作者：龚胜兰 曹义 李晓欧 王刚
单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 龚胜兰, 曹义, 李晓欧, 等. 难治性慢性咳嗽的非药物治疗 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(4) : 430-436. DOI: 10.3760/cma.j。cn112147-20220707-00576.
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摘要
难治性慢性咳嗽患者往往需要接受繁多的检查和经验性治疗，且治疗后患者症状仍易反复，常出现社会、心理问题。近年来，难治性慢性咳嗽的诊治受到了学者的广泛关注。神经调节剂可用于治疗难治性慢性咳嗽，但受到药物不良反应和有效性的限制，新型靶向药物又尚处于研发阶段。因此，非药物治疗方法逐渐受到关注，其疗效也在一些研究中得到证实。本文总结了难治性慢性咳嗽非药物治疗的相关术语描述、作用机制、组成内容、实施方法、效果评价以及未来研究方向，以期为难治性慢性咳嗽的综合诊治提供新的临床思路。慢性咳嗽是呼吸科患者就诊的常见症状之一，患病率为10%~12%，其中8.4%~26.0%为难治性慢性咳嗽（chronic refractory cough，CRC）［1, 2, 3, 4, 5］。CRC患者常年受慢性咳嗽的困扰，往往辗转于多家医院，接受多项检查，依赖各种止咳或抗炎药物，承受巨大的经济负担，日常生活受到严重影响。在治疗上，CRC的药物治疗存在超说明书使用及不良反应多，可能产生耐药性和成瘾性，缺乏标准治疗方案以及易复发等缺点，临床应用受到限制［6］。近年来，越来越多的研究开始探索CRC的非药物治疗。本文就CRC的非药物治疗手段进行整理及探讨，希望能为CRC的临床治疗提供一定的参考。
一、难治性慢性咳嗽的定义
目前，国际上使用了多种术语来描述CRC，如“难治性慢性咳嗽”“不明原因的慢性咳嗽”和“特发性咳嗽”等，这些术语有时可以互相替换，有时又存在一定的差异，这常常增加了临床诊治的难度，所以现在迫切需要统一的标准来定义这类咳嗽。美国胸科医师协会2016年的指南指出对于患有慢性咳嗽的成年患者，建议将持续时间超过8周，并且根据最佳实践指南评估后进行试验性治疗仍无法明确的咳嗽定义为不明原因的慢性咳嗽［7］。可分为3种情况：（1）无病因诊断的慢性咳嗽；（2）有诊断但难治性慢性咳嗽；（3）病因不明且难治性慢性咳嗽。而我国2021年的《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》定义CRC具有以下特征：（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽［6］。这类定义往往更多关注咳嗽的病因，而也有研究认为疾病只是咳嗽的触发因素而不是直接原因，咳嗽反射有其自身的神经调节通路，可以从咳嗽神经生理的角度来阐述慢性咳嗽［8］。2014年欧洲呼吸学会工作组提出“咳嗽高敏综合征（cough hypersensitivity syndrome，CHS）”是一种由因低水平的热刺激、机械或化学暴露而引发顽固性咳嗽的综合征，认为慢性咳嗽是由各种内部或外部刺激导致气道感觉神经元高敏引起的，而CRC是CHS的一种表型［9］。总之，针对这类慢性咳嗽，目前国际上并没有统一的术语，CRC已经越来越的被更多的文献和指南所采用，而咳嗽高敏综合征概念的提出又给CRC的诊治提供了新的思路。二、CRC的治疗
