作者：龚胜兰 曹义 李晓欧 王刚
单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 龚胜兰, 曹义, 李晓欧, 等. 难治性慢性咳嗽的非药物治疗 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(4) : 430-436. DOI: 10.3760/cma.j。cn112147-20220707-00576.
经全国继续医学教育委员会批准，本刊开设继教专栏，每年从第1期至第10期共刊发12篇继教文章，文后附5道单选题，读者阅读后可扫描标签二维码答题，每篇可免费获得Ⅱ类继教学分0.5分，全年最多可获5分。
摘要
难治性慢性咳嗽患者往往需要接受繁多的检查和经验性治疗，且治疗后患者症状仍易反复，常出现社会、心理问题。近年来，难治性慢性咳嗽的诊治受到了学者的广泛关注。神经调节剂可用于治疗难治性慢性咳嗽，但受到药物不良反应和有效性的限制，新型靶向药物又尚处于研发阶段。因此，非药物治疗方法逐渐受到关注，其疗效也在一些研究中得到证实。本文总结了难治性慢性咳嗽非药物治疗的相关术语描述、作用机制、组成内容、实施方法、效果评价以及未来研究方向，以期为难治性慢性咳嗽的综合诊治提供新的临床思路。慢性咳嗽是呼吸科患者就诊的常见症状之一，患病率为10%~12%，其中8.4%~26.0%为难治性慢性咳嗽（chronic refractory cough，CRC）［1, 2, 3, 4, 5］。CRC患者常年受慢性咳嗽的困扰，往往辗转于多家医院，接受多项检查，依赖各种止咳或抗炎药物，承受巨大的经济负担，日常生活受到严重影响。在治疗上，CRC的药物治疗存在超说明书使用及不良反应多，可能产生耐药性和成瘾性，缺乏标准治疗方案以及易复发等缺点，临床应用受到限制［6］。近年来，越来越多的研究开始探索CRC的非药物治疗。本文就CRC的非药物治疗手段进行整理及探讨，希望能为CRC的临床治疗提供一定的参考。
一、难治性慢性咳嗽的定义
目前，国际上使用了多种术语来描述CRC，如“难治性慢性咳嗽”“不明原因的慢性咳嗽”和“特发性咳嗽”等，这些术语有时可以互相替换，有时又存在一定的差异，这常常增加了临床诊治的难度，所以现在迫切需要统一的标准来定义这类咳嗽。美国胸科医师协会2016年的指南指出对于患有慢性咳嗽的成年患者，建议将持续时间超过8周，并且根据最佳实践指南评估后进行试验性治疗仍无法明确的咳嗽定义为不明原因的慢性咳嗽［7］。可分为3种情况：（1）无病因诊断的慢性咳嗽；（2）有诊断但难治性慢性咳嗽；（3）病因不明且难治性慢性咳嗽。而我国2021年的《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》定义CRC具有以下特征：（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽［6］。这类定义往往更多关注咳嗽的病因，而也有研究认为疾病只是咳嗽的触发因素而不是直接原因，咳嗽反射有其自身的神经调节通路，可以从咳嗽神经生理的角度来阐述慢性咳嗽［8］。2014年欧洲呼吸学会工作组提出“咳嗽高敏综合征（cough hypersensitivity syndrome，CHS）”是一种由因低水平的热刺激、机械或化学暴露而引发顽固性咳嗽的综合征，认为慢性咳嗽是由各种内部或外部刺激导致气道感觉神经元高敏引起的，而CRC是CHS的一种表型［9］。总之，针对这类慢性咳嗽，目前国际上并没有统一的术语，CRC已经越来越的被更多的文献和指南所采用，而咳嗽高敏综合征概念的提出又给CRC的诊治提供了新的思路。二、CRC的治疗
