一般认为支原体肺炎诊治并不困难，但实际上，临床中诊断支原体肺炎失败的病例并不少见。

中国人民***总医院佘丹阳教授在中华医学会呼吸病学年会-2020第二十一次全国呼吸病学学术会议中，通过分享6篇病例介绍了支原体肺炎诊治困境。

病例1

女性，15岁，既往曾行脊柱侧弯矫形术。因发热、咳嗽、咳黄痰1周入院。

发病后2天起予头孢曲松+阿奇霉素治疗至入院当日，日最高体温从39.9℃降至38.3℃，但发热、咳嗽、咳黄痰无进一步好转。

血常规检测：

• 发热第3天：WBC 5.34×109/L，N 0.659，CRP 1.063mg/dl

• 发热第7天：WBC 4.07×109/L，N 0.691，CRP 1.547mg/dl

CK 357.5 U/L，LDH 277.1 U/L

图1 患者的影像学以实变为主

病例2

男性，33岁，既往身体健康，发热6天入院，无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难。

日最高体温38.4℃，伴头痛、全身乏力，肺CT示双肺多发结节影，予头孢克肟、美洛西林舒巴坦、布洛芬、奥司他韦等治疗效果欠佳。

血常规WBC 10.63 G/L，N 0.816，L 0.101。CRP 7.42mg/dl，肺炎支原体抗体＜1:40，SARS-CoV-2核酸及抗原筛查试验（-）。

入院后情况

• 肺炎支原体抗体1:320

• 左氧氟沙星0.5 QD 口服治疗后体温正常

图2 影像表现以多发肺结节合并晕征，类似于真菌感染

病例3

男，37岁，既往身体健康。因发热、咳嗽、咳黄痰1周入院。

日最高体温38.8℃-39.5℃，伴咽痛、肌痛、全身乏力，急诊血常规

WBC：8.74×109/L，N：0.865，予退热胶囊、头孢曲松、阿奇霉素等药物治疗3天无效。

CRP 12.10 mg/dl、PCT 0.107 ng/ml。

血清肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、军团菌抗体、流感病毒IgM均阴性。RT-PCR肺炎支原体核酸阳性。使用莫西沙星治疗14天后出院。

图3 双肺弥漫性小结节为主，中下肺布满粟粒样小结节，部分融合成片状

病原学诊断和转归

1. 病原学诊断

（1）入院次日BALF肺炎支原体核酸阳性

（2）血清肺炎支原体抗体，入院前为小于1:40；入院第14天为1：1280。

2. 转归

莫西沙星单药治疗2周后肺部阴影明显吸收

3. 诊断治疗面临的困难

• 临床表现不典型：咳黄痰

• 特殊的影像表现：中下肺弥漫小结节影

• 早期病原学检测无阳性发现

• 常规经验性治疗无效

病例4

女性，40岁，既往体健。发热、咳嗽、咳黄痰12天入院。WBC：8.62G/L、N 84.1%，CRP 17.6 mg/dl

院外病原学检查结果：

痰涂片革兰氏阴性菌多量，痰培养肺炎克雷伯菌生长，院外肺炎支原体抗体1:40，呼吸道病原IgM九联检阴性。

院外治疗经过：

头孢曲松治疗3天，舒普深治疗4天，泰能治疗2天。

图4 患者肺部CT表现

病原学诊断和转归

病原学诊断：入院次日，肺炎支原体抗体1:640

转归：头孢曲松+左氧氟沙星治疗24小时后退热，治疗10天后出院

初始治疗失败的原因分析

• 混合感染：支原体感染的临床表现被细菌感染掩盖

• 缺乏肺炎支原体感染的早期临床技术

病例5

男性，75岁，既往有高血压、慢性肾功能不全病史。因高热、咳嗽、咳黄痰5天入院。

院外诊治情况

①血常规12.89 G/L，N 0.93；②CRP＞200mg/L，PCT8.49ng/ml；③血肌酐171 μmol/L；④舒普深治疗3天体温无下降；⑤痰培养：肺炎克雷伯菌（ESBL+）；⑥血培养：肺炎克雷伯菌（ESBL+）；⑦肺炎支原体抗体：1:80；⑧嗜肺军团菌抗体阴性。