CRC的治疗方式分为药物治疗和非药物治疗。神经调节剂，如加巴喷丁或普瑞巴林，可改善CRC患者咳嗽症状，但这类药物用于治疗CRC属于超说明书使用，可导致乏力、嗜睡、头晕等神经系统的不良反应［6, 7］。此外，部分神经调节剂尚未确定标准治疗疗程，疗效也不明确，且停药后容易复发，部分还会导致患者出现耐药情况［6，10, 11］，这使其在临床应用中受到限制。止咳药物（如**、可待因）也可用于治疗CRC，但这类药物具有成瘾性，仅在其他药物治疗无效时短暂使用［6，10］。近年来，对咳嗽机制的深入研究扩大了潜在治疗靶点的范围，目前最有应用前景的是刚在日本获得批准上市的P2X3受体拮抗剂［12］。其他新型靶向药物研发不足，仍需要大量的临床试验进行验证。近年来，有研究表明非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足［13, 14, 15］。非药物干预措施正逐渐成为CRC治疗中的重要环节。（一）CRC非药物治疗的作用机制CRC的发病机制与咳嗽反射高敏性和声带矛盾运动（paradoxical vocal fold movement，PVFM）有关［16］。已有学者在CRC患者中观察到中脑活动的增强与慢性疼痛患者发生的活动相似，此外，还发现与抑制咳嗽有关的脑区激活水平降低，这说明CRC与咳嗽感觉输入的中枢放大和抑制咳嗽能力降低相关［8］。CRC患者外周和（或）中枢敏感性增高，对咳嗽诱因（辣椒素和烟雾）和非咳嗽诱因（冷空气、说话或大笑等）敏感性增加而容易引发咳嗽。CRC患者非药物治疗后咳嗽改善的机制尚不十分明确，可能与咳嗽反射敏感性降低、对咳嗽的自主控制增加、对咳嗽受体的刺激减少以及PVFM改善有关［17］。Ryan等［18］研究发现非药物治疗干预后患者的咳嗽敏感性降低，咳嗽的次数减少。这可能是因为通过喉保健减少了对咽喉部感觉神经的刺激，从而减少咳嗽冲动。咳嗽抑制技术可主动减少咳嗽的次数，从而减少咳嗽相关的气道损伤，最终降低咳嗽阈值和咳嗽敏感性。大脑皮层亦可有意识地发起咳嗽或抑制咳嗽［19, 20］。研究表明，有意识地抑制咳嗽可减少对咳嗽受体的刺激，降低刺激的强度，改变咳嗽受体的敏感性并使咳嗽反射脱敏，从而提高咳嗽阈值［14］。CRC非药物治疗通过教育和心理辅导，加强患者对自己病情的了解，增强对干预目的、反复咳嗽的不良危害以及主动抑制咳嗽必要性的认知，减少对咳嗽的关注，主动抑制咳嗽冲动，从而减少咳嗽，提高咳嗽阈值。研究发现约40%的CRC患者存在PVFM［21, 22］。PVFM又称为诱导性喉梗阻，指在吸气时声带不自主和周期性地内收，导致气流限制，出现吸气相呼吸困难和喉咙紧张的症状［23］。言语治疗已成为PVFM主要治疗手段，其中喉部放松呼吸可以放松喉部、颈部和肩部肌肉，增加腹部运动并减少上胸部运动，可改善PVFM患者呼气期间声带内收肌活动［23］。Ryan等［24］的研究中PVFM患者接受言语治疗后胸外气道高反应性和声带反常运动都得到了改善，且咳嗽反射敏感性改善程度与胸外气道高反应性具有相关性。因此，非药物治疗后PVFM改善可能是其治疗有效的潜在机制之一。（二）CRC非药物治疗的术语及内容组成CRC非药物治疗相关专业术语的描述在国外研究中尚未统一，这与不同的国家及研究中非药物治疗由不同的医务人员实施有关。在一些研究中CRC的非药物治疗是由物理治疗师实施，一些研究中是由言语治疗师实施，部分内容还需要心理学家和呼吸科医生的参与［15，25］。不同领域医务人员的着重点不同，言语治疗师更注重声音相关评估和喉保健，而呼吸科医生更注重呼吸训练。非药物治疗术语的不统一也与其发展以及研究人员对其认知不断加强有关，目前国际上常用的术语及内容见表1。不同研究的方案采用了不同的术语，具体内容和实施也存在一定差异。这限制了实施者临床工作的开展，并增加了各方案实施结果的不确定性。虽然目前CRC非药物治疗的内容大致一致，但尚无法确定最佳的方案以及治疗疗程，还需要进一步研究。CRC非药物治疗标准化的术语、方案和疗程的制定，已成为众多学者关注的焦点。
