作者：龚胜兰 曹义 李晓欧 王刚
单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 龚胜兰, 曹义, 李晓欧, 等. 难治性慢性咳嗽的非药物治疗 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(4) : 430-436. DOI: 10.3760/cma.j。cn112147-20220707-00576.
经全国继续医学教育委员会批准，本刊开设继教专栏，每年从第1期至第10期共刊发12篇继教文章，文后附5道单选题，读者阅读后可扫描标签二维码答题，每篇可免费获得Ⅱ类继教学分0.5分，全年最多可获5分。
摘要
难治性慢性咳嗽患者往往需要接受繁多的检查和经验性治疗，且治疗后患者症状仍易反复，常出现社会、心理问题。近年来，难治性慢性咳嗽的诊治受到了学者的广泛关注。神经调节剂可用于治疗难治性慢性咳嗽，但受到药物不良反应和有效性的限制，新型靶向药物又尚处于研发阶段。因此，非药物治疗方法逐渐受到关注，其疗效也在一些研究中得到证实。本文总结了难治性慢性咳嗽非药物治疗的相关术语描述、作用机制、组成内容、实施方法、效果评价以及未来研究方向，以期为难治性慢性咳嗽的综合诊治提供新的临床思路。慢性咳嗽是呼吸科患者就诊的常见症状之一，患病率为10%~12%，其中8.4%~26.0%为难治性慢性咳嗽（chronic refractory cough，CRC）［1, 2, 3, 4, 5］。CRC患者常年受慢性咳嗽的困扰，往往辗转于多家医院，接受多项检查，依赖各种止咳或抗炎药物，承受巨大的经济负担，日常生活受到严重影响。在治疗上，CRC的药物治疗存在超说明书使用及不良反应多，可能产生耐药性和成瘾性，缺乏标准治疗方案以及易复发等缺点，临床应用受到限制［6］。近年来，越来越多的研究开始探索CRC的非药物治疗。本文就CRC的非药物治疗手段进行整理及探讨，希望能为CRC的临床治疗提供一定的参考。
一、难治性慢性咳嗽的定义
目前，国际上使用了多种术语来描述CRC，如“难治性慢性咳嗽”“不明原因的慢性咳嗽”和“特发性咳嗽”等，这些术语有时可以互相替换，有时又存在一定的差异，这常常增加了临床诊治的难度，所以现在迫切需要统一的标准来定义这类咳嗽。美国胸科医师协会2016年的指南指出对于患有慢性咳嗽的成年患者，建议将持续时间超过8周，并且根据最佳实践指南评估后进行试验性治疗仍无法明确的咳嗽定义为不明原因的慢性咳嗽［7］。可分为3种情况：（1）无病因诊断的慢性咳嗽；（2）有诊断但难治性慢性咳嗽；（3）病因不明且难治性慢性咳嗽。而我国2021年的《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》定义CRC具有以下特征：（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽［6］。这类定义往往更多关注咳嗽的病因，而也有研究认为疾病只是咳嗽的触发因素而不是直接原因，咳嗽反射有其自身的神经调节通路，可以从咳嗽神经生理的角度来阐述慢性咳嗽［8］。2014年欧洲呼吸学会工作组提出“咳嗽高敏综合征（cough hypersensitivity syndrome，CHS）”是一种由因低水平的热刺激、机械或化学暴露而引发顽固性咳嗽的综合征，认为慢性咳嗽是由各种内部或外部刺激导致气道感觉神经元高敏引起的，而CRC是CHS的一种表型［9］。总之，针对这类慢性咳嗽，目前国际上并没有统一的术语，CRC已经越来越的被更多的文献和指南所采用，而咳嗽高敏综合征概念的提出又给CRC的诊治提供了新的思路。二、CRC的治疗
