作者：龚胜兰 曹义 李晓欧 王刚
单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 龚胜兰, 曹义, 李晓欧, 等. 难治性慢性咳嗽的非药物治疗 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(4) : 430-436. DOI: 10.3760/cma.j。cn112147-20220707-00576.
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摘要
难治性慢性咳嗽患者往往需要接受繁多的检查和经验性治疗，且治疗后患者症状仍易反复，常出现社会、心理问题。近年来，难治性慢性咳嗽的诊治受到了学者的广泛关注。神经调节剂可用于治疗难治性慢性咳嗽，但受到药物不良反应和有效性的限制，新型靶向药物又尚处于研发阶段。因此，非药物治疗方法逐渐受到关注，其疗效也在一些研究中得到证实。本文总结了难治性慢性咳嗽非药物治疗的相关术语描述、作用机制、组成内容、实施方法、效果评价以及未来研究方向，以期为难治性慢性咳嗽的综合诊治提供新的临床思路。慢性咳嗽是呼吸科患者就诊的常见症状之一，患病率为10%~12%，其中8.4%~26.0%为难治性慢性咳嗽（chronic refractory cough，CRC）［1, 2, 3, 4, 5］。CRC患者常年受慢性咳嗽的困扰，往往辗转于多家医院，接受多项检查，依赖各种止咳或抗炎药物，承受巨大的经济负担，日常生活受到严重影响。在治疗上，CRC的药物治疗存在超说明书使用及不良反应多，可能产生耐药性和成瘾性，缺乏标准治疗方案以及易复发等缺点，临床应用受到限制［6］。近年来，越来越多的研究开始探索CRC的非药物治疗。本文就CRC的非药物治疗手段进行整理及探讨，希望能为CRC的临床治疗提供一定的参考。
一、难治性慢性咳嗽的定义
目前，国际上使用了多种术语来描述CRC，如“难治性慢性咳嗽”“不明原因的慢性咳嗽”和“特发性咳嗽”等，这些术语有时可以互相替换，有时又存在一定的差异，这常常增加了临床诊治的难度，所以现在迫切需要统一的标准来定义这类咳嗽。美国胸科医师协会2016年的指南指出对于患有慢性咳嗽的成年患者，建议将持续时间超过8周，并且根据最佳实践指南评估后进行试验性治疗仍无法明确的咳嗽定义为不明原因的慢性咳嗽［7］。可分为3种情况：（1）无病因诊断的慢性咳嗽；（2）有诊断但难治性慢性咳嗽；（3）病因不明且难治性慢性咳嗽。而我国2021年的《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》定义CRC具有以下特征：（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽［6］。这类定义往往更多关注咳嗽的病因，而也有研究认为疾病只是咳嗽的触发因素而不是直接原因，咳嗽反射有其自身的神经调节通路，可以从咳嗽神经生理的角度来阐述慢性咳嗽［8］。2014年欧洲呼吸学会工作组提出“咳嗽高敏综合征（cough hypersensitivity syndrome，CHS）”是一种由因低水平的热刺激、机械或化学暴露而引发顽固性咳嗽的综合征，认为慢性咳嗽是由各种内部或外部刺激导致气道感觉神经元高敏引起的，而CRC是CHS的一种表型［9］。总之，针对这类慢性咳嗽，目前国际上并没有统一的术语，CRC已经越来越的被更多的文献和指南所采用，而咳嗽高敏综合征概念的提出又给CRC的诊治提供了新的思路。二、CRC的治疗
CRC的治疗方式分为药物治疗和非药物治疗。神经调节剂，如加巴喷丁或普瑞巴林，可改善CRC患者咳嗽症状，但这类药物用于治疗CRC属于超说明书使用，可导致乏力、嗜睡、头晕等神经系统的不良反应［6, 7］。此外，部分神经调节剂尚未确定标准治疗疗程，疗效也不明确，且停药后容易复发，部分还会导致患者出现耐药情况［6，10, 11］，这使其在临床应用中受到限制。止咳药物（如**、可待因）也可用于治疗CRC，但这类药物具有成瘾性，仅在其他药物治疗无效时短暂使用［6，10］。近年来，对咳嗽机制的深入研究扩大了潜在治疗靶点的范围，目前最有应用前景的是刚在日本获得批准上市的P2X3受体拮抗剂［12］。其他新型靶向药物研发不足，仍需要大量的临床试验进行验证。