入院后美罗培南治疗2天体温明显无下降。

病原学诊断和转归

①病原学诊断：入院第四日，肺炎支原体抗体1:640

②转归：美罗培南+莫西沙星治疗24小时后退热，治疗16天后出院。

③初始治疗失败原因分析：

• 混合感染，支原体肺炎的临床表现被细菌感染掩盖

• 缺乏肺炎支原体感染的早期诊断技术

图5 影像学表现为实变

病例6

女性，14岁，学生。发热、咳嗽10天入院。

院外治疗经过

• 第1-3天：阿奇霉素治疗3天（口服2天+静脉1天）无效，胸片示左上肺及右下肺斑片影

• 第4-5天：头孢曲松+阿奇霉素+小剂量激素2天无效，肺CT示左上肺大片实变及右下肺斑片影

• 第6-7天：头孢曲松+阿奇霉素+甲泼尼龙40mg bid 2天仍无好转，出现呼吸困难，CT示肺内病变进一步增多，血常规7.8×109/L、N 82.9%，CRP 43.16 mg/L，动脉血气分析PH7.42 PaO2 46mg Hg。

• 第8-9天：美罗培南+利奈唑胺+甲泼尼龙 80mg/d，体温无下降，呼吸困难加重，吸氧8-10L/min，指脉氧80%左右，G试验154.7，加用伏立康唑，行气管插管机械通气，病情仍无改善转来我院。

院外病原学检查结果

• 痰涂片：偶见G+球菌 呈双排列

• 痰培养：少量假丝酵母菌

• CMV IgG 0.8AU/ml（＜6），IgM 0.32（＜0.85）

• 甲流及乙流抗原阴性

• 呼吸道病原九项IgM（包括嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等）均阴性

图6 患者在院外胸部影像学变化。左上肺小块实变，逐渐累积至右下肺，而且左上肺实变扩大和膨胀不全。

图7 患者入院当日病情小结

图8 患者入院当日胸部CT。左上肺大面积实变，右上肺斑片影，出现胸腔积液

病原学诊断

入院第1日：痰培养无菌生长；痰涂片：少量G-球菌，未见真菌；血培养：5天无菌生长（普通+厌氧）；GM抗原：小于0.25μg/L；G试验：96.5pg/ml

入院第2日：BALF-mNGS：肺炎支原体；BAL涂片：未找到细菌真菌、未找到抗酸菌

入院第9日肺炎支原体抗体：＞1:1280

治疗转归及误诊原因分析

①转归

美罗培南+米诺环素治疗48小时后退热；住院治疗第5天撤机拔管；住院治疗第10天停用美罗培南；米诺环素疗程共30天；住院34天出院。

②初始治疗失败原因分析

• 临床和影像表现不典型：实变、呼衰、高凝

• CAP常规初始经验性治疗无效：肺炎支原体大环内酯类抗生素耐药

• 缺乏肺炎支原体感染的早期诊断技术

图9 患者体温单

图10 患者肺部病变转归

当前支原体肺炎诊断中面临的四大问题

（1）影像表现复杂多样

（2）缺乏早期快速诊断技术

（3）大环内酯类抗生素耐药情况严重

（4）混合感染比较普遍

支原体肺炎和肺炎链球菌肺炎的CT影像区别

（1）支原体肺炎的特征性CT表现：磨玻璃渗出影；小叶中心性结节；支气管壁增厚。

（2）实变和胸水在支原体肺炎中并不少见

（3）进展期重症支原体肺炎中实变更为常见，与肺炎链球菌肺炎难以鉴别

图11 有研究显示，肺炎支原体肺炎和肺炎链球菌肺炎实变发生率分别是61%和76%，两者之间的差异无显著统计学意义

图12 支原体肺炎影像学表现的多样性

图13 叶段实变往往是支原体肺炎进展期（重症）的表现

诊治困境

1. 走出影像诊断的困境：正确认识支原体肺炎的影像学表现

（1）重视支原体肺炎影像表现的多样性

（2）“特征性表现”并非“唯一表现”

