作者：龚胜兰 曹义 李晓欧 王刚
单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 龚胜兰, 曹义, 李晓欧, 等. 难治性慢性咳嗽的非药物治疗 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(4) : 430-436. DOI: 10.3760/cma.j。cn112147-20220707-00576.
经全国继续医学教育委员会批准，本刊开设继教专栏，每年从第1期至第10期共刊发12篇继教文章，文后附5道单选题，读者阅读后可扫描标签二维码答题，每篇可免费获得Ⅱ类继教学分0.5分，全年最多可获5分。
摘要
难治性慢性咳嗽患者往往需要接受繁多的检查和经验性治疗，且治疗后患者症状仍易反复，常出现社会、心理问题。近年来，难治性慢性咳嗽的诊治受到了学者的广泛关注。神经调节剂可用于治疗难治性慢性咳嗽，但受到药物不良反应和有效性的限制，新型靶向药物又尚处于研发阶段。因此，非药物治疗方法逐渐受到关注，其疗效也在一些研究中得到证实。本文总结了难治性慢性咳嗽非药物治疗的相关术语描述、作用机制、组成内容、实施方法、效果评价以及未来研究方向，以期为难治性慢性咳嗽的综合诊治提供新的临床思路。慢性咳嗽是呼吸科患者就诊的常见症状之一，患病率为10%~12%，其中8.4%~26.0%为难治性慢性咳嗽（chronic refractory cough，CRC）［1, 2, 3, 4, 5］。CRC患者常年受慢性咳嗽的困扰，往往辗转于多家医院，接受多项检查，依赖各种止咳或抗炎药物，承受巨大的经济负担，日常生活受到严重影响。在治疗上，CRC的药物治疗存在超说明书使用及不良反应多，可能产生耐药性和成瘾性，缺乏标准治疗方案以及易复发等缺点，临床应用受到限制［6］。近年来，越来越多的研究开始探索CRC的非药物治疗。本文就CRC的非药物治疗手段进行整理及探讨，希望能为CRC的临床治疗提供一定的参考。
一、难治性慢性咳嗽的定义
目前，国际上使用了多种术语来描述CRC，如“难治性慢性咳嗽”“不明原因的慢性咳嗽”和“特发性咳嗽”等，这些术语有时可以互相替换，有时又存在一定的差异，这常常增加了临床诊治的难度，所以现在迫切需要统一的标准来定义这类咳嗽。美国胸科医师协会2016年的指南指出对于患有慢性咳嗽的成年患者，建议将持续时间超过8周，并且根据最佳实践指南评估后进行试验性治疗仍无法明确的咳嗽定义为不明原因的慢性咳嗽［7］。可分为3种情况：（1）无病因诊断的慢性咳嗽；（2）有诊断但难治性慢性咳嗽；（3）病因不明且难治性慢性咳嗽。而我国2021年的《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》定义CRC具有以下特征：（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽［6］。这类定义往往更多关注咳嗽的病因，而也有研究认为疾病只是咳嗽的触发因素而不是直接原因，咳嗽反射有其自身的神经调节通路，可以从咳嗽神经生理的角度来阐述慢性咳嗽［8］。2014年欧洲呼吸学会工作组提出“咳嗽高敏综合征（cough hypersensitivity syndrome，CHS）”是一种由因低水平的热刺激、机械或化学暴露而引发顽固性咳嗽的综合征，认为慢性咳嗽是由各种内部或外部刺激导致气道感觉神经元高敏引起的，而CRC是CHS的一种表型［9］。总之，针对这类慢性咳嗽，目前国际上并没有统一的术语，CRC已经越来越的被更多的文献和指南所采用，而咳嗽高敏综合征概念的提出又给CRC的诊治提供了新的思路。二、CRC的治疗
