一般认为支原体肺炎诊治并不困难，但实际上，临床中诊断支原体肺炎失败的病例并不少见。
中国人民***总医院佘丹阳教授在中华医学会呼吸病学年会-2020第二十一次全国呼吸病学学术会议中，通过分享6篇病例介绍了支原体肺炎诊治困境。
病例1
女性，15岁，既往曾行脊柱侧弯矫形术。因发热、咳嗽、咳黄痰1周入院。
发病后2天起予头孢曲松+阿奇霉素治疗至入院当日，日最高体温从39.9℃降至38.3℃，但发热、咳嗽、咳黄痰无进一步好转。
血常规检测：
• 发热第3天：WBC 5.34×109/L，N 0.659，CRP 1.063mg/dl
• 发热第7天：WBC 4.07×109/L，N 0.691，CRP 1.547mg/dl
CK 357.5 U/L，LDH 277.1 U/L
图1 患者的影像学以实变为主
病例2
男性，33岁，既往身体健康，发热6天入院，无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难。
日最高体温38.4℃，伴头痛、全身乏力，肺CT示双肺多发结节影，予头孢克肟、美洛西林舒巴坦、布洛芬、奥司他韦等治疗效果欠佳。
血常规WBC 10.63 G/L，N 0.816，L 0.101。CRP 7.42mg/dl，肺炎支原体抗体＜1:40，SARS-CoV-2核酸及抗原筛查试验（-）。
入院后情况
• 肺炎支原体抗体1:320
• 左氧氟沙星0.5 QD 口服治疗后体温正常
图2 影像表现以多发肺结节合并晕征，类似于真菌感染
病例3
男，37岁，既往身体健康。因发热、咳嗽、咳黄痰1周入院。
日最高体温38.8℃-39.5℃，伴咽痛、肌痛、全身乏力，急诊血常规
WBC：8.74×109/L，N：0.865，予退热胶囊、头孢曲松、阿奇霉素等药物治疗3天无效。
CRP 12.10 mg/dl、PCT 0.107 ng/ml。
血清肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、军团菌抗体、流感病毒IgM均阴性。RT-PCR肺炎支原体核酸阳性。使用莫西沙星治疗14天后出院。
图3 双肺弥漫性小结节为主，中下肺布满粟粒样小结节，部分融合成片状
病原学诊断和转归
1. 病原学诊断
（1）入院次日BALF肺炎支原体核酸阳性
（2）血清肺炎支原体抗体，入院前为小于1:40；入院第14天为1：1280。
2. 转归
莫西沙星单药治疗2周后肺部阴影明显吸收
3. 诊断治疗面临的困难
• 临床表现不典型：咳黄痰
• 特殊的影像表现：中下肺弥漫小结节影
• 早期病原学检测无阳性发现
• 常规经验性治疗无效
病例4
女性，40岁，既往体健。发热、咳嗽、咳黄痰12天入院。WBC：8.62G/L、N 84.1%，CRP 17.6 mg/dl
院外病原学检查结果：
痰涂片革兰氏阴性菌多量，痰培养肺炎克雷伯菌生长，院外肺炎支原体抗体1:40，呼吸道病原IgM九联检阴性。
院外治疗经过：
头孢曲松治疗3天，舒普深治疗4天，泰能治疗2天。
图4 患者肺部CT表现
病原学诊断和转归
病原学诊断：入院次日，肺炎支原体抗体1:640
转归：头孢曲松+左氧氟沙星治疗24小时后退热，治疗10天后出院
初始治疗失败的原因分析
• 混合感染：支原体感染的临床表现被细菌感染掩盖
• 缺乏肺炎支原体感染的早期临床技术
病例5
男性，75岁，既往有高血压、慢性肾功能不全病史。因高热、咳嗽、咳黄痰5天入院。
院外诊治情况
