作者：龚胜兰 曹义 李晓欧 王刚
单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 龚胜兰, 曹义, 李晓欧, 等. 难治性慢性咳嗽的非药物治疗 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(4) : 430-436. DOI: 10.3760/cma.j。cn112147-20220707-00576.
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摘要
难治性慢性咳嗽患者往往需要接受繁多的检查和经验性治疗，且治疗后患者症状仍易反复，常出现社会、心理问题。近年来，难治性慢性咳嗽的诊治受到了学者的广泛关注。神经调节剂可用于治疗难治性慢性咳嗽，但受到药物不良反应和有效性的限制，新型靶向药物又尚处于研发阶段。因此，非药物治疗方法逐渐受到关注，其疗效也在一些研究中得到证实。本文总结了难治性慢性咳嗽非药物治疗的相关术语描述、作用机制、组成内容、实施方法、效果评价以及未来研究方向，以期为难治性慢性咳嗽的综合诊治提供新的临床思路。慢性咳嗽是呼吸科患者就诊的常见症状之一，患病率为10%~12%，其中8.4%~26.0%为难治性慢性咳嗽（chronic refractory cough，CRC）［1, 2, 3, 4, 5］。CRC患者常年受慢性咳嗽的困扰，往往辗转于多家医院，接受多项检查，依赖各种止咳或抗炎药物，承受巨大的经济负担，日常生活受到严重影响。在治疗上，CRC的药物治疗存在超说明书使用及不良反应多，可能产生耐药性和成瘾性，缺乏标准治疗方案以及易复发等缺点，临床应用受到限制［6］。近年来，越来越多的研究开始探索CRC的非药物治疗。本文就CRC的非药物治疗手段进行整理及探讨，希望能为CRC的临床治疗提供一定的参考。
一、难治性慢性咳嗽的定义
目前，国际上使用了多种术语来描述CRC，如“难治性慢性咳嗽”“不明原因的慢性咳嗽”和“特发性咳嗽”等，这些术语有时可以互相替换，有时又存在一定的差异，这常常增加了临床诊治的难度，所以现在迫切需要统一的标准来定义这类咳嗽。美国胸科医师协会2016年的指南指出对于患有慢性咳嗽的成年患者，建议将持续时间超过8周，并且根据最佳实践指南评估后进行试验性治疗仍无法明确的咳嗽定义为不明原因的慢性咳嗽［7］。可分为3种情况：（1）无病因诊断的慢性咳嗽；（2）有诊断但难治性慢性咳嗽；（3）病因不明且难治性慢性咳嗽。而我国2021年的《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》定义CRC具有以下特征：（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽［6］。这类定义往往更多关注咳嗽的病因，而也有研究认为疾病只是咳嗽的触发因素而不是直接原因，咳嗽反射有其自身的神经调节通路，可以从咳嗽神经生理的角度来阐述慢性咳嗽［8］。2014年欧洲呼吸学会工作组提出“咳嗽高敏综合征（cough hypersensitivity syndrome，CHS）”是一种由因低水平的热刺激、机械或化学暴露而引发顽固性咳嗽的综合征，认为慢性咳嗽是由各种内部或外部刺激导致气道感觉神经元高敏引起的，而CRC是CHS的一种表型［9］。总之，针对这类慢性咳嗽，目前国际上并没有统一的术语，CRC已经越来越的被更多的文献和指南所采用，而咳嗽高敏综合征概念的提出又给CRC的诊治提供了新的思路。二、CRC的治疗
CRC的治疗方式分为药物治疗和非药物治疗。神经调节剂，如加巴喷丁或普瑞巴林，可改善CRC患者咳嗽症状，但这类药物用于治疗CRC属于超说明书使用，可导致乏力、嗜睡、头晕等神经系统的不良反应［6, 7］。此外，部分神经调节剂尚未确定标准治疗疗程，疗效也不明确，且停药后容易复发，部分还会导致患者出现耐药情况［6，10, 11］，这使其在临床应用中受到限制。止咳药物（如**、可待因）也可用于治疗CRC，但这类药物具有成瘾性，仅在其他药物治疗无效时短暂使用［6，10］。近年来，对咳嗽机制的深入研究扩大了潜在治疗靶点的范围，目前最有应用前景的是刚在日本获得批准上市的P2X3受体拮抗剂［12］。其他新型靶向药物研发不足，仍需要大量的临床试验进行验证。