CRC的治疗方式分为药物治疗和非药物治疗。神经调节剂，如加巴喷丁或普瑞巴林，可改善CRC患者咳嗽症状，但这类药物用于治疗CRC属于超说明书使用，可导致乏力、嗜睡、头晕等神经系统的不良反应［6, 7］。此外，部分神经调节剂尚未确定标准治疗疗程，疗效也不明确，且停药后容易复发，部分还会导致患者出现耐药情况［6，10, 11］，这使其在临床应用中受到限制。止咳药物（如**、可待因）也可用于治疗CRC，但这类药物具有成瘾性，仅在其他药物治疗无效时短暂使用［6，10］。近年来，对咳嗽机制的深入研究扩大了潜在治疗靶点的范围，目前最有应用前景的是刚在日本获得批准上市的P2X3受体拮抗剂［12］。其他新型靶向药物研发不足，仍需要大量的临床试验进行验证。近年来，有研究表明非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足［13, 14, 15］。非药物干预措施正逐渐成为CRC治疗中的重要环节。（一）CRC非药物治疗的作用机制CRC的发病机制与咳嗽反射高敏性和声带矛盾运动（paradoxical vocal fold movement，PVFM）有关［16］。已有学者在CRC患者中观察到中脑活动的增强与慢性疼痛患者发生的活动相似，此外，还发现与抑制咳嗽有关的脑区激活水平降低，这说明CRC与咳嗽感觉输入的中枢放大和抑制咳嗽能力降低相关［8］。CRC患者外周和（或）中枢敏感性增高，对咳嗽诱因（辣椒素和烟雾）和非咳嗽诱因（冷空气、说话或大笑等）敏感性增加而容易引发咳嗽。CRC患者非药物治疗后咳嗽改善的机制尚不十分明确，可能与咳嗽反射敏感性降低、对咳嗽的自主控制增加、对咳嗽受体的刺激减少以及PVFM改善有关［17］。Ryan等［18］研究发现非药物治疗干预后患者的咳嗽敏感性降低，咳嗽的次数减少。这可能是因为通过喉保健减少了对咽喉部感觉神经的刺激，从而减少咳嗽冲动。咳嗽抑制技术可主动减少咳嗽的次数，从而减少咳嗽相关的气道损伤，最终降低咳嗽阈值和咳嗽敏感性。大脑皮层亦可有意识地发起咳嗽或抑制咳嗽［19, 20］。研究表明，有意识地抑制咳嗽可减少对咳嗽受体的刺激，降低刺激的强度，改变咳嗽受体的敏感性并使咳嗽反射脱敏，从而提高咳嗽阈值［14］。CRC非药物治疗通过教育和心理辅导，加强患者对自己病情的了解，增强对干预目的、反复咳嗽的不良危害以及主动抑制咳嗽必要性的认知，减少对咳嗽的关注，主动抑制咳嗽冲动，从而减少咳嗽，提高咳嗽阈值。研究发现约40%的CRC患者存在PVFM［21, 22］。PVFM又称为诱导性喉梗阻，指在吸气时声带不自主和周期性地内收，导致气流限制，出现吸气相呼吸困难和喉咙紧张的症状［23］。言语治疗已成为PVFM主要治疗手段，其中喉部放松呼吸可以放松喉部、颈部和肩部肌肉，增加腹部运动并减少上胸部运动，可改善PVFM患者呼气期间声带内收肌活动［23］。Ryan等［24］的研究中PVFM患者接受言语治疗后胸外气道高反应性和声带反常运动都得到了改善，且咳嗽反射敏感性改善程度与胸外气道高反应性具有相关性。因此，非药物治疗后PVFM改善可能是其治疗有效的潜在机制之一。（二）CRC非药物治疗的术语及内容组成CRC非药物治疗相关专业术语的描述在国外研究中尚未统一，这与不同的国家及研究中非药物治疗由不同的医务人员实施有关。在一些研究中CRC的非药物治疗是由物理治疗师实施，一些研究中是由言语治疗师实施，部分内容还需要心理学家和呼吸科医生的参与［15，25］。不同领域医务人员的着重点不同，言语治疗师更注重声音相关评估和喉保健，而呼吸科医生更注重呼吸训练。非药物治疗术语的不统一也与其发展以及研究人员对其认知不断加强有关，目前国际上常用的术语及内容见表1。不同研究的方案采用了不同的术语，具体内容和实施也存在一定差异。这限制了实施者临床工作的开展，并增加了各方案实施结果的不确定性。虽然目前CRC非药物治疗的内容大致一致，但尚无法确定最佳的方案以及治疗疗程，还需要进一步研究。CRC非药物治疗标准化的术语、方案和疗程的制定，已成为众多学者关注的焦点。
参考文献（略）
问答题（单选题）
1.下列哪项可用于客观评价咳嗽频率（）
A.莱斯特咳嗽问卷
B.咳嗽视觉模拟量表
C.莱斯特咳嗽监测仪
D.辣椒素咳嗽反射敏感性试验
2.下列关于CRC的非药物治疗说法不正确的是（）