参考文献（略）
问答题（单选题）
1.下列哪项可用于客观评价咳嗽频率（）
A.莱斯特咳嗽问卷
B.咳嗽视觉模拟量表
C.莱斯特咳嗽监测仪
D.辣椒素咳嗽反射敏感性试验
2.下列关于CRC的非药物治疗说法不正确的是（）
A.我们应该告知患者通过非药物治疗，我们可以完全去除咳嗽
B.喉部保健可以减少对咽喉部的刺激从而缓解咳嗽
C.患者应学会识别咳嗽的诱因并主动避免
D.应对患者提供心理辅导，帮助患者树立信心
3.难治性慢性咳嗽也常用其他术语描述除了（）
A.不明原因的慢性咳嗽
B.亚急性咳嗽
C.特发性咳嗽
D.咳嗽高敏综合征
4.非药物治疗后CRC患者咳嗽好转不与（）有关
A.咳嗽反射敏感性降低
B.对咳嗽的自主控制增加
C.对咳嗽受体的刺激增加
D.PVFM改善
5.下列关于CRC非药物治疗说法错误的是（）
A.干预应至少进行3~4次
B.在不同的研究中，方案的具体内容可能不同，无法制定统一的非药物治疗方案
C.非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足
D.非药物治疗后不再复发
继续医学教育难治性慢性咳嗽的非药物治疗的相关内容
迅速消除扁桃体炎症，这些药物帮你！
[关键词头]扁桃体炎症，药物[关键词尾]
扁桃体炎症是一种常见的疾病，特别是对于儿童来说，更是常见。其症状包括喉咙痛，发热，淋巴结肿大等。如果不及时治疗，可能会引起其他并发症。 在这篇文章中，我们将介绍一些能够帮助你迅速消除扁桃体炎症的药物。
一、阿莫西林
阿莫西林是一种广泛使用的抗生素，常用于治疗多种细菌感染，包括扁桃体炎症。它能够杀死病原体，从而缓解炎症和缩小淋巴结。对于儿童来说，通常会适当减少剂量。但同时，阿莫西林也具有一些副作用，如恶心，腹泻，呕吐等。在使用前应该咨询医生或药师。
二、布洛芬
布洛芬是一种非甾体消炎药(NSAIDs)，常用于缓解喉咙痛和发热。它能够减轻疼痛和炎症。布洛芬需要在饭后使用，以减少胃部副作用的发生。
三、对乙酰氨基酚
对乙酰氨基酚是一种广泛使用的解热镇痛药，能够有效缓解发热和疼痛。但值得注意的是，对乙酰氨基酚并不能缩小淋巴结和消除扁桃体炎症。
四、盐水漱口
打老儿丸：中华传统药物，护你健康长寿！
老儿丸
老儿丸是一种中药，具有调和气血、益气养阴、滋阴降火的功效。它是由多种中药材制成，如黄芪、人参、枸杞子、山药、熟地黄等，是中医药中的一种重要药物。
中华传统药物中华传统药物是指中国传统医学中使用的各种草本植物、动物组织、矿物质等天然物质。这些药物经过千百年的实践，已经被证明具有疾病预防和治疗的功效。中华传统药物在中国以及很多国家都得到广泛应用。
气血调和气血调和是指调节人体内气和血液的平衡状态，使其达到最佳状态。中药材中有很多可以调和气血的药物，如当归、熟地黄等，可以有效地改善身体的健康状况。
益气养阴益气养阴是指增强人体内气血的生成和运行能力，以及滋养阴液，保持人体内阴阳平衡。中药材中有很多可以益气养阴的药物，如黄芪、人参、山药等，可以有效地提高身体的免疫力。
人血白蛋白价格一览:疾病治疗必备药物
人血白蛋白是一种重要的生物制品，也是临床上最常用的补充液体之一。其主要作用是维持人体内正常的渗透压和血容量，同时可以提高患者免疫功能、保护器官功能等。那么，人血白蛋白多少钱一瓶呢？
首先需要说明的是，在不同国家和地区以及不同医院之间，价格可能存在差异。