CRC的治疗方式分为药物治疗和非药物治疗。神经调节剂，如加巴喷丁或普瑞巴林，可改善CRC患者咳嗽症状，但这类药物用于治疗CRC属于超说明书使用，可导致乏力、嗜睡、头晕等神经系统的不良反应［6, 7］。此外，部分神经调节剂尚未确定标准治疗疗程，疗效也不明确，且停药后容易复发，部分还会导致患者出现耐药情况［6，10, 11］，这使其在临床应用中受到限制。止咳药物（如**、可待因）也可用于治疗CRC，但这类药物具有成瘾性，仅在其他药物治疗无效时短暂使用［6，10］。近年来，对咳嗽机制的深入研究扩大了潜在治疗靶点的范围，目前最有应用前景的是刚在日本获得批准上市的P2X3受体拮抗剂［12］。其他新型靶向药物研发不足，仍需要大量的临床试验进行验证。近年来，有研究表明非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足［13, 14, 15］。非药物干预措施正逐渐成为CRC治疗中的重要环节。（一）CRC非药物治疗的作用机制CRC的发病机制与咳嗽反射高敏性和声带矛盾运动（paradoxical vocal fold movement，PVFM）有关［16］。已有学者在CRC患者中观察到中脑活动的增强与慢性疼痛患者发生的活动相似，此外，还发现与抑制咳嗽有关的脑区激活水平降低，这说明CRC与咳嗽感觉输入的中枢放大和抑制咳嗽能力降低相关［8］。CRC患者外周和（或）中枢敏感性增高，对咳嗽诱因（辣椒素和烟雾）和非咳嗽诱因（冷空气、说话或大笑等）敏感性增加而容易引发咳嗽。CRC患者非药物治疗后咳嗽改善的机制尚不十分明确，可能与咳嗽反射敏感性降低、对咳嗽的自主控制增加、对咳嗽受体的刺激减少以及PVFM改善有关［17］。Ryan等［18］研究发现非药物治疗干预后患者的咳嗽敏感性降低，咳嗽的次数减少。这可能是因为通过喉保健减少了对咽喉部感觉神经的刺激，从而减少咳嗽冲动。咳嗽抑制技术可主动减少咳嗽的次数，从而减少咳嗽相关的气道损伤，最终降低咳嗽阈值和咳嗽敏感性。大脑皮层亦可有意识地发起咳嗽或抑制咳嗽［19, 20］。研究表明，有意识地抑制咳嗽可减少对咳嗽受体的刺激，降低刺激的强度，改变咳嗽受体的敏感性并使咳嗽反射脱敏，从而提高咳嗽阈值［14］。CRC非药物治疗通过教育和心理辅导，加强患者对自己病情的了解，增强对干预目的、反复咳嗽的不良危害以及主动抑制咳嗽必要性的认知，减少对咳嗽的关注，主动抑制咳嗽冲动，从而减少咳嗽，提高咳嗽阈值。研究发现约40%的CRC患者存在PVFM［21, 22］。PVFM又称为诱导性喉梗阻，指在吸气时声带不自主和周期性地内收，导致气流限制，出现吸气相呼吸困难和喉咙紧张的症状［23］。言语治疗已成为PVFM主要治疗手段，其中喉部放松呼吸可以放松喉部、颈部和肩部肌肉，增加腹部运动并减少上胸部运动，可改善PVFM患者呼气期间声带内收肌活动［23］。Ryan等［24］的研究中PVFM患者接受言语治疗后胸外气道高反应性和声带反常运动都得到了改善，且咳嗽反射敏感性改善程度与胸外气道高反应性具有相关性。因此，非药物治疗后PVFM改善可能是其治疗有效的潜在机制之一。（二）CRC非药物治疗的术语及内容组成CRC非药物治疗相关专业术语的描述在国外研究中尚未统一，这与不同的国家及研究中非药物治疗由不同的医务人员实施有关。在一些研究中CRC的非药物治疗是由物理治疗师实施，一些研究中是由言语治疗师实施，部分内容还需要心理学家和呼吸科医生的参与［15，25］。