A.我们应该告知患者通过非药物治疗，我们可以完全去除咳嗽
B.喉部保健可以减少对咽喉部的刺激从而缓解咳嗽
C.患者应学会识别咳嗽的诱因并主动避免
D.应对患者提供心理辅导，帮助患者树立信心
3.难治性慢性咳嗽也常用其他术语描述除了（）
A.不明原因的慢性咳嗽
B.亚急性咳嗽
C.特发性咳嗽
D.咳嗽高敏综合征
4.非药物治疗后CRC患者咳嗽好转不与（）有关
A.咳嗽反射敏感性降低
B.对咳嗽的自主控制增加
C.对咳嗽受体的刺激增加
D.PVFM改善
5.下列关于CRC非药物治疗说法错误的是（）
A.干预应至少进行3~4次
B.在不同的研究中，方案的具体内容可能不同，无法制定统一的非药物治疗方案
C.非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足
D.非药物治疗后不再复发
继续医学教育难治性慢性咳嗽的非药物治疗的相关内容
快速治愈呼吸道感染，选择合适药物就对了！
[关键词头]呼吸道感染，药物，自然疗法
[关键词尾]快速治愈呼吸道感染，选择合适药物就对了！呼吸道感染是由病毒或细菌引起的一组疾病，包括普通感冒、流感、咳嗽、鼻塞、喉咙痛等。这些症状可以影响我们的日常生活，因此及早治疗呼吸道感染至关重要。
常见药物选择合适的药物可以减轻症状，缩短恢复期。以下是几种常见的呼吸道感染药物：
退烧镇痛药：对于发烧的患者，退烧镇痛药是必不可少的。例如对乙酰氨基酚，阿司匹林等。抗组胺药：这些药物可以减轻鼻塞症状，例如盐酸氯苯那敏、去氧麻黄碱等。抗病毒药：使用抗病毒药物可以缩短疾病持续时间，包括奥司他韦、阿昔洛韦等。抗生素：如果细菌感染而引起呼吸道疾病，则需要使用抗生素，例如青霉素、阿莫西林等。但是，需要注意的是，不是所有的呼吸道感染都需要药物治疗，例如治疗普通感冒时，许多症状可以通过休息、充足的水分摄入和良好的饮食习惯来缓解。
自然疗法除了药物，许多人还选择自然疗法治疗呼吸道感染。
绿色有力，抗菌无敌：叶绿素药物
绿色有力，抗菌无敌：叶绿素药物
叶绿素是植物体内的一种绿**素，具有很强的抗氧化作用。近年来，科学家通过改良叶绿素的结构，并将其应用于医药领域，开发出了一系列叶绿素药物。
这些叶绿素药物对于预防和治疗许多疾病都具有很好的效果，特别是在抗菌方面表现出了卓越的能力。
叶绿素药物的分类叶绿素药物可以分为两种：一种是从自然界中提取的叶绿素，另一种是经过人工改良的叶绿素。
从自然界中提取的叶绿素药物多用于预防和治疗炎症性疾病、心血管疾病和眼部疾病等。而经过人工改良的叶绿素药物则可用于治疗远红外线照射引起的光皮炎、结肠癌、肺癌等。
叶绿素药物的作用机制叶绿素药物具有很强的抗氧化、抗炎和抗菌作用。
快速祛除霉菌阴炎，药物缓解疼痛！
快速祛除霉菌阴炎，药物缓解疼痛！霉菌阴炎是一种常见的女性疾病，其症状包括**瘙痒、灼热感、白带增多等。如果不及时治疗，会导致病情加重，严重的甚至会影响到生活质量。
虽然有很多方法可以缓解霉菌阴炎的症状，但是药物治疗仍然是最有效的方法之一。下面介绍几种快速祛除霉菌阴炎的药物，帮助患者缓解疼痛，恢复健康。
1.克霉唑栓克霉唑栓是一种外用药物，可以有效地杀死霉菌和细菌，缓解**瘙痒和灼热感。使用方法很简单，将栓剂插入**深处即可。通常建议晚上使用，每天一次，连续使用7天。
2.盐酸曲安奈德乳膏盐酸曲安奈德乳膏是一种外用药膏，可以缓解**瘙痒和疼痛。使用方法很简单，将药膏涂抹在患处即可。但是要注意，使用过量会导致皮肤变薄，不宜长期使用。
安心抗疫，快速治愈！甲流药物推荐！
[关键词头]甲流药物，抗疫[关键词尾]
（内容中禁止出现电话或网址的，联系方式只能说咨询网站客服，禁止出现最大、最好、最优惠等类似单词。）
安心抗疫，快速治愈！甲流药物推荐！随着甲流肆虐，安全有效的甲流药物成为越来越多人关注的焦点。在实际应用中，如果能够及时选择合适的药物进行治疗，可以有效缩短病程，减少并发症的发生。下面推荐几种甲流药物，供大家参考。
