有效抑制病毒感染，减轻心脏病变。
2. 免疫抑制剂：免疫抑制剂可以抑制免疫系统的反应，减轻心肌炎的炎症反应，防止自身免疫攻击心肌。免疫抑制剂包括***、环孢素等。
3. 心脏支持药物：心肌炎可以导致心脏功能下降，此时需要使用心脏支持药物来维持心脏功能。这些药物包括ACE抑制剂、β受体阻滞剂等。
总而言之，治疗心肌炎需要综合考虑病因和病情，由专业医生根据患者情况开具最佳药物方案进行治疗。
关于心肌炎的治疗，常见的问题有：
1. 心肌炎应该如何预防？
常用的两种主流退烧药物，该如何选择呢？
提起来退烧药物想必大家并不陌生，大家的“居家小药箱”里往往会看到它的身影。但面对市面上多种多样的退烧药物，有些人会不知所措。那么到底该如何选择退烧药物呢？今天一文说清
首先是布洛芬，适用于6个月以上的婴幼儿，是世界卫生组织、美国FDA共同推荐的儿童退烧药。布洛芬剂型众多，包括布洛芬混悬液、布洛芬缓释胶囊、布洛芬片、布洛芬颗粒以及布洛芬泡腾片等。其中，布洛芬片/混悬液/泡腾片/颗粒擅长退烧，而布洛芬缓释剂型则适用于缓解疼痛，尤其是由运动产生的肌肉疼痛。由于布洛芬退烧作用比较强，退烧过程中人体可能会大量出汗，因此使用过程中需注意患儿是否有脱水、入量不足等。通常情况下，儿童用量为每公斤体重5-10毫克，每4-6小时一次。成人400或600毫克每次，每天可以吃的最高剂量是2400毫克。用于退热时，使用最多不超过3天。布洛芬安全性较好，常见不良反应为消化道不良反应。同时布洛芬主要经由肾脏排泄，因此，肾功能不全的患者需要谨慎使用。