• 支气管壁的增厚

• 小叶中心结节

• 树芽征

（3）“常见表现”并不一定就是”特征性表现“

• 实变虽然无助于与细菌性肺炎的鉴别诊断，但并不罕见

• 叶段实变不是排除支原体肺炎的影像依据

• 大叶性实变可能是疾病进展期的重要征象

2. 国内缺乏支原体肺炎的早期病原学诊断技术

（1）血清学诊断技术：血清特异性IgG、血清特异性IgM、IgG+IgM

特点：公认的确诊标准；广泛开展；难以满足快速诊断和指导治疗的要求。

（2）传统的微生物分离培养技术

特点：难度大、技术要求高、需要特殊培养基；诊断周期长；阳性率低。

（3）快速抗原检测技术：Ribotest

（4）核酸检测技术LAMP、PCR/RT-PCR、mNGS

目前国内严重缺乏早期诊断技术（快速抗原检测技术、核酸检测技术）。

3. 耐药困境

我国是肺炎支原体大环内酯类抗生素耐药的重灾区。

总结

1. 重视支原体肺炎影像表现的复杂性

（1）叶段实变在支原体肺炎中并不少见

（2）叶段实变尤其是大叶性实变可能是支原体肺炎病情进展的征象

2. 正确应用和解读肺炎支原体相关病原学检测结果

（1）病程早期血清学检测结果阴性不能排除支原体肺炎

（2）对于怀疑爆发性支原体肺炎的重症患者应及早进行核算检测

3. 治疗方案的选择和疗效评估应充分考虑大环内酯耐药的影响

（1）CAP初始治疗方案的选择应重视大环内酯普遍耐药的国内现状

（2）大环内酯初始失败不能排除支原体肺炎

（3）大环内酯初治失败的肺炎支原体肺炎如何调整治疗方案应审慎评估病情进展和药物不良反应的风险，如：

• 青少年or成年患者

• 继续大环内酯抗生素治疗？四环素类药物？呼吸喹诺酮类药物？

（4） 重视混合感染的问题

①细菌感染+肺炎支原体感染：细菌感染掩盖支原体感染

➤细菌感染的症状、体征和化验异常

➤抗细菌治疗后一般情况改善或部分改善，但退热缓解

②流感合并支原体感染或继发支原体感染

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胃癌可以治好？ 胃癌还可以治好吗?患上胃癌是不是就是无药可医了呢？

胃癌可以治好？

胃癌的早期治疗是可以治愈的，并且有可能存活十年或二十年。但是，早期胃癌也分为多种情况，需要结合病变的侵袭程度、病理类型和分化程度来判断。总的来说，原位癌、粘膜层浸润和高分化的预后较好。但印戒细胞癌和低分化癌的恶性程度相对较高，容易复发和转移。胃癌的首选是根治性手术。早期胃癌一般不需要化疗，需要定期复查。

胃癌还可以治好吗?患上胃癌是不是就是无药可医了呢？

胃癌能不能治愈，关键在于发现的早晚。

在我国，诊断早期胃癌的占比非常低，仅仅约20%，大多数发现时已是进展期，或者说是中晚期，总体5年生存率不足50%。

胃癌初发时大多没有特异性的症状，和普通胃病没有区别，这也是早期胃癌难以被发现的重要原因，基本上所有的早期胃癌都是主动做胃镜体检时发现的。

而早期胃癌是完全可以治愈的，这时的癌症，只是局限于胃的黏膜层或黏膜下层，既可以选择手术切除，也可以考虑内镜下治疗。

内镜下治疗与传统外科手术相比，具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，而且疗效相当，临床统计数字表明，内镜下的切除与手术切除相比较，5年生存率都超过了90%，也就是说，早期胃癌，不管采用哪种治疗方式，都有相当高的临床治愈率。