①血常规12.89 G/L，N 0.93；②CRP＞200mg/L，PCT8.49ng/ml；③血肌酐171 μmol/L；④舒普深治疗3天体温无下降；⑤痰培养：肺炎克雷伯菌（ESBL+）；⑥血培养：肺炎克雷伯菌（ESBL+）；⑦肺炎支原体抗体：1:80；⑧嗜肺军团菌抗体阴性。
入院后美罗培南治疗2天体温明显无下降。
病原学诊断和转归
①病原学诊断：入院第四日，肺炎支原体抗体1:640
②转归：美罗培南+莫西沙星治疗24小时后退热，治疗16天后出院。
③初始治疗失败原因分析：
• 混合感染，支原体肺炎的临床表现被细菌感染掩盖
• 缺乏肺炎支原体感染的早期诊断技术
图5 影像学表现为实变
病例6
女性，14岁，学生。发热、咳嗽10天入院。
院外治疗经过
• 第1-3天：阿奇霉素治疗3天（口服2天+静脉1天）无效，胸片示左上肺及右下肺斑片影
• 第4-5天：头孢曲松+阿奇霉素+小剂量激素2天无效，肺CT示左上肺大片实变及右下肺斑片影
• 第6-7天：头孢曲松+阿奇霉素+甲泼尼龙40mg bid 2天仍无好转，出现呼吸困难，CT示肺内病变进一步增多，血常规7.8×109/L、N 82.9%，CRP 43.16 mg/L，动脉血气分析PH7.42 PaO2 46mg Hg。
• 第8-9天：美罗培南+利奈唑胺+甲泼尼龙 80mg/d，体温无下降，呼吸困难加重，吸氧8-10L/min，指脉氧80%左右，G试验154.7，加用伏立康唑，行气管插管机械通气，病情仍无改善转来我院。
院外病原学检查结果
• 痰涂片：偶见G+球菌 呈双排列
• 痰培养：少量假丝酵母菌
• CMV IgG 0.8AU/ml（＜6），IgM 0.32（＜0.85）
• 甲流及乙流抗原阴性
• 呼吸道病原九项IgM（包括嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等）均阴性
图6 患者在院外胸部影像学变化。左上肺小块实变，逐渐累积至右下肺，而且左上肺实变扩大和膨胀不全。
图7 患者入院当日病情小结
图8 患者入院当日胸部CT。左上肺大面积实变，右上肺斑片影，出现胸腔积液
病原学诊断
入院第1日：痰培养无菌生长；痰涂片：少量G-球菌，未见真菌；血培养：5天无菌生长（普通+厌氧）；GM抗原：小于0.25μg/L；G试验：96.5pg/ml
入院第2日：BALF-mNGS：肺炎支原体；BAL涂片：未找到细菌真菌、未找到抗酸菌
入院第9日肺炎支原体抗体：＞1:1280
治疗转归及误诊原因分析
①转归
美罗培南+米诺环素治疗48小时后退热；住院治疗第5天撤机拔管；住院治疗第10天停用美罗培南；米诺环素疗程共30天；住院34天出院。
②初始治疗失败原因分析
• 临床和影像表现不典型：实变、呼衰、高凝
• CAP常规初始经验性治疗无效：肺炎支原体大环内酯类抗生素耐药
• 缺乏肺炎支原体感染的早期诊断技术
图9 患者体温单
图10 患者肺部病变转归
当前支原体肺炎诊断中面临的四大问题
（1）影像表现复杂多样
（2）缺乏早期快速诊断技术
（3）大环内酯类抗生素耐药情况严重
（4）混合感染比较普遍
支原体肺炎和肺炎链球菌肺炎的CT影像区别
（1）支原体肺炎的特征性CT表现：磨玻璃渗出影；小叶中心性结节；支气管壁增厚。
（2）实变和胸水在支原体肺炎中并不少见
（3）进展期重症支原体肺炎中实变更为常见，与肺炎链球菌肺炎难以鉴别
图11 有研究显示，肺炎支原体肺炎和肺炎链球菌肺炎实变发生率分别是61%和76%，两者之间的差异无显著统计学意义
图12 支原体肺炎影像学表现的多样性
图13 叶段实变往往是支原体肺炎进展期（重症）的表现
诊治困境
1. 走出影像诊断的困境：正确认识支原体肺炎的影像学表现
（1）重视支原体肺炎影像表现的多样性