近年来，有研究表明非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足［13, 14, 15］。非药物干预措施正逐渐成为CRC治疗中的重要环节。（一）CRC非药物治疗的作用机制CRC的发病机制与咳嗽反射高敏性和声带矛盾运动（paradoxical vocal fold movement，PVFM）有关［16］。已有学者在CRC患者中观察到中脑活动的增强与慢性疼痛患者发生的活动相似，此外，还发现与抑制咳嗽有关的脑区激活水平降低，这说明CRC与咳嗽感觉输入的中枢放大和抑制咳嗽能力降低相关［8］。CRC患者外周和（或）中枢敏感性增高，对咳嗽诱因（辣椒素和烟雾）和非咳嗽诱因（冷空气、说话或大笑等）敏感性增加而容易引发咳嗽。CRC患者非药物治疗后咳嗽改善的机制尚不十分明确，可能与咳嗽反射敏感性降低、对咳嗽的自主控制增加、对咳嗽受体的刺激减少以及PVFM改善有关［17］。Ryan等［18］研究发现非药物治疗干预后患者的咳嗽敏感性降低，咳嗽的次数减少。这可能是因为通过喉保健减少了对咽喉部感觉神经的刺激，从而减少咳嗽冲动。咳嗽抑制技术可主动减少咳嗽的次数，从而减少咳嗽相关的气道损伤，最终降低咳嗽阈值和咳嗽敏感性。大脑皮层亦可有意识地发起咳嗽或抑制咳嗽［19, 20］。研究表明，有意识地抑制咳嗽可减少对咳嗽受体的刺激，降低刺激的强度，改变咳嗽受体的敏感性并使咳嗽反射脱敏，从而提高咳嗽阈值［14］。CRC非药物治疗通过教育和心理辅导，加强患者对自己病情的了解，增强对干预目的、反复咳嗽的不良危害以及主动抑制咳嗽必要性的认知，减少对咳嗽的关注，主动抑制咳嗽冲动，从而减少咳嗽，提高咳嗽阈值。研究发现约40%的CRC患者存在PVFM［21, 22］。PVFM又称为诱导性喉梗阻，指在吸气时声带不自主和周期性地内收，导致气流限制，出现吸气相呼吸困难和喉咙紧张的症状［23］。言语治疗已成为PVFM主要治疗手段，其中喉部放松呼吸可以放松喉部、颈部和肩部肌肉，增加腹部运动并减少上胸部运动，可改善PVFM患者呼气期间声带内收肌活动［23］。Ryan等［24］的研究中PVFM患者接受言语治疗后胸外气道高反应性和声带反常运动都得到了改善，且咳嗽反射敏感性改善程度与胸外气道高反应性具有相关性。因此，非药物治疗后PVFM改善可能是其治疗有效的潜在机制之一。（二）CRC非药物治疗的术语及内容组成CRC非药物治疗相关专业术语的描述在国外研究中尚未统一，这与不同的国家及研究中非药物治疗由不同的医务人员实施有关。在一些研究中CRC的非药物治疗是由物理治疗师实施，一些研究中是由言语治疗师实施，部分内容还需要心理学家和呼吸科医生的参与［15，25］。不同领域医务人员的着重点不同，言语治疗师更注重声音相关评估和喉保健，而呼吸科医生更注重呼吸训练。非药物治疗术语的不统一也与其发展以及研究人员对其认知不断加强有关，目前国际上常用的术语及内容见表1。不同研究的方案采用了不同的术语，具体内容和实施也存在一定差异。这限制了实施者临床工作的开展，并增加了各方案实施结果的不确定性。虽然目前CRC非药物治疗的内容大致一致，但尚无法确定最佳的方案以及治疗疗程，还需要进一步研究。CRC非药物治疗标准化的术语、方案和疗程的制定，已成为众多学者关注的焦点。
参考文献（略）
问答题（单选题）
1.下列哪项可用于客观评价咳嗽频率（）
A.莱斯特咳嗽问卷
B.咳嗽视觉模拟量表
C.莱斯特咳嗽监测仪
D.辣椒素咳嗽反射敏感性试验
2.下列关于CRC的非药物治疗说法不正确的是（）
A.我们应该告知患者通过非药物治疗，我们可以完全去除咳嗽
B.喉部保健可以减少对咽喉部的刺激从而缓解咳嗽
C.患者应学会识别咳嗽的诱因并主动避免
D.应对患者提供心理辅导，帮助患者树立信心
3.难治性慢性咳嗽也常用其他术语描述除了（）
A.不明原因的慢性咳嗽
B.亚急性咳嗽
C.特发性咳嗽
D.咳嗽高敏综合征
4.非药物治疗后CRC患者咳嗽好转不与（）有关
A.咳嗽反射敏感性降低
B.对咳嗽的自主控制增加
C.对咳嗽受体的刺激增加
D.PVFM改善
5.下列关于CRC非药物治疗说法错误的是（）
A.干预应至少进行3~4次
B.在不同的研究中，方案的具体内容可能不同，无法制定统一的非药物治疗方案
C.非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足