手足口病特征是什么？ 怎么判断是不是手足口病

手足口病特征是什么？

手足口病主要表现为手掌，脚底，口腔，臀部出现疱疹。手掌和脚底的疱疹，主要表现为根盘红，疱壁薄，口腔的疱疹，多见于口腔的前半部分，表现为舌尖，齿龈，颊粘膜部出现疱疹。手足口病主要表现为手掌，脚底，口腔，臀部出现疱疹。

**变软是不是怀孕了？怀孕初期身体会有哪些变化？ **是软的百分百没怀孕

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**变软也不一定是怀孕的症状，正常的怀孕初期会有，乳晕颜色变深，子宫会随着妊娠周数的增加而逐渐增大。卵巢停止排卵，另外可能会出现肠胃的异常，出现呕吐的情况，这属于体内激素水平变化，引起的肠胃不舒服的症状，平时要注意饮食结构。

新生儿不睡觉老是哭闹是怎么了？ 新生儿总哭闹不睡觉是什么原因，是不是宝宝哪里不舒服呀？

新生儿不睡觉老是哭闹是怎么了？

有可能是因为新生儿睡觉的时候环境过于嘈杂，影响了新生儿的睡眠，所以才会总是哭闹。其次如果新生儿肠胃消化不好，比如说有肠绞痛等症状也会导致哭闹。还有如果新生儿吃不饱或者是身体其他部位不舒服也会总是哭闹。建议及时到医院的儿科做一个详细的检查，以免影响新生儿的身体发育。

新生儿总哭闹不睡觉是什么原因，是不是宝宝哪里不舒服呀？

新生儿总哭闹不睡觉是一种常见的现象，刚出生的婴儿离开了母体温暖安逸的环境，对外界还不太适应，家长可观察宝宝的体温，看宝宝有没有发热或其他不良症状，保持室内温度适宜，不要给宝宝穿的过后厚，检查宝宝的皮肤上有没有湿疹等异常情况。

臭干子卤水制作配方:臭干子怎么做的,是不是屎做的

臭干子卤水制作配方

臭干子是一种以鱼为原料制成的小零食，口感咸香且略微带有臭味，非常适合搭配米饭或者面食享用。而要做出美味的臭干子，则需要一个好的卤水制作配方。以下是一份简单易学、口感绝佳的臭干子卤水制作配方：

所需材料：

生抽250ml

老抽50ml

白砂糖150g

花椒粉1tsp

大葱段2根

八角茴香3颗

步骤：

1.将所有材料混合在一起放入锅中加入适量清水煮沸。

2.待拌匀后关火等待冷却。

3.将准备好的鱼肉浸泡在卤水里至少三小时以上。

这上面提到了“屎”的讨论实际上是错误和不必要的，因为正常情况下使用规范、良好质量保障且经过处理及检验认证的原材料进行生产得到产品，并不存在您所谓涉嫌“屎”之类问题，请社会各界对此持理性质询态度并消除相关误解。

做面包如何和面团:做面包基本是不是一样的方法

制作面包需要什么材料

制作面包需要一些基本材料。需要有面粉，常用的是高筋面粉、中筋面粉或低筋面粉，不同类型的面粉可以决定最终的口感和质地。需要加入酵母发酵产生气泡使得成品膨胀柔软松软甜香；水则是必备因为它可以让其他原料混合并形成黏稠性好的团状；还需要适量添加白糖、盐等调味料来提升食欲和口感。

除了以上几种基础材料外，在做法上也会根据个人喜好选择添加牛奶、油、蛋液等辅助原料来制作出更多样化丰富的口感效果。依据所选配方和自身技巧掌握参考数据，在注重时间温度等关键要素上下功夫后每位匠人都能亲手创造营养美味可口香甜滑爽无比的私房特色款式~

