作者：龚胜兰 曹义 李晓欧 王刚
单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 龚胜兰, 曹义, 李晓欧, 等. 难治性慢性咳嗽的非药物治疗 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(4) : 430-436. DOI: 10.3760/cma.j。cn112147-20220707-00576.
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摘要
难治性慢性咳嗽患者往往需要接受繁多的检查和经验性治疗，且治疗后患者症状仍易反复，常出现社会、心理问题。近年来，难治性慢性咳嗽的诊治受到了学者的广泛关注。神经调节剂可用于治疗难治性慢性咳嗽，但受到药物不良反应和有效性的限制，新型靶向药物又尚处于研发阶段。因此，非药物治疗方法逐渐受到关注，其疗效也在一些研究中得到证实。本文总结了难治性慢性咳嗽非药物治疗的相关术语描述、作用机制、组成内容、实施方法、效果评价以及未来研究方向，以期为难治性慢性咳嗽的综合诊治提供新的临床思路。慢性咳嗽是呼吸科患者就诊的常见症状之一，患病率为10%~12%，其中8.4%~26.0%为难治性慢性咳嗽（chronic refractory cough，CRC）［1, 2, 3, 4, 5］。CRC患者常年受慢性咳嗽的困扰，往往辗转于多家医院，接受多项检查，依赖各种止咳或抗炎药物，承受巨大的经济负担，日常生活受到严重影响。在治疗上，CRC的药物治疗存在超说明书使用及不良反应多，可能产生耐药性和成瘾性，缺乏标准治疗方案以及易复发等缺点，临床应用受到限制［6］。近年来，越来越多的研究开始探索CRC的非药物治疗。本文就CRC的非药物治疗手段进行整理及探讨，希望能为CRC的临床治疗提供一定的参考。
一、难治性慢性咳嗽的定义
目前，国际上使用了多种术语来描述CRC，如“难治性慢性咳嗽”“不明原因的慢性咳嗽”和“特发性咳嗽”等，这些术语有时可以互相替换，有时又存在一定的差异，这常常增加了临床诊治的难度，所以现在迫切需要统一的标准来定义这类咳嗽。美国胸科医师协会2016年的指南指出对于患有慢性咳嗽的成年患者，建议将持续时间超过8周，并且根据最佳实践指南评估后进行试验性治疗仍无法明确的咳嗽定义为不明原因的慢性咳嗽［7］。可分为3种情况：（1）无病因诊断的慢性咳嗽；（2）有诊断但难治性慢性咳嗽；（3）病因不明且难治性慢性咳嗽。而我国2021年的《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》定义CRC具有以下特征：（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽［6］。这类定义往往更多关注咳嗽的病因，而也有研究认为疾病只是咳嗽的触发因素而不是直接原因，咳嗽反射有其自身的神经调节通路，可以从咳嗽神经生理的角度来阐述慢性咳嗽［8］。2014年欧洲呼吸学会工作组提出“咳嗽高敏综合征（cough hypersensitivity syndrome，CHS）”是一种由因低水平的热刺激、机械或化学暴露而引发顽固性咳嗽的综合征，认为慢性咳嗽是由各种内部或外部刺激导致气道感觉神经元高敏引起的，而CRC是CHS的一种表型［9］。总之，针对这类慢性咳嗽，目前国际上并没有统一的术语，CRC已经越来越的被更多的文献和指南所采用，而咳嗽高敏综合征概念的提出又给CRC的诊治提供了新的思路。二、CRC的治疗