（2）“特征性表现”并非“唯一表现”
• 支气管壁的增厚
• 小叶中心结节
• 树芽征
（3）“常见表现”并不一定就是”特征性表现“
• 实变虽然无助于与细菌性肺炎的鉴别诊断，但并不罕见
• 叶段实变不是排除支原体肺炎的影像依据
• 大叶性实变可能是疾病进展期的重要征象
2. 国内缺乏支原体肺炎的早期病原学诊断技术
（1）血清学诊断技术：血清特异性IgG、血清特异性IgM、IgG+IgM
特点：公认的确诊标准；广泛开展；难以满足快速诊断和指导治疗的要求。
（2）传统的微生物分离培养技术
特点：难度大、技术要求高、需要特殊培养基；诊断周期长；阳性率低。
（3）快速抗原检测技术：Ribotest
（4）核酸检测技术LAMP、PCR/RT-PCR、mNGS
目前国内严重缺乏早期诊断技术（快速抗原检测技术、核酸检测技术）。
3. 耐药困境
我国是肺炎支原体大环内酯类抗生素耐药的重灾区。
总结
1. 重视支原体肺炎影像表现的复杂性
（1）叶段实变在支原体肺炎中并不少见
（2）叶段实变尤其是大叶性实变可能是支原体肺炎病情进展的征象
2. 正确应用和解读肺炎支原体相关病原学检测结果
（1）病程早期血清学检测结果阴性不能排除支原体肺炎
（2）对于怀疑爆发性支原体肺炎的重症患者应及早进行核算检测
3. 治疗方案的选择和疗效评估应充分考虑大环内酯耐药的影响
（1）CAP初始治疗方案的选择应重视大环内酯普遍耐药的国内现状
（2）大环内酯初始失败不能排除支原体肺炎
（3）大环内酯初治失败的肺炎支原体肺炎如何调整治疗方案应审慎评估病情进展和药物不良反应的风险，如：
• 青少年or成年患者
• 继续大环内酯抗生素治疗？四环素类药物？呼吸喹诺酮类药物？
（4） 重视混合感染的问题
①细菌感染+肺炎支原体感染：细菌感染掩盖支原体感染
➤细菌感染的症状、体征和化验异常
➤抗细菌治疗后一般情况改善或部分改善，但退热缓解
②流感合并支原体感染或继发支原体感染
支原体肺炎诊治的这些问题，你是不是也遇到过？│CTS 2020的相关内容
咳嗽能吃鱼吗?:咳嗽是不是不能吃鱼，吃鸡？
咳嗽是不是不能吃鱼，吃鸡？
咳嗽是不建议吃一些肉类的，尤其是鱼类属于大热的食物，很有可能会加重患者咳嗽的表现。建议多喝水，多吃一些水果，蔬菜比较好，可以适当的喝一些冰糖雪梨水，具有润肺止咳的功效。患者咳嗽的情况多考虑属于呼吸道感染的表现，所以建议同时配合抗生素进行治疗效果会比较好。
小儿咳嗽可以吃鱼吗？小孩儿咳嗽是不建议吃鱼的，鱼生火肉生痰，吃鱼会加重上火的症状，从而加重咳嗽，不利于咳嗽的恢复。小儿咳嗽期间鱼、肉、油腻的、甜的、凉的不建议食用，以免加重咳嗽的症状。咳嗽期间建议清淡饮食为主，多吃蔬菜和水果。多喝白开水，能够起到稀释痰液的功效。
风热感冒咳嗽能吃鱼吗？建议不要吃鱼，因为这会加重病情，造成风热感冒咳嗽的原因大致可以分为以下几种，不良的生活作息，免疫系统出现问题，受风寒的侵害等等都是主要的致病原因，在得了风热感冒咳嗽之后，病患会出现流鼻涕，四肢无力，精神不振，食欲减退等多种病症表现。
孕妇能否吃枸杞:孕妇可不可以吃枸杞，是不是不能吃呀？
孕妇可不可以吃枸杞，是不是不能吃呀？
孕妇是可以吃枸杞的，枸杞营养丰富，可以补气，对身体很有好处，但是孕妇要吃枸杞，注意食量，过多的枸杞会引起上火，对胎儿和孕妇都不好，孕妇怀孕之后一定要多注意饮食，以多元化多营养为主，避免吃单一的食物，避免辛辣刺激的饮食，注意产检。
孕妇能不能吃枸杞，孕妇吃枸杞有保健药效？孕妇可以吃枸杞，但是不能长时间大量的吃，吃的太多会对孕妇的胃肠造成一定的影响。枸杞里面含有丰富的维生素以及蛋白质，孕妇适当的吃对孕妇自身以及对胎儿的生长发育都有一定的好处。怀孕期间需要多注意饮食，尽量不要长时间、大量的吃某一种食物。