甲流治疗药物推荐目前常用的甲流治疗药物主要有奥司他韦、达菲、金刚烷胺等。这些药物可以在病毒进入人体后起到一定的抑制和杀灭作用，从而达到治疗甲流的效果。但需要注意的是，这些药物也都存在一定的副作用，所以使用时需要遵循医嘱，切勿过量使用或滥用。
值得一提的是，甲型H1N1流感病毒对奥司他韦的敏感性较高，其疗效也比其他药物更好。因此，在治疗甲流时，奥司他韦是一种非常优秀的选择。特别是在病情较为严重的情况下，奥司他韦的治疗效果更加明显。
经典药物，维生素B6片、谷维素片等，促进健康生活！
维生素B6片：促进健康生活的必需品
维生素B6是一种水溶性维生素，对于人体来说是必需品，因为人体无法自主合成该维生素。维生素B6在身体内参与许多代谢活动，包括蛋白质、糖类和脂肪代谢，对人体健康具有极大的益处。
维生素B6的作用维生素B6能够帮助身体制造五羰基色胺（5-HTP），从而提高脑内血清素水平，因此可以缓解抑郁症状。此外，维生素B6还能够改善女性经前期综合症（PMS）症状，如焦虑、疲劳和情绪波动。
维生素B6还可以促进红细胞生成，从而对于身体的免疫系统具有重要作用。此外，维生素B6还能够帮助降低胆固醇水平，从而降低心血管疾病的发病率。
肝癌药 肝癌靶向药物有哪些？
肝癌靶向药物有哪些？
有索拉菲尼；二线治疗可以用瑞戈非尼这类就是说肝癌的靶向药物，它可以有效的延长生存期，提高生活质量，也是目前的肝癌的主要治疗方法，而且已经进入医保了。通过这些治疗，只能够延长生存期，但是不能够彻底治愈。
安全孕期药物指南，让您安心孕育宝宝。
[关键词头] 安全孕期药物[关键词尾]
怀孕是每个女性人生中的大事，孕妇在怀孕期间应该注意自己的身体和营养，避免不良习惯和不健康的饮食。此外，在怀孕期间，孕妇还需要特别注意用药问题。有关安全孕期药物的问题，下面为大家提供一份指南，希望对准妈妈们有所帮助。
第一部分：什么是安全孕期药物？
安全孕期药物是指孕妇可以在怀孕期间安全使用的药物。在孕妇怀孕期间，大约有70％的妇女需要使用药物，例如维生素、疫苗和治疗感冒和流感的药物。这些药物对于母亲和胎儿的健康都非常重要。但是，孕妇必须非常小心地选择使用药物，以确保它们是安全的。
第二部分：什么药是安全的孕期药物？
安全孕期药物包括许多常用的药物，例如孕妇需要使用的叶酸、铁、钙和维生素D等维生素和矿物质补充剂。还有一些常见的感冒药，例如对孕妇没有影响的氯雷他定和苯海拉明。但是，孕妇需要注意以下几点。
首先，孕妇需要避免使用非处方药物，因为这些药物可能不是安全的。如果你必须使用它们，最好先与医生咨询。
肝癌治疗药物 治疗肝癌的药有哪些？
治疗肝癌的药有哪些？
治疗肝癌的药物有多种类型，主要患者需要根据自身病情，经过医生的考量才能决定适合的药品；一般这些药物可能是抗病毒药物、中药抗肿瘤药物、靶向药物等。肝癌的治疗需要综合治疗方案，就是通过化疗以及使用药物来缓解患者的痛病痛和控制肿瘤的发展，经过对症处理来延长患者的寿命。
糖尿病护理小知识：健康饮食及药物选择
糖尿病护理小知识：健康饮食及药物选择
糖尿病是一种慢性代谢性疾病，它会对人体健康造成很大的影响。糖尿病患者需要做好饮食及药物选择，以控制血糖水平，保持身体健康。
健康饮食对于糖尿病患者来说，饮食控制是非常重要的。以下是一些饮食建议：
多吃蔬菜、水果和全谷类食物，少吃肉类和加工食品； 限制摄入糖分和饮料，选择无糖饮品； 控制餐后血糖，建议分餐进食，每日至少三餐，每餐食量适中； 多喝水，保持水分摄入充足。糖尿病患者的饮食应该根据个体情况和医生建议进行个性化调整。
药物选择除了饮食控制外，糖尿病患者还需要根据病情选择合适的药物。以下是一些常用的药物：
糖尿病不仅仅是病，更可能是不当饮食或药物的误伤！
糖尿病不仅仅是病，更可能是不当饮食或药物的误伤！ 糖尿病是一种由胰岛素分泌不足或细胞对胰岛素反应不足引起的慢性疾病，可能导致许多严重并发症。尽管糖尿病在现代医学中已被广泛研究和关注，但很多人仍然被错误的饮食和药物误导。本文将探讨糖尿病的根本原因和正确治疗。