在中国境内，目前市面上销售的普通人血白蛋白价格大约在100元至400元/支（50mL/支）之间。而新鲜冰冻静脉全血制备出来的纯化人类聚丙烯酰胺凝胶电泳（PAGE）分离纯化技术制备出来的高纯度九价廓尔喀单链多肽数码化氨基酸序列指认HSA产品则更为昂贵。这些用户可以根据自身需求选择具有合法注册资质、物理-化学性能稳定可靠，并通过非标II型或PAS45滤过试验检测符合规范标准的供应商进行采购。
在国际市场上，由于不同国家的生产和进口政策以及市场竞争等因素，价格也有所不同。一般来说，在欧美等发达地区，人血白蛋白的价格相对较高。而在一些医疗资源相对匮乏的地区，由于市场需求不够大并且成本低廉等原因，可能会出现价格便宜的情况。
丙肝怎么治疗？ 丙肝吃什么药物治疗好？
丙肝怎么治疗？
丙肝治疗主要分为5类；1 药物治疗。最常见的就是抗病毒治疗的方法。最常见的治疗药物治疗就是干扰素联合利巴韦林。2 抗病毒治疗。15%至25%的丙肝感染者就可以在没有任何治疗的情况下自动治愈。3.重症肝炎综合性治疗。5 肝移植治疗。
丙肝吃什么药物治疗好？丙型肝炎是机体感染丙型肝炎病毒引起的一种肝脏疾病。丙型肝炎常见的临床症状有恶心、食欲不振、呕吐、乏力、头痛、腹痛、腹泻等。丙型肝炎病毒的防治方法有:1。2. 药物治疗，临床长期使用peg干扰素和核苷类药物(如拉米夫定、阿巴卡韦)联合治疗。3.注意个人卫生，生病时要去正规医院，不要随意纹身或打耳洞。4. 饮食清淡，少盐，不吸烟，不辛辣油腻。
丙肝的症状和如何治疗方法？丙肝跟乙肝有一定的相似点，具有一定的传染性，一般会有腹胀，肝脏不舒服，或者伴随恶心呕吐等多种症状。丙肝目前的治疗主要是抗病毒治疗，或者是采用其他一些保护肝脏的方式来进行改善丙肝的状态。患者平时要多注意作息和饮食，保持心情愉悦。
牛皮癣用什么药物？ 治疗牛皮癣有哪些药？
牛皮癣用什么药物？
牛皮癣要用有糖皮质激素、维A酸、他克莫司等外用药物治疗，可以达到好的治疗效果。可以口服甲氨蝶呤、维A酸类等药物治疗。如果同时伴有感染的症状就要及时应用抗生素治疗。常用的还有物理疗法，最常见的是光动力疗法。
治疗牛皮癣有哪些药？治疗牛皮癣可以口服阿维A胶囊，这是首选的。如果炎症反应比较明显，可以适当的添加免疫调节剂，比如雷公藤多甙等等。当然，如果银屑病进入消退期以后，可能会出现一定的鳞屑增生，这时候可以适当的使用达力士外涂，也可以使用金纽尔外涂。
什么药能治疗牛皮癣？治疗牛皮癣可以选择金纽尔乳膏，或者是阿达帕林凝胶，以及可以选择达力士等等。如果伴有一定的干燥症状，可以使用尿素乳膏等。当然口服药也有很多种选择，比如可以口服复方氨肽素，或者是口服阿维A胶囊以及中药消银胶囊等等。
病毒唑注射液:预防和治疗病毒感染的有效药物
什么是病毒唑注射液？它有哪些作用和副作用？
病毒唑注射液是一种抗病毒药物，常用于治疗乙型肝炎、丙型肝炎等慢性肝脏感染。该药物通过干扰细胞内RNA聚合酶的活动，阻断了HIV和其他RNA或DNA所需部分的**过程，并最终导致其死亡。
在使用此类药物时，我们需要注意它们具有明显的不良反应。例如，长期使用会增加患者出现贫血、白细胞减少、皮肤黏膜损伤等风险。另外，在特定人群如妇女怀孕期间及哺乳期等情况下禁止使用。
由于每个人体质不同，在服用这种药物之前，请务必咨询医生以便有效地规避副作用并做好相应的保障措施。
虽然病毒唑注射液可以帮助我们对付许多常见的全球性传染性问题，但其削弱免疫系统功能同时也可能引起一系列的不利反应。正确、合适的用药可以为我们带来真正的益处，但在使用前请务必仔细阅读说明书并咨询专业医生。
肺部感染治疗:这几种药物居功至伟
治疗肺部感染最强抗生素排名
肺部感染是一类常见的呼吸道疾病，其发生原因多种多样，如细菌、真菌和病毒等。其中由于细菌引起的肺部感染较为严重，在治疗上通常需要应用抗生素。