孕妇可以喝枸杞吗？孕妇可以适当的吃枸杞，枸杞中有丰富的胡萝卜素和叶黄素，而且可以补气养血，对孕妇和胎儿都有很好的益处，但是孕妇和枸杞一定要注意适量，过多的服用枸杞容易引起上火，造成一些不适的症状，孕妇怀孕之后要注意饮食多样化，保证各种营养的充足补充。
三七粉有6种人不能吃：你是不是其中之一了解一下
什么是三七粉
三七粉是一种中药材，由三七根茎晒干后研磨而成。它有补血、止血、降压等功效，在传统中医学领域得到广泛应用。然而，尽管三七粉对身体有许多好处，但也存在着一些禁忌人群。根据相关专家的建议，孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能不全者以及感冒发热时均不能食用三七粉；同时还要注意与某些药物的相互作用可能带来的副作用问题。因此，在使用三七粉之前，请务必先了解自己是否适合食用，并在医生指导下进行使用和调理。
为什么有些人不能吃三七粉三七粉是一种常见的中药材，具有很高的营养和保健价值。但是，有些人不能食用三七粉。孕妇和哺乳期妇女不宜吃三七粉，因为其中含有一定量的有效物质会对胎儿或者母乳产生影响。体寒者也应该避免食用三七粉，因为其性温热，在服用后可能会导致身体更加寒冷，并引起腹泻等不适症状。患有心血管疾病、肝功能障碍或肾功能损伤等人群也需要谨慎使用三七粉。在选择食用三七粉时要根据自己的身体情况来判断是否适合，并在医生指导下进行使用才能达到最好的效果。
孕妇可以吃枸杞子吗:孕妇可不可以吃枸杞，是不是不能吃呀？
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孕妇是可以吃枸杞的，枸杞营养丰富，可以补气，对身体很有好处，但是孕妇要吃枸杞，注意食量，过多的枸杞会引起上火，对胎儿和孕妇都不好，孕妇怀孕之后一定要多注意饮食，以多元化多营养为主，避免吃单一的食物，避免辛辣刺激的饮食，注意产检。
孕妇可以喝枸杞吗？孕妇可以适当的吃枸杞，枸杞中有丰富的胡萝卜素和叶黄素，而且可以补气养血，对孕妇和胎儿都有很好的益处，但是孕妇和枸杞一定要注意适量，过多的服用枸杞容易引起上火，造成一些不适的症状，孕妇怀孕之后要注意饮食多样化，保证各种营养的充足补充。
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孕妇能吃苟杞吗:孕妇可不可以吃枸杞，是不是不能吃呀？
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叶酸吃到什么时候:叶酸吃到几周，吃到12周停是不是最合适呀？
叶酸吃到几周，吃到12周停是不是最合适呀？
叶酸吃到怀孕满三个月就可以了，从怀孕第四个月开始就可以停了，这时候停止服用是最合适的。一般建议从备孕开始服用，一直到怀孕满三个月，作用是可以预防胎儿神经管畸形。服用时间长了也没有好处，怀孕三个月胎儿就已经发育成型了，就不需要再补充叶酸了。
叶酸要吃到几个月，吃到三个月还要继续吃吗？叶酸吃到怀孕第三个月的月底就可以了，第四个月就不需要再继续吃了，一般建议在备孕期间就要开始服用，直到怀孕三个月以后停止，能够预防胎儿出现神经管畸形的情况。胎儿发育成型了就不需要再服用了，叶酸补充多了对身体也是没有好处的。
橘子是不是影响核酸检测结果的罪犯：解密吃果实对新冠检测的影响
橘子是否会影响核酸检测结果