CRC的治疗方式分为药物治疗和非药物治疗。神经调节剂，如加巴喷丁或普瑞巴林，可改善CRC患者咳嗽症状，但这类药物用于治疗CRC属于超说明书使用，可导致乏力、嗜睡、头晕等神经系统的不良反应［6, 7］。此外，部分神经调节剂尚未确定标准治疗疗程，疗效也不明确，且停药后容易复发，部分还会导致患者出现耐药情况［6，10, 11］，这使其在临床应用中受到限制。止咳药物（如**、可待因）也可用于治疗CRC，但这类药物具有成瘾性，仅在其他药物治疗无效时短暂使用［6，10］。近年来，对咳嗽机制的深入研究扩大了潜在治疗靶点的范围，目前最有应用前景的是刚在日本获得批准上市的P2X3受体拮抗剂［12］。其他新型靶向药物研发不足，仍需要大量的临床试验进行验证。近年来，有研究表明非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足［13, 14, 15］。非药物干预措施正逐渐成为CRC治疗中的重要环节。（一）CRC非药物治疗的作用机制CRC的发病机制与咳嗽反射高敏性和声带矛盾运动（paradoxical vocal fold movement，PVFM）有关［16］。已有学者在CRC患者中观察到中脑活动的增强与慢性疼痛患者发生的活动相似，此外，还发现与抑制咳嗽有关的脑区激活水平降低，这说明CRC与咳嗽感觉输入的中枢放大和抑制咳嗽能力降低相关［8］。CRC患者外周和（或）中枢敏感性增高，对咳嗽诱因（辣椒素和烟雾）和非咳嗽诱因（冷空气、说话或大笑等）敏感性增加而容易引发咳嗽。CRC患者非药物治疗后咳嗽改善的机制尚不十分明确，可能与咳嗽反射敏感性降低、对咳嗽的自主控制增加、对咳嗽受体的刺激减少以及PVFM改善有关［17］。Ryan等［18］研究发现非药物治疗干预后患者的咳嗽敏感性降低，咳嗽的次数减少。这可能是因为通过喉保健减少了对咽喉部感觉神经的刺激，从而减少咳嗽冲动。咳嗽抑制技术可主动减少咳嗽的次数，从而减少咳嗽相关的气道损伤，最终降低咳嗽阈值和咳嗽敏感性。大脑皮层亦可有意识地发起咳嗽或抑制咳嗽［19, 20］。研究表明，有意识地抑制咳嗽可减少对咳嗽受体的刺激，降低刺激的强度，改变咳嗽受体的敏感性并使咳嗽反射脱敏，从而提高咳嗽阈值［14］。CRC非药物治疗通过教育和心理辅导，加强患者对自己病情的了解，增强对干预目的、反复咳嗽的不良危害以及主动抑制咳嗽必要性的认知，减少对咳嗽的关注，主动抑制咳嗽冲动，从而减少咳嗽，提高咳嗽阈值。研究发现约40%的CRC患者存在PVFM［21, 22］。PVFM又称为诱导性喉梗阻，指在吸气时声带不自主和周期性地内收，导致气流限制，出现吸气相呼吸困难和喉咙紧张的症状［23］。言语治疗已成为PVFM主要治疗手段，其中喉部放松呼吸可以放松喉部、颈部和肩部肌肉，增加腹部运动并减少上胸部运动，可改善PVFM患者呼气期间声带内收肌活动［23］。Ryan等［24］的研究中PVFM患者接受言语治疗后胸外气道高反应性和声带反常运动都得到了改善，且咳嗽反射敏感性改善程度与胸外气道高反应性具有相关性。因此，非药物治疗后PVFM改善可能是其治疗有效的潜在机制之一。（二）CRC非药物治疗的术语及内容组成CRC非药物治疗相关专业术语的描述在国外研究中尚未统一，这与不同的国家及研究中非药物治疗由不同的医务人员实施有关。在一些研究中CRC的非药物治疗是由物理治疗师实施，一些研究中是由言语治疗师实施，部分内容还需要心理学家和呼吸科医生的参与［15，25］。不同领域医务人员的着重点不同，言语治疗师更注重声音相关评估和喉保健，而呼吸科医生更注重呼吸训练。非药物治疗术语的不统一也与其发展以及研究人员对其认知不断加强有关，目前国际上常用的术语及内容见表1。不同研究的方案采用了不同的术语，具体内容和实施也存在一定差异。这限制了实施者临床工作的开展，并增加了各方案实施结果的不确定性。虽然目前CRC非药物治疗的内容大致一致，但尚无法确定最佳的方案以及治疗疗程，还需要进一步研究。CRC非药物治疗标准化的术语、方案和疗程的制定，已成为众多学者关注的焦点。