CRC的治疗方式分为药物治疗和非药物治疗。神经调节剂，如加巴喷丁或普瑞巴林，可改善CRC患者咳嗽症状，但这类药物用于治疗CRC属于超说明书使用，可导致乏力、嗜睡、头晕等神经系统的不良反应［6, 7］。此外，部分神经调节剂尚未确定标准治疗疗程，疗效也不明确，且停药后容易复发，部分还会导致患者出现耐药情况［6，10, 11］，这使其在临床应用中受到限制。止咳药物（如**、可待因）也可用于治疗CRC，但这类药物具有成瘾性，仅在其他药物治疗无效时短暂使用［6，10］。近年来，对咳嗽机制的深入研究扩大了潜在治疗靶点的范围，目前最有应用前景的是刚在日本获得批准上市的P2X3受体拮抗剂［12］。其他新型靶向药物研发不足，仍需要大量的临床试验进行验证。近年来，有研究表明非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足［13, 14, 15］。非药物干预措施正逐渐成为CRC治疗中的重要环节。（一）CRC非药物治疗的作用机制CRC的发病机制与咳嗽反射高敏性和声带矛盾运动（paradoxical vocal fold movement，PVFM）有关［16］。已有学者在CRC患者中观察到中脑活动的增强与慢性疼痛患者发生的活动相似，此外，还发现与抑制咳嗽有关的脑区激活水平降低，这说明CRC与咳嗽感觉输入的中枢放大和抑制咳嗽能力降低相关［8］。CRC患者外周和（或）中枢敏感性增高，对咳嗽诱因（辣椒素和烟雾）和非咳嗽诱因（冷空气、说话或大笑等）敏感性增加而容易引发咳嗽。CRC患者非药物治疗后咳嗽改善的机制尚不十分明确，可能与咳嗽反射敏感性降低、对咳嗽的自主控制增加、对咳嗽受体的刺激减少以及PVFM改善有关［17］。Ryan等［18］研究发现非药物治疗干预后患者的咳嗽敏感性降低，咳嗽的次数减少。这可能是因为通过喉保健减少了对咽喉部感觉神经的刺激，从而减少咳嗽冲动。咳嗽抑制技术可主动减少咳嗽的次数，从而减少咳嗽相关的气道损伤，最终降低咳嗽阈值和咳嗽敏感性。大脑皮层亦可有意识地发起咳嗽或抑制咳嗽［19, 20］。研究表明，有意识地抑制咳嗽可减少对咳嗽受体的刺激，降低刺激的强度，改变咳嗽受体的敏感性并使咳嗽反射脱敏，从而提高咳嗽阈值［14］。CRC非药物治疗通过教育和心理辅导，加强患者对自己病情的了解，增强对干预目的、反复咳嗽的不良危害以及主动抑制咳嗽必要性的认知，减少对咳嗽的关注，主动抑制咳嗽冲动，从而减少咳嗽，提高咳嗽阈值。研究发现约40%的CRC患者存在PVFM［21, 22］。PVFM又称为诱导性喉梗阻，指在吸气时声带不自主和周期性地内收，导致气流限制，出现吸气相呼吸困难和喉咙紧张的症状［23］。言语治疗已成为PVFM主要治疗手段，其中喉部放松呼吸可以放松喉部、颈部和肩部肌肉，增加腹部运动并减少上胸部运动，可改善PVFM患者呼气期间声带内收肌活动［23］。Ryan等［24］的研究中PVFM患者接受言语治疗后胸外气道高反应性和声带反常运动都得到了改善，且咳嗽反射敏感性改善程度与胸外气道高反应性具有相关性。因此，非药物治疗后PVFM改善可能是其治疗有效的潜在机制之一。（二）CRC非药物治疗的术语及内容组成CRC非药物治疗相关专业术语的描述在国外研究中尚未统一，这与不同的国家及研究中非药物治疗由不同的医务人员实施有关。在一些研究中CRC的非药物治疗是由物理治疗师实施，一些研究中是由言语治疗师实施，部分内容还需要心理学家和呼吸科医生的参与［15，25］。