在进行新冠病毒核酸检测时，许多人担心食用橘子是否会对结果产生影响。实际上，橘子并不是影响核酸检测结果的罪犯。根据专家的解释，橘子中含有维生素C等成分，并不会干扰到样本中的RNA提取和PCR扩增反应。而且，在正常情况下，我们所吃下去的食物在胃肠道内消化、吸收后被转化为营养物质后进入血液循环系统，与呼出气体和唾液样本无关联性。因此，在接受核酸检测前可以放心地享用一些水果或者其他食品，并不会对测试结果造成任何影响。
如何正确吃橘子以避免干扰新冠病毒检测结果在新冠病毒检测中，橘子有可能成为干扰因素。但是，只要正确吃橘子，就可以避免对检测结果的影响。
在接受核酸检测前2-3天应停止食用任何富含维生素C和其他抗氧化剂的水果和蔬菜。这是因为维生素C等成分会增加样本中的RNA含量，从而导致假阳性结果。
虾是不是引起咳嗽的罪魁祸首：快来看看医生怎么说
虾是否可能引起咳嗽
虾是一种美味的海鲜，但有些人吃虾后会出现咳嗽症状。那么，虾是否可能引起咳嗽呢？根据医生的说法，这种情况并非罪魁祸首。实际上，虾过敏才是引起咳嗽的真正原因。过敏体质者食用虾等海产品时容易产生免疫反应，从而导致不同程度的身体不适和症状，其中包括了干咳、胸闷等表现。如果您曾经出现过类似情况，请尽快就医检查，并避免再次接触到导致自己过敏的物质。
哪些人更容易对虾过敏从而导致咳嗽等症状虾是一种常见的海鲜食品，但对于某些人来说，它可能会成为引起过敏反应的罪魁祸首。虾过敏是指当虾蛋白质进入体内后，免疫系统产生异常反应，导致出现一系列不适症状。其中最常见的就是皮肤发红、潮红、瘙痒等表面性过敏反应；同时还有呼吸道受累时出现气喘、喉头水肿等严重的全身性过敏反应。
那么哪些人更容易对虾过敏从而导致咳嗽等症状呢？根据医学专家介绍，在以下情况下更容易出现虾过敏：
1.有其他食物或药物过敏史的人；
2.患有哮喘或花粉热等变态反应性疾病的人；
孕妇能吃枸杞子吗:孕妇可不可以吃枸杞，是不是不能吃呀？
孕妇可不可以吃枸杞，是不是不能吃呀？
孕妇是可以吃枸杞的，枸杞营养丰富，可以补气，对身体很有好处，但是孕妇要吃枸杞，注意食量，过多的枸杞会引起上火，对胎儿和孕妇都不好，孕妇怀孕之后一定要多注意饮食，以多元化多营养为主，避免吃单一的食物，避免辛辣刺激的饮食，注意产检。
怀孕可以吃枸杞吗？怀孕期间可以吃枸杞，枸杞有滋阴清热、抗氧化、抗衰老，抗肿瘤的作用，有利于增加身体的抵抗力，对于胎儿的发育没有任何不良的影响，孕期的饮食种类要多样化，才有利于补充均衡的营养，每天的饮食种类应该包括碳水化合物，豆制品，鸡蛋，鱼虾，瘦肉，新鲜的蔬菜和水果等。
孕妇可以吃枸杞吗？枸杞中富含丰富的营养物质，有一定的补气补血的功效，孕妇适量的食用还可以有效的改善贫血的症状，而且枸杞中也含有铁物质，能够有效的改善孕妇的体质，增强身体的免疫力，能够有效的促进胎儿的生长发育，孕期也要保证饮食的多样化，保证营养的均衡摄入，要定期到医院进行产检。
孕妇能吃栗子吗:孕妇能吃板栗吗晚期？是不是对胎儿不好？
孕妇能吃板栗吗晚期？是不是对胎儿不好？
板栗中含有丰富的维生素，矿物质等营养物质，可以有效的预防孕妇出现妊娠期的不良症状，对胎儿的健康是有很好帮助的，有利于胎儿的骨骼发育，也可以有效的给胎儿补充所需要的营养物质，但是孕妇也不要一次性吃的过多，以免出现消化不良的情况，孕晚期要注意多休息。
孕妇初期能吃板栗吗？孕妇可以吃，其中含有丰富的营养成分，孕妇服用对胎儿的生长发育和健康都有好处，主要是提高免疫力，促进胎儿生长发育或健脾补肾的作用，在孕期还可以帮助孕妇消除水肿，缓解情绪等。还有维生素C含量比较高，还含有一些微量元素蛋白质等，可以适当吃一些，但不宜多吃，应注意营养平衡，不要挑食，早孕胎儿发育的重要时期，应多吃新鲜水果和蔬菜。