近年来，有研究表明非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足［13, 14, 15］。非药物干预措施正逐渐成为CRC治疗中的重要环节。（一）CRC非药物治疗的作用机制CRC的发病机制与咳嗽反射高敏性和声带矛盾运动（paradoxical vocal fold movement，PVFM）有关［16］。已有学者在CRC患者中观察到中脑活动的增强与慢性疼痛患者发生的活动相似，此外，还发现与抑制咳嗽有关的脑区激活水平降低，这说明CRC与咳嗽感觉输入的中枢放大和抑制咳嗽能力降低相关［8］。CRC患者外周和（或）中枢敏感性增高，对咳嗽诱因（辣椒素和烟雾）和非咳嗽诱因（冷空气、说话或大笑等）敏感性增加而容易引发咳嗽。CRC患者非药物治疗后咳嗽改善的机制尚不十分明确，可能与咳嗽反射敏感性降低、对咳嗽的自主控制增加、对咳嗽受体的刺激减少以及PVFM改善有关［17］。Ryan等［18］研究发现非药物治疗干预后患者的咳嗽敏感性降低，咳嗽的次数减少。这可能是因为通过喉保健减少了对咽喉部感觉神经的刺激，从而减少咳嗽冲动。咳嗽抑制技术可主动减少咳嗽的次数，从而减少咳嗽相关的气道损伤，最终降低咳嗽阈值和咳嗽敏感性。大脑皮层亦可有意识地发起咳嗽或抑制咳嗽［19, 20］。研究表明，有意识地抑制咳嗽可减少对咳嗽受体的刺激，降低刺激的强度，改变咳嗽受体的敏感性并使咳嗽反射脱敏，从而提高咳嗽阈值［14］。CRC非药物治疗通过教育和心理辅导，加强患者对自己病情的了解，增强对干预目的、反复咳嗽的不良危害以及主动抑制咳嗽必要性的认知，减少对咳嗽的关注，主动抑制咳嗽冲动，从而减少咳嗽，提高咳嗽阈值。研究发现约40%的CRC患者存在PVFM［21, 22］。PVFM又称为诱导性喉梗阻，指在吸气时声带不自主和周期性地内收，导致气流限制，出现吸气相呼吸困难和喉咙紧张的症状［23］。言语治疗已成为PVFM主要治疗手段，其中喉部放松呼吸可以放松喉部、颈部和肩部肌肉，增加腹部运动并减少上胸部运动，可改善PVFM患者呼气期间声带内收肌活动［23］。Ryan等［24］的研究中PVFM患者接受言语治疗后胸外气道高反应性和声带反常运动都得到了改善，且咳嗽反射敏感性改善程度与胸外气道高反应性具有相关性。因此，非药物治疗后PVFM改善可能是其治疗有效的潜在机制之一。（二）CRC非药物治疗的术语及内容组成CRC非药物治疗相关专业术语的描述在国外研究中尚未统一，这与不同的国家及研究中非药物治疗由不同的医务人员实施有关。在一些研究中CRC的非药物治疗是由物理治疗师实施，一些研究中是由言语治疗师实施，部分内容还需要心理学家和呼吸科医生的参与［15，25］。不同领域医务人员的着重点不同，言语治疗师更注重声音相关评估和喉保健，而呼吸科医生更注重呼吸训练。非药物治疗术语的不统一也与其发展以及研究人员对其认知不断加强有关，目前国际上常用的术语及内容见表1。不同研究的方案采用了不同的术语，具体内容和实施也存在一定差异。这限制了实施者临床工作的开展，并增加了各方案实施结果的不确定性。虽然目前CRC非药物治疗的内容大致一致，但尚无法确定最佳的方案以及治疗疗程，还需要进一步研究。CRC非药物治疗标准化的术语、方案和疗程的制定，已成为众多学者关注的焦点。
参考文献（略）
问答题（单选题）
1.下列哪项可用于客观评价咳嗽频率（）
A.莱斯特咳嗽问卷
B.咳嗽视觉模拟量表
C.莱斯特咳嗽监测仪
D.辣椒素咳嗽反射敏感性试验
2.下列关于CRC的非药物治疗说法不正确的是（）
A.我们应该告知患者通过非药物治疗，我们可以完全去除咳嗽
B.喉部保健可以减少对咽喉部的刺激从而缓解咳嗽
C.患者应学会识别咳嗽的诱因并主动避免
D.应对患者提供心理辅导，帮助患者树立信心
3.难治性慢性咳嗽也常用其他术语描述除了（）
A.不明原因的慢性咳嗽
B.亚急性咳嗽
C.特发性咳嗽
D.咳嗽高敏综合征
4.非药物治疗后CRC患者咳嗽好转不与（）有关
A.咳嗽反射敏感性降低
B.对咳嗽的自主控制增加
C.对咳嗽受体的刺激增加
D.PVFM改善
5.下列关于CRC非药物治疗说法错误的是（）
A.干预应至少进行3~4次
B.在不同的研究中，方案的具体内容可能不同，无法制定统一的非药物治疗方案
C.非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足