不同领域医务人员的着重点不同，言语治疗师更注重声音相关评估和喉保健，而呼吸科医生更注重呼吸训练。非药物治疗术语的不统一也与其发展以及研究人员对其认知不断加强有关，目前国际上常用的术语及内容见表1。不同研究的方案采用了不同的术语，具体内容和实施也存在一定差异。这限制了实施者临床工作的开展，并增加了各方案实施结果的不确定性。虽然目前CRC非药物治疗的内容大致一致，但尚无法确定最佳的方案以及治疗疗程，还需要进一步研究。CRC非药物治疗标准化的术语、方案和疗程的制定，已成为众多学者关注的焦点。
参考文献（略）
问答题（单选题）
1.下列哪项可用于客观评价咳嗽频率（）
A.莱斯特咳嗽问卷
B.咳嗽视觉模拟量表
C.莱斯特咳嗽监测仪
D.辣椒素咳嗽反射敏感性试验
2.下列关于CRC的非药物治疗说法不正确的是（）
A.我们应该告知患者通过非药物治疗，我们可以完全去除咳嗽
B.喉部保健可以减少对咽喉部的刺激从而缓解咳嗽
C.患者应学会识别咳嗽的诱因并主动避免
D.应对患者提供心理辅导，帮助患者树立信心
3.难治性慢性咳嗽也常用其他术语描述除了（）
A.不明原因的慢性咳嗽
B.亚急性咳嗽
C.特发性咳嗽
D.咳嗽高敏综合征
4.非药物治疗后CRC患者咳嗽好转不与（）有关
A.咳嗽反射敏感性降低
B.对咳嗽的自主控制增加
C.对咳嗽受体的刺激增加
D.PVFM改善
5.下列关于CRC非药物治疗说法错误的是（）
A.干预应至少进行3~4次
B.在不同的研究中，方案的具体内容可能不同，无法制定统一的非药物治疗方案
C.非药物治疗能缓解患者咳嗽症状、改善生活质量及心理状态，弥补药物治疗的不足
D.非药物治疗后不再复发
继续医学教育难治性慢性咳嗽的非药物治疗的相关内容
叶酸片吃到几个月呢？吃到6个月可以停了吗？ 叶酸要吃到几个月，吃到三个月还要继续吃吗？
叶酸片吃到几个月呢？吃到6个月可以停了吗？
叶酸片是可以吃到怀孕三个月左右的时间也是可以一直吃到生产的时候，在怀孕6个月的时候，也是可以停止服用叶酸的，适当的服用叶酸除了可以起到预防胎儿畸形的情况，也是可以帮助乳汁分泌的，但是由于每个孕妇的身体状况是不同的，所以服用的时间长短上也是会出现一定的差异。
叶酸要吃到几个月，吃到三个月还要继续吃吗？叶酸吃到怀孕第三个月的月底就可以了，第四个月就不需要再继续吃了，一般建议在备孕期间就要开始服用，直到怀孕三个月以后停止，能够预防胎儿出现神经管畸形的情况。胎儿发育成型了就不需要再服用了，叶酸补充多了对身体也是没有好处的。
妊娠糖尿病怎么办？ 孕期得了妊娠糖尿病怎么办？孕期得了妊娠糖尿病还能继续妊娠吗？
妊娠糖尿病怎么办？
怀孕期间的女性，如果是出现血糖升高，一般是需要通过使用药物来进行控制的，因为如果是持续性的存在，血糖升高，非常容易引起胎儿发育过快形成巨大而所以在怀孕期间的女性如果进行血糖检测的时候，发现妊娠期糖尿病，依然需要通过使用胰岛素来进行血糖的控制。
孕期得了妊娠糖尿病怎么办？孕期得了妊娠糖尿病还能继续妊娠吗？孕期得了妊娠糖尿病建议进行药物治疗。孕期得了妊娠糖尿病还能继续妊娠。妊娠期糖尿病指妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现糖尿病。病情较重或血糖控制不良者，不仅易导致流产和早产。建议药物治疗。
孕期糖尿病怎么办？孕期糖尿病会对孕妇及胎儿有很大影响，患病之后有可能会导致流产，早产甚至胎儿畸形。治疗需要及时去医院就诊，在医生指导下积极治疗。患者生活中一定要严格控制饮食，多吃绿色蔬菜，在避开糖分高的食物下尽量多摄入营养。还要定期去孕检，以及复查糖尿病。