不同领域医务人员的着重点不同，言语治疗师更注重声音相关评估和喉保健，而呼吸科医生更注重呼吸训练。非药物治疗术语的不统一也与其发展以及研究人员对其认知不断加强有关，目前国际上常用的术语及内容见表1。不同研究的方案采用了不同的术语，具体内容和实施也存在一定差异。这限制了实施者临床工作的开展，并增加了各方案实施结果的不确定性。虽然目前CRC非药物治疗的内容大致一致，但尚无法确定最佳的方案以及治疗疗程，还需要进一步研究。CRC非药物治疗标准化的术语、方案和疗程的制定，已成为众多学者关注的焦点。
参考文献（略）
问答题（单选题）
1.下列哪项可用于客观评价咳嗽频率（）
A.莱斯特咳嗽问卷
B.咳嗽视觉模拟量表
C.莱斯特咳嗽监测仪
D.辣椒素咳嗽反射敏感性试验
2.下列关于CRC的非药物治疗说法不正确的是（）
A.我们应该告知患者通过非药物治疗，我们可以完全去除咳嗽
B.喉部保健可以减少对咽喉部的刺激从而缓解咳嗽
C.患者应学会识别咳嗽的诱因并主动避免
D.应对患者提供心理辅导，帮助患者树立信心
3.难治性慢性咳嗽也常用其他术语描述除了（）
A.不明原因的慢性咳嗽
B.亚急性咳嗽
C.特发性咳嗽
D.咳嗽高敏综合征
4.非药物治疗后CRC患者咳嗽好转不与（）有关
A.咳嗽反射敏感性降低
B.对咳嗽的自主控制增加
C.对咳嗽受体的刺激增加
D.PVFM改善
5.下列关于CRC非药物治疗说法错误的是（）
A.干预应至少进行3~4次
B.在不同的研究中，方案的具体内容可能不同，无法制定统一的非药物治疗方案
C.非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足
D.非药物治疗后不再复发
继续医学教育难治性慢性咳嗽的非药物治疗的相关内容
一滴稀释液，引领抗体药物治疗新时代！
稀释液稀释液是一种无色、无味、无臭的溶液，通常用于稀释药物或其他化学物质。在医学领域，稀释液被广泛应用于抗体药物治疗中，可以帮助将药物稀释至适当浓度，使其更容易被人体吸收和利用。
抗体药物抗体药物是一种新型的生物制剂，其主要成分是人体自身产生的抗体分子。这些抗体分子可以针对病原体、肿瘤细胞等特定目标进行识别和攻击，从而达到治疗、预防和诊断疾病的目的。抗体药物具有高效、安全、针对性强等优点，已成为当前医学领域的研究热点。
治疗抗体药物治疗是一种新型的治疗方法，它通过针对特定的疾病目标，发挥针对性强、疗效高、副作用小等优点，可以有效地治疗许多疾病，如肿瘤、免疫性疾病等。抗体药物治疗不仅可以显著提高患者的生活质量，还可以延长患者的生存期，具有广阔的临床应用前景。
复阳嗓子疼，这些药物能帮你快速缓解症状！
嗓子疼嗓子疼是一种常见的症状，通常是由于感冒、流感、过敏或声带过度使用引起的。嗓子疼可能伴随着喉咙干燥、咳嗽、打喷嚏等症状，给日常生活带来诸多不便。如果不及时治疗，嗓子疼可能会加重，导致严重的喉咙炎或扁桃体炎等疾病。
药物治疗药物治疗是缓解嗓子疼的有效方法之一。以下是几种常用的药物：
1. 口腔喉咙喷雾剂：这种药物可以直接喷在喉咙部位，起到镇痛、消炎、止咳的作用。常用的口腔喉咙喷雾剂包括扑尔敏、利巴韦林等。
2. 消炎药：如果嗓子疼是由细菌感染引起的，医生可能会开具消炎药进行治疗。常用的消炎药包括头孢、阿莫西林等。
3. 止痛药：止痛药可以缓解喉咙疼痛，提高患者的舒适度。常用的止痛药包括布洛芬、对乙酰氨基酚等。
自然疗法除了药物治疗，一些自然疗法也可以缓解嗓子疼的症状。以下是几种常用的自然疗法：