参考文献（略）
问答题（单选题）
1.下列哪项可用于客观评价咳嗽频率（）
A.莱斯特咳嗽问卷
B.咳嗽视觉模拟量表
C.莱斯特咳嗽监测仪
D.辣椒素咳嗽反射敏感性试验
2.下列关于CRC的非药物治疗说法不正确的是（）
A.我们应该告知患者通过非药物治疗，我们可以完全去除咳嗽
B.喉部保健可以减少对咽喉部的刺激从而缓解咳嗽
C.患者应学会识别咳嗽的诱因并主动避免
D.应对患者提供心理辅导，帮助患者树立信心
3.难治性慢性咳嗽也常用其他术语描述除了（）
A.不明原因的慢性咳嗽
B.亚急性咳嗽
C.特发性咳嗽
D.咳嗽高敏综合征
4.非药物治疗后CRC患者咳嗽好转不与（）有关
A.咳嗽反射敏感性降低
B.对咳嗽的自主控制增加
C.对咳嗽受体的刺激增加
D.PVFM改善
5.下列关于CRC非药物治疗说法错误的是（）
A.干预应至少进行3~4次
B.在不同的研究中，方案的具体内容可能不同，无法制定统一的非药物治疗方案
C.非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足
D.非药物治疗后不再复发
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喉咙痛是一种常见的症状，通常由感冒、流感、过敏或干燥空气等原因引起。症状包括疼痛、发痒、干燥、喉咙发红、喉咙肿胀和声音嘶哑等。如果不及时治疗，喉咙痛可能会导致呼吸困难和其他并发症。以下是一些常用的药物，可以帮助你缓解喉咙痛。
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2. 润喉剂润喉剂可以缓解喉咙干燥和疼痛等症状。常用的润喉剂包括甘油、蜂蜜、樟脑和薄荷等成分。这些成分可以舒缓喉咙，减少疼痛和炎症。
3. 止痛药止痛药可以缓解喉咙疼痛和不适感。常用的止痛药包括对乙酰氨基酚、布洛芬和阿司匹林等。这些药物可以减轻疼痛和炎症，但需要注意剂量和使用时间。
新生儿肺炎，哪些药物最有效？
新生儿肺炎简介
新生儿肺炎是指在出生后28天内发生的肺部感染。它是新生儿死亡的主要原因之一，尤其是在发展中国家。常见的病原体包括细菌、病毒和真菌。症状包括呼吸急促、发热、咳嗽、饮食困难和体重下降。
药物治疗1. 抗生素
抗生素是新生儿肺炎的主要治疗药物。常用的抗生素包括青霉素、氨苄西林和头孢菌素等。这些药物可以杀死细菌，缓解症状，预防并发症。但是，使用抗生素需要严格遵守医嘱，避免滥用和过度使用。
2. 支持性治疗
支持性治疗包括给予氧气、液体和营养支持等。这些治疗措施可以维持患儿的生命体征和营养状况，促进康复。
3. 抗病毒药物
对于病毒性肺炎，抗病毒药物可以起到一定的治疗作用。常用的抗病毒药物包括奥司他韦和利巴韦林等。
4. 抗真菌药物
对于真菌性肺炎，抗真菌药物可以有效地治疗感染。常用的抗真菌药物包括伊曲康唑和氟康唑等。
5. 免疫球蛋白
奥氮平：让你不再打呼噜的神奇药物！
奥氮平