n95口罩可以重复使用吗？ n95口罩用了一天还能继续用吗？
n95口罩可以重复使用吗？
N95口罩属于一次性口罩，一般情况下，N95口罩一次性使用时间不超过8小时，不提倡重复使用。长期重复使用，其防护功能降低，戴口罩起不到防护作用没有任何意义。
如果当地资源紧张，万不得已的情况下，没有破损或重污染，严格消毒以后，可以重复使用一次，但不可反复使用。
n95口罩用了一天还能继续用吗？不能。因为n95口罩是一次性口罩，非特殊情况，当天使用当天就得丢弃掉，而且一天中佩戴的时间最好不要超过4个小时。不能为了节约而重复使用n95口罩，更不能清洗消毒来重复利用。如果资源有限，可以选择一次性医用口罩或一次性外科口罩，其所起的防护作用也是不错的。
痛苦不必继续！产后肛裂彻底解决！
[关键词头]产后肛裂，痛苦，解决方法[关键词尾]
痛苦不必继续！产后肛裂彻底解决！产后肛裂是产妇常见的问题之一，也是产后最让人痛苦的问题之一。肛裂是指**括约肌周围发生的裂伤，破裂口多为线性，长度随裂伤程度而不同。产后肛裂主要是由于分娩过程中**区受到损伤所致。孕期良好的保健和产后正确的护理，是预防和治疗产后肛裂的关键措施。
产后肛裂的原因在分娩过程中，产妇会出现压力过大，引起**和**括约肌损伤，导致肛裂的发生。可能的原因有：
- 分娩时挤压力过大，致**及括约肌损伤。
- 分娩时胎儿头大或肩部臀位受到阻碍，致产妇用力过度，导致**及括约肌受到较大损伤。
- 分娩时采用侧切，不当操作导致**及括约肌裂伤。
如何预防产后肛裂产妇在孕期良好的保健和产后正确的护理，是预防和治疗产后肛裂的关键措施。以下是预防产后肛裂的方法：
哺乳期感冒了还能喂奶吗？ 哺乳期妈妈感冒了还可以继续喂母乳吗？
哺乳期感冒了还能喂奶吗？
哺乳期出现感冒了，如果比较轻微，大多是可以正常的喂奶，这个阶段尽量在医生的指导下选择哺乳期能够应用的感冒药物治疗，同时需要多喝水，注意休息，喂奶时可以戴口罩，防止将疾病传染给宝宝。但如果感冒症状比较严重，一般就需要做好隔离，防止传染，大多就需要断奶。
哺乳期妈妈感冒了还可以继续喂母乳吗？哺乳期感冒了也是可以继续哺乳的，在哺乳时妈妈可以带一个口罩，尽量减少传染给孩子，哺乳期感冒要多喝点白开水，尽量不要服用任何药物，严重时可以贴一个感冒贴或者是做做**推拿，相对来说外用药物对孩子的影响性比较小。如果严重时服用药物过多时，可以先暂时停止给孩子哺乳。
喝茶过夜还能继续饮用吗？ 隔夜茶水能不能喝？为什么？
喝茶过夜还能继续饮用吗？
茶水隔夜不能喝。茶叶中含有茶多酚，茶多酚在空气和水中容易氧化成褐色胶质物质，即茶锈。茶锈含有多种物质，如镐、铅、砷、汞等。过夜的茶水暴露在空气中的时间越长，茶多酚氧化成茶锈的程度就越高。茶锈进入人体，与食物中的蛋白质、脂肪和维生素结合沉淀，会阻碍营养物质的吸收和消化。
隔夜茶水能不能喝？为什么？这里是茶小学，小时候，天真的课代表曾被家人嘱咐过，隔夜茶有毒不能喝。
出于绝对信任，此后好多年，课代表就真的没喝过一次隔夜茶，直到入了茶坑学了点茶知识，才知道真相。
隔夜茶，顾名思义，即放置一晚时间超过12小时的茶。认为有毒不能喝的，依据是会滋生细菌、变质发霉以及产生亚硝酸盐能致癌（好可怕~）。
这个解释充分利用了登台阶心理效应，饮品放置久了会滋生细菌（大家点头），会变质发霉（大家又点头），会产生亚硝酸盐（大家再点头），亚硝酸盐能致癌（大家更是小鸡吃米点头再点头）。
隔夜茶叶 茶叶隔夜可以继续喝吗？
茶叶隔夜可以继续喝吗？不可以