想摆脱颈椎病:这几种常用药物有助于舒缓疼痛
颈椎病是一种常见的疾病，它的发生与人们现代化生活方式密切相关。随着社会经济水平的不断提高，越来越多的人开始长时间地工作、学习和娱乐，而这些行为都需要仰视或低头等动作。长期以往，就容易引起颈部肌肉劳损、颈椎间盘突出等问题。
那么治疗颈椎病有哪些药物呢？我们可以从以下几个方面进行讨论：
1.非甾体消炎药（NSAIDs）
非甾体抗炎药具有镇痛和抑制发炎反应的作用，并且使用方便常被用于治疗轻度到中度程度的颈椎疼痛和拉伸感。
但是需注意：
①NSAIDs对胃黏膜可能造成不同程度的刺激，因此大剂量或长期使用可能导致胃出血和其他消化系统并发症；
②NSAIDS不适合对阿斯匹林过敏者；
③对于高血压、心脏病、肝功能障碍等患者来说，NSAIDs的使用也需要谨慎。
2.肌松药
肌松药通过抑制神经冲动的传递或干扰有关神经机能活动而起到放松和镇静作用。
中医推荐:清热解毒的药物及其特点介绍
清热解毒的药：如何选择和使用？
清热解毒是一种中医养生方法，适用于许多情况下，例如感冒、发烧、喉咙肿痛等。在中国传统文化中，人们认为“上火”或者体内有“火气”，会引起各种不良反应。因此，在日常生活中，他们通常通过饮食和草药来清除体内的湿气或其他不利影响健康的元素。
但是，在市场上存在大量的清热解毒产品，并且宣称具有很强的效果。那么该如何选择正确并安全地使用这些产品呢？以下我们从三个方面进行探讨：
1.了解你所需要治疗的问题
如果您只是普通感冒头痛发烧，请选择经过专业验证并销售稳定的成分含量和剂型（例如颗粒）以及可靠品牌制成/包装而非购买未知来源或有可能被劣质替代物污染导致身体另外损伤落后低效甚至危险性极高的棕色液体；对于更重要、复杂而必须由医师监督治疗的情况，如果遇到并发症或者过敏现象，请及时就医寻求帮助。
2.了解药物成分
调查显示:这几种药物是治疗牛皮癣最有效的选择
治疗牛皮癣最好的药有哪些？使用这些药物需要注意什么？
牛皮癣是一种常见的慢性自身免疫性疾病，具有波动性和循环性，其特点是局部或全身弥漫出现类似银屑样鳞屑，严重影响到生活质量。因此在治疗上选择合适的药物非常关键。
目前治疗牛皮癣主要采用内服、外用等多种方式相结合进行综合治疗。根据不同类型分别采取较为专业和差异化的方法进行干预。下面就针对几个常见类型介绍一下最好的治疗方案及应该注意的问题：
1.中轻度型：包括局限型和散发型两种情况。通常可选用沙利度胺或甲氧苄啶作为口服内服药物，并配合护肤霜涂擦双氧水软膏、红霉素等外用制剂。
需要注意：口服内服时需密切监测血象及肝功能；会出现头晕、恶心呕吐等反应，在医生指导下规范使用；长期大剂量应用会增加感染风险。
新冠防治良方？奥司他韦药物成为热门话题！
新冠病毒自从2019年底爆发以来，全球范围内已经造成了数百万人感染和数十万人死亡的惨痛后果。为了控制疫情的蔓延，全球医学界一直在不断探索新的防治方法。其中，奥司他韦药物成为了热门话题，备受关注。
什么是奥司他韦药物？奥司他韦是一种抗病毒药物，属于核苷类似物，可用于治疗多种病毒感染，包括甲型和乙型流感病毒、呼吸合胞病毒、巨细胞病毒等。目前，奥司他韦也被广泛用于新冠病毒感染的治疗。
奥司他韦药物的作用机制是什么？奥司他韦可以通过抑制病毒的RNA聚合酶活性，阻断病毒的**和传播，从而达到治疗作用。此外，奥司他韦还可以增强机体免疫力，帮助患者更快地恢复健康。
奥司他韦一般通过口服或静脉注射的方式使用。治疗新冠病毒感染时，建议在病情早期使用，以获得最佳疗效。同时，也需要根据患者的具体情况进行剂量的调整和治疗方案的制定。