D.非药物治疗后不再复发
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小心药物过量！布洛芬副作用大揭秘
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小心药物过量！布洛芬副作用大揭秘
药物的使用是为了治疗身体的疾病，但如果对药物过量使用，会引起严重的副作用，甚至会危及生命。布洛芬是一种常见的止痛药，但是过量服用也会产生危害。下面我们来揭秘小心药物过量！布洛芬副作用大揭秘。
布洛芬的作用和常见的使用情况布洛芬是一种非甾体抗炎药，具有止痛、退烧、消炎的作用。常用于缓解轻度到中度的疼痛、痛经、感冒、头痛等症状。此外，布洛芬也常被用于治疗关节炎、类风湿性关节炎等风湿性疾病。
过量服用会引起哪些副作用？如果过量服用布洛芬，会引起一系列的副作用，包括偏头痛、头晕、恶心、呕吐、腹泻、胃痛等。严重的话，还可能引起血压升高、肝肾功能受损，甚至导致心脏病、中毒性休克等疾病。
肠胃炎病人救星，药物推荐！
肠胃炎病人救星，药物推荐！
肠胃炎是一种常见的肠道疾病，主要表现为腹泻、恶心、呕吐、腹痛等症状。此外，还会出现消化不良、食欲不振等问题。如果不及时治疗，肠胃炎不仅会给患者的身体带来损害，同时也会影响患者的生活质量。这里，小编为大家推荐几款常见的肠胃炎药品，希望对大家有所帮助。
1. 功效明显，价格实惠的消炎药——头孢丙烯片头孢丙烯片是一种广谱抗生素，可有效治疗多种细菌感染引发的肠胃炎症状，如腹泻、腹部隐痛、食欲不振等。头孢丙烯片口服后吸收迅速，能够在短时间内到达感染部位，具有短程、广效、低副作用等特点。价格实惠，家门口的药店就可购买到。但是，使用前请咨询医生，遵循医嘱用药。
快速解决阴囊湿疹，选择正确药物必不可少！
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阴囊湿疹是男性生殖器官常见的疾病，其症状包括瘙痒、灼热感、疼痛等，严重影响生活质量。药物治疗是快速解决阴囊湿疹的常见方法。
首先，必须选择适合的药物。常见的药物包括外用类固醇、抗菌药物、抗真菌药物等。具体的药物选择应该根据阴囊湿疹的病因判断，例如，如果是由于真菌感染导致的阴囊湿疹，应该选用抗真菌药物。
其次，药物的使用方法也很重要。使用药物前应该先清洗干净阴囊、包皮和**，保持干燥。外用药物需要按照医生或药品说明书的指示正确使用，内服药物需要按照医生开的剂量和用**确服用。
最后，治疗期间应该注意保持卫生，避免使用过热的水清洗阴囊，可以使用温水或药物局部清洗。同时避免性生活以及过度劳累，以免加重病情。
快速止痛！这些药物可帮助缓解牙龈肿痛
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当你感到牙龈肿痛时，这可能是由于口腔细菌感染引起的。通常，牙龈肿痛不仅会影响口腔健康，还会导致口臭和不适感。但是，不需要担心，这些药物可以快速缓解牙龈肿痛。
1. 泰诺林：这是一种大多数人都知道的止痛药。泰诺林含有乙酰氨基酚，可缓解牙龈肿痛和疼痛。
2. 布洛芬：布洛芬是一种非类固醇抗炎药（NSAID），可缓解因炎症引起的口腔疼痛。它还可以减少口腔细菌的繁殖。
3. 氨烷薄荷酸：这是一种局部止痛药，它含有氨烷和薄荷酸。这种药物可缓解牙龈肿痛和口腔溃疡引起的疼痛。
4. 盐水漱口：这可能不是一种药物，但是盐水可以帮助缓解口腔细菌引起的疼痛和肿胀。将一小勺盐加入一杯温水中，漱口一分钟后吐出即可。
5. 氯己定口膜：这是一种局部***，可用于缓解牙龈肿痛。它是一种处方药，需要医生开处方。
无论你选择哪一种药物，都应该按照说明使用。如果疼痛没有缓解或者持续时间过长，应该咨询牙医或者医生的建议。
健康养生，排毒祛害，药物佳选！
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随着现代人生活水平的提高，对健康养生的关注也越来越多。而排毒祛害则成为了一种新兴的保健方式，同时药物佳选也备受重视。本文将为您分享关于健康养生、排毒祛害、药物佳选的一些知识和建议。
健康养生好的健康养生方法可以让我们的身体更加健康，拥有更多的精力去迎接生活中的挑战。以下是一些实用的健康养生建议：