茶水隔夜不能喝。茶叶中含有茶多酚，茶多酚在空气和水中容易氧化成褐色胶质物质，即茶锈。茶锈含有多种物质，如镐、铅、砷、汞等。过夜的茶水暴露在空气中的时间越长，茶多酚氧化成茶锈的程度就越高。茶锈进入人体，与食物中的蛋白质、脂肪和维生素结合沉淀，会阻碍营养物质的吸收和消化。
能喝，但不支持喝
隔夜茶虽然没发生微生物污染，从安全角度讲隔夜茶是可以喝的，但是从营养的品茶角度来讲，还是不提倡喝隔夜茶。因为茶中的茶多酚发生氧化反应，会使茶汤颜色变深，影响感官，同时多酚类物质和维C等营养物质也会减少
隔夜的茶一般是不能喝的，隔夜的茶放置一夜后，其中糖类、氨基酸等物质变成细菌，茶水中一旦存在这些微生物，就会变质，对身体是有害的，另外隔夜的茶会产生铅、铁等物质一旦进入人体，会与体里食物与蛋白质，维生素等发生反应沉淀，会阻碍人体对营养物质的吸收与消化。
隔夜茶的处理方法？步骤/方式1
隔夜茶不会因为长时间不喝，维生素而消失，它还有除腥气和除油腻的功效，用隔天的茶，去洗有腥味的东西或者油腻的手，都能很快的洗干净。
快速缓解胃痉挛，让您继续享受美食！
胃痉挛，缓解
快速缓解胃痉挛，让您继续享受美食！
胃痉挛是一种胃部肌肉不自主收缩的情况，常常伴随着剧痛。它可能是由于在进食或饮水后过度伸张胃部引起的，也可能是由于过度疲劳、压力、焦虑、紧张或其他慢性疾病引起的。不论是哪种情况，缓解胃痉挛非常关键，可以让你继续享受美食。以下是一些缓解胃痉挛的方法：
放松身体当你感到胃痉挛时，尽量放松身体。使用深呼吸、冥想或其他放松技术来帮助你减轻疼痛。
改变饮食习惯改变你的饮食习惯可能有助于减轻胃痉挛。少吃或避免食用辛辣、油腻的食物、酒精和***等刺激性食物，同时增加蔬菜、水果和全麦食品的摄入量。
乳腺炎母亲也能继续喂奶！
(乳腺炎，母乳喂养)
乳腺炎对于母乳喂养的母亲来说是一个常见的问题。乳腺炎是由乳腺感染引起的，其症状包括**疼痛、红肿和发热等。这些症状可能会导致母亲停止母乳喂养，但实际上，即使患有乳腺炎，母亲仍然可以继续母乳喂养宝宝。
(keyword：母乳，乳腺炎治疗)
母乳喂养患有乳腺炎的母亲需要在治疗乳腺炎的同时解决母乳喂养的问题。治疗乳腺炎的主要方法是使用抗生素和应用热敷。在治疗期间，母亲仍应继续母乳喂养，因为这有助于促进乳腺排空，并可以帮助宝宝获取营养和免疫保护。
(keyword：母乳喂养位置，乳腺炎预防)
为了预防乳腺炎，母亲需要注意母乳喂养时的姿势。正确的母乳喂养姿势可以帮助宝宝吸吮到足够的乳汁，从而促进乳腺排空。同时，合适的母乳喂养姿势还可以避免**堵塞。母亲应该选择一个舒适的位置，并确保宝宝的头部和身体处于正确的姿势。
(keyword：母乳喂养衣物，乳腺炎预防)
喝得安心，继续畅享蒙牛纯牛奶！
蒙牛纯牛奶怎样才能喝得安心？喝得安心，继续畅享蒙牛纯牛奶！蒙牛作为中国乳制品行业的领导品牌之一，一直以来致力于为消费者提供高品质的产品。蒙牛纯牛奶作为蒙牛的明星产品之一，一直赢得了广大消费者的喜爱。今天我们来探索一下如何喝得安心，继续畅享蒙牛纯牛奶。
选购方面首先，选购蒙牛纯牛奶要选择正规的渠道。可以通过大型超市、便利店等渠道购买，也可以在蒙牛官方网站上进行购买。此外，在购买时要留意保质期，选择保质期较长的产品。同时，也要留意包装是否完好，是否有变形、渗漏等情况。
饮用方面在饮用蒙牛纯牛奶时，要注意以下几点：
饮用前要先摇匀，均匀混合牛奶中的脂肪、蛋白质等成分。尽量不要在空腹时饮用，以免引起不适。不要一次性饮用过多。建议每次饮用250-300ml左右。饮用后可以用清水漱口，保持口腔清洁。