奥氮平，也称奥氮平口服溶液，是一种用于治疗精神病和双相情感障碍的药物。它属于苯二氮平类药物，能够影响大脑中的多巴胺和血清素等神经递质，从而减轻症状。除了治疗精神病和双相情感障碍外，奥氮平还可以用于治疗强迫症、自闭症、焦虑症等疾病。
打呼噜打呼噜是指在睡眠中，呼气时喉部组织振动，发出类似于打雷的声音。它是一种普遍的睡眠障碍，不仅会影响到自己的睡眠质量，还会影响到床伴的睡眠质量。打呼噜的原因包括肥胖、鼻窦炎、睡姿不良等。
奥氮平治疗打呼噜奥氮平可以通过减少肌肉张力和改善睡眠质量来减轻打呼噜。一些研究表明，奥氮平可以减少打呼噜的发生率和严重程度。但是，奥氮平也有一些副作用，如头晕、疲劳、便秘等。因此，在使用奥氮平治疗打呼噜时，应该在医生的指导下进行。
萘普生到底是退烧药还是其他药物:解答你的困惑
萘普生是一种非处方药，常被用来缓解发热和减轻头痛、肌肉酸痛等不适。它属于NSAIDs（非甾体消炎药）类别，与阿司匹林、布洛芬等药物相似。
然而，需要注意的是，萘普生并不是专门的退烧药。尽管它可以有助于降低体温，并减轻因高温引起的身体不适感觉，但对于严重发热的情况下仍需应用更为有效的治疗方法。
在使用萘普生时需要特别注意剂量和服用时间。过量或未按规定时间服用可能造成肝损伤等多种不良反应，在选择合适安全地方式缓解自己的不良反应前请咨询医生建议。
在需要缓解某些轻微程度上配合身体征兆时可以试着考虑首先选取能够辅助此过程达到目标效果的一些可行措施比如口服放松剂或者采取正当气息维护机制来两全其美同时保证舒适与健康。如果出现其他严重问题请及时咨询医生，以免延误病情。
针对新冠病毒:咳特灵是否是有效的药物选择
问题分析：
新型冠状病毒引起了世界范围内的关注。在这种情况下，咳特灵是否可以作为一种有效的治疗方式成为了一个备受争议的话题。本文将探讨咳特灵对新冠病毒是否有效，并从专业角度剖析其可能存在的优缺点。
解答：
作为常见的感冒药物之一，咳特灵主要是针对呼吸道感染和流行性感冒等因寒凉而引发出现头痛、鼻塞、流涕、打喷嚏等缺陷时使用。虽然它被广泛用于治疗上述情形，但并没有证据表明它具有预防或治愈新型冠状肺及其他任何类型的肺部感染机制。
实际上，在2020年初爆发时，中国传统医学认识到该药物可能会导致显著不良反应以及与其他患者较差相结合后出现心律失常等现象。由于COVID-19（新型冠状肺）机器中天然免疫系统可以帮助我们击败绝大多数普通人类禁锢着的病毒，因此咳特灵如何对我们有所帮助仍然需要更多科学的研究。
揭秘女性最厉害的药物是什么:全面分析副作用与功效
最厉害的女性药是什么？——激素避孕药
随着现代社会的发展，越来越多的女性选择使用避孕药进行控制生育。而其中最常见、也是最有效、最广泛应用的一种就是激素避孕药。
那么，什么是激素避孕药呢？
从科学角度讲，激素避孕药其实属于口服合成雌激素和黄体酮类似物所组成的一种内分泌调节剂。这类人工合成雌激素和黄体酮影响了卵巢功能，抑制排卵并改变子宫内膜特征以达到预防怀孕目的。
与其他遗传因素引起不可逆结扎、注射式或凝胶式等临时方法相比，它具有较高效率及低不良反应风险等优点，并可以在停止使用后重返正常生殖能力。在调整月经周期和缓解月经症状方面也有明显作用。
然而，在威力强大同时，我们对它们带来进入身体之后可能导致哪些问题仍需谨记于心。例如，诱发血凝异常状态、乳腺癌风险上升和药物相互作用等副作用问题需要我们时刻关注，并在医生的指导下合理应用。
缺铁性贫血怎样治疗？ 缺铁性贫血吃什么药物或食物该怎么治疗？
缺铁性贫血怎样治疗？