如何确定和面团的时间和程度

为了在制作中成功地处理这个过程，下面给大家提供一些有用的技巧。

请注意不同种类的面团需要不同时间来进行处理。通常来说，做普通白吐司或者葡萄干麦片吐司等轻质松软口感的甜点式馒头时，需要将材料混合后放在室温下发酵30分钟左右；而像法棍、全麦土司等就需要揉搓足够长时间与积极粘连才能确保达到理想状态。

小儿高热的处理原则与方法？ 小孩发烧39度8这是不是高热了？应该怎么办？

小儿高热的处理原则与方法？

对于感染引起的高烧，应根据病情选择有效的抗生素，局部感染应及时清除，非感染性疾病引起的高烧也需要根据不同原因采取相应的治疗措施。紧急状况下建议使用物理降温，用冷温毛巾或冷水袋，敷头额、双腋及腹股沟等部位；然后及时去医院进行治疗。

小孩发烧39度8这是不是高热了？应该怎么办？

小孩发烧39度8，属于高热，超过40度称为超高热，此时需要及时的口服退热药物，并且密切关注患儿的精神食欲，睡眠等一般情况，口服退热药物后两小时左右可能需要再次测量体温，如果体温未见明显下降，可能需要配合物理降温的方法，使体温下降缓解症状。

激光脱毛是不是永久的？ 激光脱毛永久

激光脱毛是不是永久的？

激光脱毛并不是属于永久性的，如果想要起到永久性的效果，是需要通过多次的激光脱毛之后才是能够达到这种效果，在选择医院的时候，一定要选择正规的医院进行手术，这样也可以避免因为在手术过程当中操作不好，所对皮肤产生的损伤，在脱毛之后短期内不要洗澡。

阿比多尔片到底是不是头孢？揭秘真相！

阿比多尔片简介

阿比多尔片是一种抗生素药物，属于第三代头孢菌素类药物，主要用于治疗呼吸道、泌尿道、皮肤和软组织等感染。该药物通过抑制细菌细胞壁的合成来杀灭细菌，具有广谱、高效、低毒副作用等特点。阿比多尔片可以口服或注射使用，常见的剂型包括片剂、颗粒剂、注射剂等。

阿比多尔片的作用机制

阿比多尔片的作用机制主要是通过干扰细菌细胞壁的合成来杀灭细菌。细菌细胞壁是细菌细胞的重要保护层，其合成需要多种酶的参与。阿比多尔片可以抑制这些酶的活性，导致细菌细胞壁的合成受到干扰，最终导致细菌死亡。

阿比多尔片的适应症

阿比多尔片适用于多种感染疾病，包括呼吸道感染、泌尿道感染、皮肤和软组织感染等。常见的疾病包括肺炎、脑膜炎、中耳炎、扁桃体炎、尿路感染、淋病、痤疮、疖肿等。

印堂发黑为什么？ 印堂发黑是不是成语？

印堂发黑为什么？

印堂发黑，是指印堂部分经过仔细观察，看到的淡灰色略带黑色。在中医学中，印堂发黑是一种危险的症状。这种情况可能是由于睡眠不足引起的，注意精神放松，保持情绪平稳，生活规律，保证睡眠充足，没有不适症状，那么就不要担心，注意观察，不放心可以去医院检查。

印堂发黑是不是成语？

印堂发黑不是成语。

印堂的位置

两眉之间，叫做印堂，又称阙中，在面部中间的最高处。中医印堂的位置是相关肺病的部位。

印堂在玄学中属于面相学，有名“命宫”，这是看人相的最重要的部分。从印堂的宽窄程度、色泽、颜色，可以看出一个人的运气的好坏，祸福吉凶。印堂饱满，光明如镜是吉利之相，人逢好运此部位有光泽、带红润。