D.非药物治疗后不再复发
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甲流是一种极具传染性的呼吸系统疾病，它的致病菌是甲型流感病毒。在季节性流感高发季节，甲流也是一个不容忽视的问题。因此，了解甲流病毒的传播途径和预防方法非常重要。同时，及时选择最佳甲流药物也是控制疫情的重要环节。
目前，市面上的甲流药物主要有达菲、雷帕替韦、奥司他韦等。这些药物在一定程度上可以减轻病症并控制病情发展。那么，怎么选择最佳的甲流药物呢？
据权威医学专家介绍，最佳的甲流药物应具备以下条件：
1. 对甲型流感病毒具有高效的抑制作用；
2. 所需剂量少，副作用小，安全性高；
3. 方便用药，易于配制和使用；
4. 对甲流病毒的耐药性低。
基于以上条件，以下是最佳的三种甲流药物推荐：
1. 达菲
达菲是目前治疗甲流的首选药物。它的主要成分是奥司他韦，可以有效地抑制甲型流感病毒**。与其他药物相比，达菲不仅疗效更高，而且不会引起严重的副作用。在使用过程中，可能会出现胃部不适、头痛等轻微反应，但不会对患者的正常生活造成影响。
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如果您或您的孩子患有中耳炎，您可以采取一些药物来缓解疼痛和炎症。以下是一些治疗中耳炎的药物，这些药物已被证明是有效和可靠的：
1. 抗生素抗生素是治疗中耳炎的最常用药物。它们可以杀死细菌并防止感染扩散。常用的抗生素包括阿莫西林和克拉霉素等。这些药物一般需要用七到十天，要按照医生的建议使用。
2. 镇痛药中耳炎通常会引起耳朵疼痛，您可以使用一些镇痛药来减轻疼痛。常用的一些药物包括布洛芬和对乙酰氨基酚等。请注意，这些药物通常只是为了缓解症状，并不能治愈中耳炎本身。
3. 除充血药除充血药可以缓解耳朵充血和疼痛的症状。常用的一些药物包括盐酸伪麻黄碱和盐酸酚妥拉明等。这些药物通常通过收缩血管来缓解充血和疼痛。
除了这些药物，您还可以试试一些家庭疗法来缓解中耳炎的症状，比如使用热敷、保持耳朵干燥等。如果您的症状持续超过两三天，建议尽快咨询医生，以获得更专业的治疗建议。
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药物流产后患者一定要多注意休息，尤其是在刚流产之后一定要静养，不可以有大幅度的运动。患者还需要防止感染，尽量不要泡澡，在近期的一段时间之内是不可以有性生活的。药物流产是比较常见的一种流产方式，但是它相对于其他流产方式来说还是存在一定的危险的。
药物流产后注意什么？药物流产后，因流出较多血，身体比较虚弱，要注意休息，不要劳累，暂时不要干重活。要注意保暖，不要着凉。饮食上不要吃生冷辛辣刺激性食物，要多吃点营养丰富的食物，如肉蛋奶类等。流产后半个月内禁止盆浴。注意个人卫生，一个月内禁止性生活。
快速祛除疥疮，最佳药物推荐！
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疥疮是一种常见的皮肤病，它通常会在人体的皮肤上形成一些红色的丘疹或小水泡。由于疥疮病毒的感染，它经常会在手臂、腰部、腿部和肘部等部位出现。如果不及时治疗，疥疮可能会蔓延并让你感到非常不舒服。下面是几种快速祛除疥疮的药物推荐。
1. 硫磺皂
硫磺皂是一种含有硫磺成分的清洁剂，可以消灭疥疮病毒并快速缓解症状。使用硫磺皂时只需将皂液涂抹在受感染的部位，然后用温水冲洗干净即可。但需要注意的是，硫磺皂使用过程中可能会造成干燥和皮肤刺激，因此不适合过敏或红肿皮肤的人使用。
2. 马来西亚药膏
马来西亚药膏是一种中药成分的局部药膏，可以杀死疥疮病毒和缓解症状。使用时，您只需将药膏涂抹在疥疮上，然后等待几个小时，让药物充分吸收。几天后，疥疮就会消失。这种药膏的优点是使用方便，不会对皮肤造成刺激和不适。
3. 氟轻松
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硫脲药物是一种治疗多种疾病的药物，其主要成分是硫脲。硫脲药物可以治疗痛风、癫痫、甲状腺机能亢进、肿瘤等多种疾病。硫脲药物具有良好的疗效和安全性，被广泛应用于临床治疗中。
痛风的治疗痛风是一种常见的代谢性疾病，发病率逐年增加。硫脲药物被广泛应用于痛风的治疗，可以有效地降低尿酸水平，缓解疼痛和炎症。常用的硫脲药物包括丙戊酸钠、布洛芬等。硫脲药物的治疗效果与用药剂量、用药时间和病情严重程度有关。