合理膳食健康的膳食非常重要，我们需要摄入足够的营养来保持身体的健康。建议多吃新鲜蔬菜和水果，并且控制肉类等高热量食物的摄入。
适量运动适量的运动可以增强身体的健康和耐力。想要健康养生，不妨每天进行半小时左右的有氧运动，比如快走、跳绳等。
保持良好的睡眠质量良好的睡眠可以让身体得到充分的休息，为我们的身体和大脑提供能量。建议晚上保持8小时的睡眠时间，以保证身体的正常功能。
快速减肥 0药物依赖 健康有保障
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在当今社会，快节奏的生活使得各种各样的健身和减肥方法都受到极大的关注。但是，很多人在追求快速减肥的同时，经常会忽略他们的健康。在本文中，我们将为你介绍一些快速减肥的方法，而不会对身体造成任何的药物依赖或损害。这些方法都是有效的，并且有保障，可以帮助你实现一个健康的身体。
1. 控制饮食控制饮食是快速减肥的一个重要方面。你需要坚持在饮食中减低脂肪和卡路里的摄入量。适量的碳水化合物、蛋白质、蔬菜和水果是必须的，而且要确保每天饮食的摄入量不超过1500卡路里。此外，三餐要规律，不要吃太多的零食和含糖饮料。这样你的身体就可以快速消耗掉脂肪，加快新陈代谢速度。
揭秘昏迷之谜：这种药物效果惊人！
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揭秘昏迷之谜：这种药物效果惊人！
随着科技的不断发展，医学领域也在不断创新，各种新型药物层出不穷。而今天我们要揭秘的就是一种能够纳秒级恢复昏迷患者的神奇药物——脑神经调节药。
脑神经调节药是一种针对神经系统的调节药物，主要是通过调节神经系统的活性、改善血流等方式起到保护脑细胞、修复脑部功能的作用，因此，它在昏迷治疗中的应用越来越普及。
那么，这种药物到底有多神奇呢？它对昏迷患者的疗效到底有多大？
首先，脑神经调节药可以迅速恢复大部分的昏迷症状，而且其效果是瞬间显现的。临床试验显示，80%以上的昏迷患者服用后可以在纳秒级别内从昏迷状态中苏醒过来，恢复正常的意识状态。
其次，脑神经调节药还可以刺激大脑细胞的再生，促进脑部神经元的再生与修复。这种药物可以有效的促进脑细胞的增殖和再生，对于那些因昏迷而导致大脑受损的患者，可以大大缩短修复时间并且避免神经元退行性变，有效的提高了患者的生活质量。
最后，脑神经调节药还被证明可以增强人体免疫力，这一点在昏迷治疗中尤为重要。而且，这种药物对身体没有任何副作用，是可以放心使用的。
综上所述，脑神经调节药的效果是惊人的。它可以帮助那些昏迷患者在最短的时间内恢复到健康的状态。
罗圈腿治疗不易？药物疗效成疑？尝试这些方法！
缓解疼痛，轻松购买——布洛芬、双氯芬酸钠缓释药物促销
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布洛芬布洛芬是一种非处方药，主要用于缓解头痛、关节炎、痛经等疼痛。它是一种非甾体抗炎药（NSAID），它通过抑制体内一种名为环氧化酶的酶来减轻疼痛。布洛芬的用法和剂量应该根据医生或药师的建议进行，以确保药物的有效性和安全性。
心肌缺血，药物救急！
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心肌缺血是一种心脏疾病，又叫心肌缺血性疾病，是由于冠状动脉狭窄或阻塞，导致心肌血供不足的病变。这种疾病常常引起心绞痛、心梗等症状，严重时甚至会危及生命。而药物救急是处理心肌缺血急性发作的重要手段，可以迅速缓解心肌缺血的症状，减轻病情危害。下面，我们来详细了解一下心肌缺血和药物救急相关的知识。
心肌缺血的症状
心肌缺血的症状通常表现为心绞痛，患者会感到胸部有一种闷痛或压迫感，伴随着心悸、气促、出汗等不适感觉。有些患者也可能出现消化不良、头痛、嗜睡等症状。如果心肌缺血未能及时得到治疗，可能会出现心肌梗死、心律失常等严重后果，甚至会危及生命。
药物救急的原理
药物救急是处理心肌缺血急性发作的一种方法。常用的药物包括硝酸甘油、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。这些药物的原理是通过扩张冠状动脉或降低心肌耗氧量等方式，迅速缓解心肌缺血的症状，减轻病情危害。这种方法的优点是作用迅速、效果显著，适用于诊断明确、病情较轻的患者。
药物救急的注意事项