那么在诊断出患有肺部感染时，哪些抗生素是最强的呢？接下来我们就从不同分类角度来探讨一下。
1.以用户评价角度看待：根据药物目录网站GoodRx上收集到的用户反馈数据显示，Amoxicillin-clavulanate，Ciprofloxacin，Levofloxacin和Azithromycin这几个药品受到了广泛好评。然而值得注意的是，并非每一个人对这些药物都能获得理想效果。针对不同类型和程度的肺部感染所需使用的药品也不尽相同。
2.以医学实践角度看待：在实际诊断过程中，医师会通过细胞培养方法进行判定后再选择合适范围内最高剂量进行治疗方案制定并予以调整（包括给予单一药品或复方抗生素）。治疗的过程中需要监测患者反应和引导其按时服用以及合理使用。因此，最佳抗生素实际上是因人而异的。
新治疗方案或能摆脱药物依赖:二型糖尿病患者不容错过的好消息
Q:二型糖尿病最新好消息是什么？
A:最近的一项临床试验表明，Gliflozins类药物对于二型糖尿病患者具有显著的治疗效果。这些药物作为补充治疗方案使用时不仅可以控制血糖水平，还可以降低心血管事件和死亡风险。
Q:Gliflozins类药物是什么？
A:Gliflozins类药物是一种用于治疗二型糖尿病的口服药。它们通过肾脏减少机体内部的葡萄糖吸收，并提高排泄量，从而使得患者能够更好地控制自己体内血液中的葡萄糖浓度。
Q:这项临床试验证实了哪些结果？
A:该临床试验在全球范围内进行，在超过34，000名参与者中发现：使用Gliflozins类药物可将两种终点事件风险均下调25%以上（分别指心臟性死亡率及缺血性卒中及冠心防護），并可减少总体死亡率；这些表现无论是在初期病程还是进展较严重时均适用。
Q:这种药物是否有什么不良影响？
男性早泄问题烦恼？试试这种药物治疗！
[关键词头] 男性早泄，药物治疗[关键词尾]
男性早泄是很多男性的烦恼，并且影响到了他们的性生活。现在有一种药物治疗可以帮助解决这个问题。这种药物被广泛认为是治疗男性早泄的有效方法之一。
这种药物的作用是减少对阳痿和早泄的敏感性。它可以通过增加硝化物的含量，使血管扩张，增加血液流量，从而缓解早泄症状。
虽然这种药物可以帮助许多男性解决早泄问题，但它并不适合所有人。如果您有高血压、糖尿病等疾病，或者正在服用其他药物，您应该在使用这种药物之前咨询医生。
如果您决定使用这种药物，您应该遵循医生的建议和药品说明书上的指示。在使用过程中，您应该注意药品是否有可能引起副作用，并及时向医生报告。如果副作用出现，您应该立即停止使用药物。
当然，药物治疗只是解决男性早泄问题的一种方法，还有其他有效的治疗方法，如心理咨询、改变性行为习惯等。
结肠炎治疗 找到最好的药物
[关键词头] 结肠炎治疗， 药物[关键词尾]
结肠炎是一种消化系统疾病，常见症状包括腹痛、腹泻、便秘等。治疗结肠炎的方法有很多种，其中药物治疗是最常用的方法之一。
常见的结肠炎药物包括抗生素、抗炎药、免疫抑制剂等。抗生素可以杀灭结肠炎中的细菌，但使用过度会造成细菌耐药性。抗炎药可以缓解结肠炎引起的炎症，但长期使用会有一些副作用。免疫抑制剂可以抑制免疫系统，减轻结肠炎症状，但使用需要谨慎，可能会导致免疫系统过度抑制。
除了药物治疗，还可以通过饮食调整、增加锻炼等方法缓解结肠炎症状。饮食方面，应当尽量避免高脂、高糖、高纤维等难以消化的食物，多摄入易消化的食物。锻炼可以缓解压力，增强身体免疫力。
总之，治疗结肠炎的方法有很多种，药物治疗是其中最常用的方法之一。在使用药物治疗时，应当注意剂量、时长等问题，避免出现不必要的副作用。此外，饮食调整、增加锻炼等可以作为辅助治疗方法，帮助缓解结肠炎症状。