癫痫的治疗癫痫是一种神经系统疾病，发作时会出现意识丧失、肢体抽搐等症状。硫脲药物可以有效地预防和控制癫痫的发作，常用的药物包括****、丙戊酸钠等。硫脲药物的治疗效果与用药剂量、用药时间和个体差异有关。
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快速解决脉管炎疼痛，药物推荐一览表脉管炎是一种影响循环系统的疾病，主要是指血管内膜层发炎和血管壁局部增厚，导致血管狭窄、阻塞、破裂等不良后果。脉管炎常见的症状是疼痛、发红、肿胀等。如果没有得到及时的治疗，脉管炎可能会引起更严重的后果，如血栓形成、心脏病、脑血管疾病等。
以下是快速缓解脉管炎症状的药物推荐一览表：
非甾体抗炎药（NSAIDs）非甾体抗炎药（NSAIDs）是治疗轻至中度脉管炎症状最常用的药物。NSAIDs包括阿司匹林、布洛芬、萘普生等，它们可以缓解疼痛、肿胀和发热。
皮质类固醇皮质类固醇是一种强效的抗炎药物，可缓解中至重度脉管炎症状。常用的皮质类固醇包括***、****等。
抗生素如果脉管炎是由细菌感染引起的，抗生素是必要的。常用的抗生素包括青霉素、头孢菌素等。
免疫抑制剂免疫抑制剂可抑制免疫系统的反应，减少炎症反应。根据病情的不同，免疫抑制剂的种类也不同。常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、硫唑嘌呤等。
血管扩张剂血管扩张剂可以扩张血管，增加血流量，缓解脉管炎症状。常用的血管扩张剂包括硝酸甘油、酚妥拉明等。
快速缓解嗓子痛、咽喉疼痛的专业药物
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疼痛的喉咙是一种不愉快的感觉，可能会让你失去食欲，睡眠质量下降，甚至影响到你的日常工作。这时，你需要考虑使用专业药物来缓解症状。以下是一些快速缓解嗓子痛和咽喉疼痛的专业药物。
1. 芦荟口服液
芦荟口服液是一种由芦荟、石斛、金银花和薄荷等植物提取物组成的口服液，有助于缓解喉咙疼痛、消炎和止咳。它还可以预防感冒和提高免疫力。
2. 珍珠明目滴丸
珍珠明目滴丸是一种由珍珠、菊花、连翘和黄芩等中草药混合制成的草药制剂，可以缓解喉咙疼痛、咽喉干燥和消炎。它还可以温和的缓解咳嗽和感冒症状。
3. 硫酸铝口服液
硫酸铝口服液是一种有效的解痛和消炎口服药物。它可以缓解喉咙疼痛和咳嗽，帮助你恢复正常的饮食和睡眠。尽管硫酸铝口服液非常有效，但它只应该在医生的建议下使用。
告别前列腺炎，快速见效药物推荐！
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前列腺炎是一种常见的男性疾病，常见症状包括尿频、尿急、尿痛、腰背疼痛等。疾病的治疗需要药物辅助，下面为大家推荐几款快速见效的药物。
1. 阿福唑仑片
阿福唑仑片是一种抗生素类药物，常用于治疗前列腺炎等泌尿系统感染。该药物可以抑制病原体的生长，快速减轻感染症状。但是需要注意的是，不能随意滥用抗生素，必须在医生指导下使用。
2. 金戈丹胶囊
金戈丹胶囊是一种中药方剂，具有温肾壮阳、消炎利尿的功效，适用于治疗各种前列腺疾病。该药物不仅可以缓解前列腺炎的症状，还可以改善患者的生活质量。
除了药物治疗外，前列腺炎患者还需要注意饮食健康、生活规律，避免过度劳累等不良习惯。同时，定期进行前列腺检查也是非常必要的。
问答话题：
1. 前列腺炎的症状有哪些？
答：前列腺炎的常见症状包括尿频、尿急、尿痛、腰背疼痛等。
2. 前列腺炎可以通过什么方法治疗？
直击癌细胞，药物抗癌特效！
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癌症是一种可怕的疾病，目前影响着全球很多人的健康。然而，现代医学的发展使得研究人员能够创建出越来越多的药物来治疗癌症。这些药物中，有一类就是直击癌细胞，药物抗癌特效的药物。
直击癌细胞的药物直击癌细胞的药物是针对癌细胞的药物。它们被设计成能够识别受损的癌细胞，并摧毁这些细胞，从而控制或治愈癌症。这些药物有多种形式，包括化疗药物、靶向治疗药物以及免疫治疗药物。
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