小孩肝火旺怎么办:这几种药物帮你解决问题
小孩肝火旺是一种常见的儿童疾病，主要表现为易怒、口臭、面色发红等。这种情况可能会影响到孩子的生活和学习，所以家长们应该及时采取措施治疗。
然而，在药品市场上有很多针对小孩肝火旺治疗的保健品和中药。但是，我们需要明确的是，这些药物并没有经过临床试验验证其功效和安全性。因此，在使用之前需要谨慎考虑，并在医生或专业人士指导下使用。
那么，如何防止小孩肝火旺呢？饮食方面可以避免暴饮暴食和辛辣刺激性食物；在睡眠方面要注意规律作息时间；在身体锻炼上要坚持适量运动。
如果以上方法无法缓解孩子的不适，请及时就医寻求专业意见，并听从医生建议合理用药。同时还需留意任何副作用或变化，并停止减轻使用相关产品。
在处理小孩肝火旺问题时应当谨慎处理。通过调整饮食、睡眠和运动来防止病情的恶化是一个很好的起始点。如果孩子需要药物治疗，请在医生或专业人士指导下进行使用，以确保儿童健康和安全。
轻松治愈麦粒肿，药物攻略大揭秘！
[关键词头]麦粒肿，药物治疗[关键词尾]
如何轻松治愈麦粒肿？药物攻略大揭秘！麦粒肿是发生在眼睑的一种病症，通常是由于细菌感染而引起的。它的症状包括眼睛发红、肿胀、疼痛，甚至可能会影响视力。如果不及时治疗，麦粒肿可能会变成长时间存在的囊肿。在这篇文章中，我们将为您介绍如何轻松治愈麦粒肿，药物攻略大揭秘！
麦粒肿的药物治疗对于轻度麦粒肿，通常可以通过药物治疗来加快康复。以下是几种常用的药物：
1. 抗生素：抗生素可以有效地治疗麦粒肿，因为它可以杀死引起感染的细菌。医生通常会给您开处方药，其中包括口服抗生素和外用药膏。注意，如果您对某些抗生素过敏或服用后出现不良反应，请及时告知医生。
2. 类固醇：类固醇是一种抗炎药，可以减轻麦粒肿的症状。医生通常会建议您使用外用药膏，因为口服类固醇可能会引起一些副作用。
肝病治疗新进展:揭秘目前最有效的药物
Q：目前治疗肝病最好的药是什么？
A：要回答这个问题，需要先了解一些背景知识。肝病是指发生在肝脏组织中的各种异常情况，包括但不限于乙型、丙型肝炎、酒精性肝病等。而治疗方案也因其类型而异。
针对乙型和丙型肝炎，经过多年的科学探索和实践，在目前已存在严格评估标准下建立了相应的治疗规范。其中把干扰素类药物称之为基础治疗药，并通常与利巴韦林或索非布韦联合使用来提高效果。此外还开发出以直接抑制RNA聚合酶NS5B/RNA依赖性RNA聚合体NS5A为靶点的新一代口服直接作用抗逆转录剂。
同时，随着药物技术和医学进步持续推陈出新，激素类、生物制品类等更多成分被应用到现有涉及到肝脏损害领域内的专业化产品中。
值得注意的是，在选择任何药品时都必须遵循医嘱，并严格按照剂量和使用时长进行。药品的适应症、禁忌症等也需要做到科学合理。
专家调查癫痫治疗效果:这些药物获得高分数
Q：什么是癫痫？
A：癫痫是一种神经系统功能障碍性疾病，特征为反复发作的脑部异常放电所致的突然而且失控的暂时性大脑功能改变。它可以影响个体的行为、感觉和意识状态,并可能导致肢体抽搐等其他不同类型的表现形式。
Q：癫痫排行指什么？
A：因为癫痫有许多不同类型和程度的发展方式，针对每种不同情况需要采用特定药物或治疗方法才能有效地防止这些发作，故医生会通过给每个患者评分来确定他们应该采取何种药物和治疗方案。这就涉及到了“癫痫排行”。
Q:医生如何测量一个人在“癲”中所处位置？
A：“泛化”的情况下通常使用IlAE成年人分类来描述普通成年人与儿童之间的差异以及某些类型比较罕见情况下拟议适当处置计划。