你好，缺铁性贫血患者食补无效，可以选择中医中药进行治疗，中药调理贫血效果很好。对于缺铁性贫血的人来说，加强饮食调养是一条重要的治疗缺铁性贫血的手段，但同时不能忘记加强锻炼，提高身体素质。只有这样才能避免缺铁性贫血这种疾病。对于些身体素质比较弱的人在补血的时候要听从医生的建议，按医生的要求去补血。
缺铁贫患者需要补充铁剂（如乳酸亚铁、多糖铁等），10天左右复查血常规及网织红细胞，如果有效果的话继续服药4-6月。同时要找到缺铁的原因，是月经过多，还是吃得过少，还是消化不良，还是消化道、泌尿道出血等等，从源头上阻止再次发生铁缺乏。
缺铁性贫血，大多数跟营养不良以及慢性渗血有关系，这种情况建议采取中西医结合进行治疗，首先需要营养均衡搭配，多吃些鸡蛋牛奶，各种水果，蔬菜，瘦肉等，在医生指导下口服治疗贫血的药物，配合中医来治疗，注意休息，不要熬夜，一般治疗3~6个月左右，并且要定期复查。
达芬奇创新药物，有效治疗强直性脊柱炎
[关键词头] 强直性脊柱炎，达芬奇创新药物[关键词尾]
强直性脊柱炎及其治疗强直性脊柱炎是一种长期的、慢性的疾病，它的特点是脊柱和部分关节的疼痛、僵硬、红肿和受限运动。
通常情况下，强直性脊柱炎是一种进展性的疾病，会导致脊柱和其他关节的强直变形。
目前，治疗强直性脊柱炎的方法包括药物、物理疗法、手术治疗等等。然而，药物疗法是最常用的非手术治疗方法。
达芬奇创新药物达芬奇创新药物是一种新型的治疗强直性脊柱炎的药物。
它的主要成分是阿帕替尼。阿帕替尼是一种靶向治疗药物，可以抑制炎症和疼痛。
达芬奇创新药物的研发是基于最新的科学技术和治疗强直性脊柱炎的标准。它可以帮助患者缓解疼痛、减轻炎症和改善生活质量。
达芬奇创新药物的优势达芬奇创新药物有以下几个优势：
探究抑制食欲的药物:它们真正有效吗你需要知道的安全性和副作用
抑制食欲的药有哪些？它们的副作用和有效性如何？
食欲过旺是现代人常见的问题之一，尤其对于那些想要减肥或控制体重的人来说更是麻烦。因为他们经常会感到无论怎样改变自己的饮食习惯，还是锻炼强度都难以实现理想效果。除了这种情况外，还有另外一类群体，例如患有超重、肥胖等相关健康问题而需要通过下降饮食量去管理身体。
针对这两类情况，市场上涌现出很多口服抑制食欲药物，并且得到了不少消费者的青睐。但目前，在购买此类药物时需要注意并避免使用没有经过医生处方和监管批准产品。
以下是笔者就该题提供建议：
1.抑制食欲药物分类
首先我们应该明确，“抑制食欲”不仅指“节约摄入总能量”，而且可能会影响能量分配模式及进一步调整代谢率等其他形态特点。“抗肥胖”方法也相当广泛：从单纯地肠胃道限吸收制剂到神经途径调控的药物都可以被定义为该范畴内。以下是抑制食欲的一些常见类别：
①脂肪酶抑制剂：金凯力、辰泰利
同时服用两种药物必定危险:学会正确用药远离意外风险
Q：两种药混合吃必死无疑？
A：这个问题涉及到人体生理和化学，需要我们用科学的态度来探讨。
每一种药物都有其特定的作用和剂量，根据不同的身体情况及病情，在正确的时间、方式和剂量下使用是安全有效的。然而，不当地使用药物或者将多种药物混合使用会产生很多潜在风险。
要了解两种或更多药物相互影响可能带来什么后果。有些化学成分具有协同效应并能够增强彼此之间的疗效；但也存在着某些化合物混用会导致严重反应甚至危及性命等情况。例如扁桃体发炎时喉咙肿胀难受可以服用止疼退烧类和抗生素治愈感染，但只要其中一个不知道自己过敏就容易出现过敏反应导致呼吸困难等严重问题。
最后还需要考虑到个人条件对于身体处理外部干预措施可能会产生影响。例如处于孕期期间、年龄超过60岁以上或患有某些特定疾病、服用长期抗癫痫药物的人群更容易受到药物副作用的影响。